Самостоятельное консервативное и комбинированное лечение рака языка

Опухоли головы и шеи (ОГШ) представляют значительную группу злокачественных новообразований (18—20% всех онкологических заболеваний), характеризующуюся прогрессирующим ростом заболеваемости. В 2007  г., по данным А. Jemal и соавт. [1], в мире было зарегистрировано более 600 000 новых случаев заболевания раком головы и шеи, тогда как в 2005 г. — менее 500 000 [1]. На 2013 г., по данным GLOBOCAN, мировые показатели заболеваемости и смертности составляют уже 1 116 000 и 763 000 соответственно. По данным отечественной и мировой статистики, на долю рака органов полости рта и ротоглотки приходится до 2—10% всех злокачественных опухолей человека и до 15—20% среди ОГШ. Тенденции по заболеваемости раком полости рта и глотки в России не менее угрожающие. Так, с 2001 до 2011 г. показатели возросли с 26 до 32,9 на 100 000 населения [2]. Причем 60—70% опухолей выявляют на III—IV стадии [3].

Основными методами лечения больных плоскоклеточным орофарингеальным раком являются хирургические вмешательства, лучевая, химиотерапия и таргетная терапия [4—6]. Учитывая сложную анатомию и физиологию этой области, отвечающей за питание, речь и дыхание, требуется, с одной стороны, щадящий подход к лечению с сохранением органов, с другой — агрессивная тактика с целью полной элиминации опухолевых клеток [5, 7, 8]. Лучевая терапия является одним из методов выбора, так как позволяет сохранить орган в рамках самостоятельной консервативной терапии, а также обеспечивает радикальность операции в рамках комбинированного лечения [9, 10].

В последние десятилетия большое внимание уделяется выбору оптимальных показаний к методам и алгоритма лечения рака полости рта и глотки [11—14]. На сегодняшний день проблема группового прогноза эффективности химиолучевого лечения для ряда солидных опухолей, в том числе ОГШ, во многом решена [15]. В то же время наблюдаются выраженные различия в ответе на лечение опухолей в зависимости от их локализации, в том числе в пределах одного органа. Так, по данным П.Ю. Полякова [16], опухоли языка III стадии при локализации в корне либо подвижной части показывают непосредственную чувствительность к химиолучевому лечению — 93,6±3,6 и 64,6±6,9% соответственно [16]. Таким образом, при лечении местно-распространенного рака существует проблема выбора самостоятельного, комбинированного или комплексного плана лечения.

В исследование были включены 130 больных со злокачественными новообразованиями корня и подвижной части языка (все пациенты лечились в стационаре отделения лучевой терапии МНИОИ им. И.М. Герцена с 2003 по 2012 г.).

Среди пациентов было 74 (57%) мужчины и 56 (43%) женщин в возрасте от 25 до 71 года (средний показатель 52±11,5 года) и от 20 до 90 лет (средний показатель 55±16 года) соответственно. Большинство больных были в возрастной категории от 50 до 59 лет (43, 33%). В исследуемой популяции 48 (37%) человек злоупотребляли алкоголем, 65 (50%) были курильщиками. Неблагоприятное сочетание этих вредных привычек зафиксировано у 41 (32%) пациента.

Индекс массы тела у мужчин составил 23,5±4, у женщин — 23,1±5. Стартовый уровень гемоглобина до начала лечения колебался у мужчин от 98 до 182 г/л (средний показатель 144±16 г/л), у женщин — от 90 до 162 г/л (средний показатель 136±13 г/л). Средний уровень гемоглобина за время облучения составил 90—167 г/л (134±19 г/л) у мужчин и 90—148 г/л (128±16 г/л) у женщин. У 95 (73%) больных была выражена хроническая сопутствующая патология (от 1 до 5 сопутствующих заболеваний, медиана 2±2), в том числе сахарный диабет у 15 (11,5%) и гепатит у 10 (8%).

У 91 (70%) пациента диагностирован рак подвижной части языка, у 39 (30%) — корня языка (табл. 1). В 92% случаев рак корня языка был представлен местно-распространенным процессом (IV стадия — 69%). При поражении подвижной части языка местное распространение зарегистрировано у 66% (IV стадия — 20%) больных.

В исследовании преобладали больные с опухолями III и IV стадий (39 и 35% соответственно), суммарная доля которых составила 96 (74%) случаев (табл. 2). Новообразования преимущественно характеризовались значительным местным распространением (Т3—4, n=83, 64%). Распространение опухоли более 4 см в наибольшем измерении (Т3) имело место у 57 (44%) пациентов, а вовлечение окружающих структур и более глубокое поражение тканей (Т4) — у 26 (20%). Латеральное расположение первичного процесса встречалось значительно чаще — в 127 (98%) случаях, в том числе с переходом за среднюю линию в 44 (34%). Экзофитный рост опухолей составил 13%, эндофитный — 33% и смешанный — 54%. Изъязвление новообразований имело место у 65 (50%) больных. Метастатическое поражение лимфатических узлов установлено у 87 (70%) больных. При этом единичный регионарный метастаз до 3 см (N1) был обнаружен у 32 (25%) больных, единичный метастаз от 3 до 6 см либо множественные измененные лимфатические узлы до 6 см (N2) — у 25 (19%), метастатическое поражение более 6 см (N3) — у 5 (4%) больных (см. табл. 2).

До начала лечения была произведена стратификация пациентов на больных резектабельным и нерезектабельным раком. В нашем исследовании доля нерезектабельных опухолей составила 26% (n=34), причем в большей степени это касалось рака корня языка (38% против 23%).

На первом этапе все 130 пациентов получили лучевое лечение до предоперационных доз. У 26 больных с локализованными опухолями и резектабельным процессом лучевую терапию проводили без модификации. Остальные пациенты (n=104, 80%) получили лучевое лечение с одновременной лекарственной модификацией 5-фторурацилом и цисплатином либо цетуксимабом и цисплатином. Облучение осуществлялось методом нетрадиционного фракционирования с подведением в первые 3 дня РОД 4 Гр однократно и последующими сеансами по 2 Гр ежедневно 5 дней в неделю до СОД 40—50 Гр. При продолжении консервативного лечения по радикальной программе мы подводили на первичный очаг СОД 60—70 Гр.

На втором этапе лучевая терапия до радикальных доз проведена у 44 (34%) пациентов, с последующей лимфаденэктомией на шее у 19 (43%) из них. Доля полных курсов консервативного лечения первичного очага была значительно выше у больных раком корня языка (62% против 22%). При проведении самостоятельной консервативной терапии хирургическое лечение оставалось в резерве, и в случае продолженного роста или рецидива опухоли носило характер «спасительной хирургии» (salvage surgery).

В 86 (66%) случаях на втором этапе была выполнена операция на первичном очаге в рамках комбинированного лечения. При поражении корня языка чаще (67%) требовалось удаление органа со значительным нарушением качества жизни. На подвижной части языка в большинстве (76%) случаев были выполнены органосохраняющие операции. При высоком риске местного рецидива также применялась радиочастотная абляция (РЧА) ложа удаленной опухоли (n=21, 24%). Одновременно с операцией на первичном очаге у 84 (98%) из 86 пациентов группы комбинированного лечения была выполнена лимфаденэктомия на шее. В итоге у большинства больных (n=103, 80%) были удалены лимфатические узлы шеи с одной (n=77, 75%) или с обеих сторон (n=26, 25%).

В результате проведенного лучевого/химиолучевого лечения в предоперационных дозах у подавляющего большинства (n=120, 92%) пациентов была достигнута выраженная резорбция первичной опухоли, причем в большей степени это касалось рака корня языка (100% против 89%) (табл. 3). Полная резорбция была получена у 14 (11%) больных, частичная — у 106 (81%). Стабилизация процесса достигнута в 7 (6%) случаях. Прогрессирование процесса отмечено только у больных раком подвижной части языка (n=3, 2%). Следует отметить, что под полной регрессией мы понимали 100% резорбцию первичного очага. К частичной регрессии относилось уменьшение опухоли не менее 30%. Стабилизация заболевания определялась как уменьшение опухоли менее 30%. Обращаем внимание, что мы ужесточили показатели и не рассматривали как стабилизацию любое увеличение объема опухоли, а отмечали в таком случае прогрессирование опухолевого процесса. Для оптимизации анализа и статистической обработки данных взят шаг резорбции в 10%.

В группе самостоятельного лучевого лечения до радикальных доз (n=44) оценка непосредственного эффекта проводилась по степени резорбции опухоли. У всех больных отмечена полная резорбция первичной опухоли.

Непосредственные результаты второго этапа комбинированного лечения оценивались на основании гистологического исследования послеоперационного материала, что позволило изучить вклад предоперационной лучевой терапии с учетом подведенных доз ионизирующего излучения, сроков их подведения, а также времени реализации их эффекта до удаления опухоли. Эффект консервативного предоперационного воздействия оценивали по методу Г.А. Лавниковой с градацией по четырем степеням патоморфоза. Отдельно проанализирован лечебный патоморфоз в первичной опухоли и лимфатических узлах. В целом выраженный (III—IV степень) патоморфоз зарегистрирован в 51 и 50% случаях соответственно (табл. 4).

Сводные показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком языка через 1 год, 3 и 5 лет составили 83 и 67%, 73 и 60%, 70 и 58% соответственно. В группах самостоятельного консервативного и комбинированного лечения выживаемость практически не различалась (см. рисунок).

При оценке локорегионарного контроля местный рецидив был выявлен у 48 (37%) больных, причем у 19 (15%)  — как в области первичного очага, так и регионарных лимфатических узлах (табл. 5).

В нашем исследовании хирургическое пособие по поводу локального рецидива получили 23 (48%) из 48 больных, причем у 13 (57%) выполнены радикальные операции. В случае упорного рецидивирования пациентам последовательно выполняли от 2 до 5 спасительных операций.

В рамках анализа отдаленных результатов лечения показана характерная для ОГШ склонность к местному возврату болезни с низкой частотой отдаленного метастазирования. Отдаленные метастазы были выявлены у 8 (6%) пациентов: поражение легких (n=5, 64%), сочетанное поражение легочной ткани и костных структур (n=1, 12%), одновременное поражение легких и правого надпочечника (n=1, 12%), симультанное вовлечение костей, легких и внутрикожное метастазирование (n=1, 12%). Срок жизни этих пациентов после диагностирования отдаленного метастазирования не превышал 3 мес, несмотря на попытки паллиативного лекарственного лечения у 4 из них.

Стратификация опухолей по резектабельности позволила полностью подтвердить данные других исследователей о худшем прогнозе при нерезектабельности новообразований. Пятилетняя общая выживаемость больных с нерезектабельным процессом составила 53% против 77% при исходной резектабельности опухоли, а безрецидивная выживаемость — 42 и 65% соответственно.

Примененные нами варианты лечения позволили у 34% больных отказаться от операции на первичном очаге, а у 69% подвергшихся комбинированному лечению выполнить органосохраняющие вмешательства, что суммарно дало возможность избежать инвалидизирующих операций в 103 (79%) из 130 случаев.

Таким образом, консервативное лечение в предоперационных дозах позволяет получить у 34% пациентов выраженную резорбцию первичной опухоли (более 60%) и продолжить консервативное лечение по радикальной программе с достижением у всех больных полной резорбции первичной опухоли. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость сопоставима при самостоятельном консервативном и комбинированном лечении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.В.Х., А.В.Ч.

Сбор и обработка материала: А.Р.Г., Р.Н.П., И.В.Д., Н.А.Р., О.А.М., В.В.С., А.А.Г.

Статистическая обработка: Е.А.Н.

Написание текста: А.Р.Г., Л.Э.З.

Редактирование: А.В.Б., И.В.Р.

Конфликт интересов отсутствует.