Геворков А.Р.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Бойко А.В.

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

Завалишина Л.Э.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Черниченко А.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Плавник Р.Н.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Хмелевский Е.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Носова Е.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Дрошнева И.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Смирнов А.К.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Решетов И.В.

Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Рубцова Н.А.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Малышева О.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Соколов В.В.

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Гладышев А.А.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Степанов С.О.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Соловьев В.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Самостоятельное консервативное и комбинированное лечение рака языка

Авторы:

Геворков А.Р., Бойко А.В., Завалишина Л.Э., Черниченко А.В., Плавник Р.Н., Хмелевский Е.В., Носова Е.А., Дрошнева И.В., Смирнов А.К., Решетов И.В., Рубцова Н.А., Малышева О.А., Соколов В.В., Гладышев А.А., Степанов С.О., Соловьев В.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2370

Загрузок: 62


Как цитировать:

Геворков А.Р., Бойко А.В., Завалишина Л.Э., и др. Самостоятельное консервативное и комбинированное лечение рака языка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(4):25‑29.
Gevorkov AR, Bojko AV, Zavalishina LÉ, et al. Separate conservative and combined treatment for tongue cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(4):25‑29. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ги­поф­рак­ци­он­ная ра­ди­оте­ра­пия при ред­ком зло­ка­чес­твен­ном но­во­об­ра­зо­ва­нии эпи­дер­маль­но­го про­ис­хож­де­ния — ке­ра­то­акан­то­ме ко­жи. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):48-53
Ран­няя хи­ми­оте­ра­пия меж­ду хи­рур­ги­чес­ким вме­ша­тельством и лу­че­вой те­ра­пи­ей при гли­омах 4-й сте­пе­ни зло­ка­чес­твен­нос­ти. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):12-17
Ре­зуль­та­ты ком­би­ни­ро­ван­но­го ле­че­ния па­ци­ен­тов с це­реб­раль­ны­ми гли­ома­ми. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(6):18-22
Неоадъю­ван­тная ле­карствен­ная те­ра­пия и он­ко­ло­ги­чес­кие ре­зуль­та­ты ле­че­ния боль­ных ра­ком мо­лоч­ной же­ле­зы I–II ста­дии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2025;(1):5-12
Вы­бор ре­жи­ма фрак­ци­они­ро­ва­ния до­зы лу­че­вой те­ра­пии при гли­омах 4-й сте­пе­ни зло­ка­чес­твен­нос­ти в за­ви­си­мос­ти от ста­ту­са MGMT. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2025;(1):13-18
Рос­сий­ский кон­сен­сус по ле­че­нию внут­ри­пе­че­ноч­ной хо­лан­ги­окар­ци­но­мы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):7-20
Вы­бор ре­жи­ма фрак­ци­они­ро­ва­ния при гли­омах IV сте­пе­ни зло­ка­чес­твен­нос­ти в за­ви­си­мос­ти от быс­тро­го ран­не­го прог­рес­си­ро­ва­ния (REP). Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):23-29
По­ка­за­те­ли без­ре­ци­див­ной вы­жи­ва­емос­ти при хи­рур­ги­чес­ком и ком­би­ни­ро­ван­ном ле­че­нии кра­ни­офа­рин­ги­ом, впер­вые вы­яв­лен­ных у взрос­лых па­ци­ен­тов. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):54-59
Фак­то­ры прог­но­за и роль пре­до­пе­ра­ци­он­ной те­ра­пии при ре­зек­та­бель­ной внут­ри­пе­че­ноч­ной хо­лан­ги­окар­ци­но­ме. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(1):5-13
Проб­ле­мы пла­ни­ро­ва­ния и вы­на­ши­ва­ния бе­ре­мен­нос­ти у па­ци­ен­ток с диф­фуз­ным ток­си­чес­ким зо­бом пос­ле ра­ди­ойод­те­ра­пии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(1):82-87

Опухоли головы и шеи (ОГШ) представляют значительную группу злокачественных новообразований (18—20% всех онкологических заболеваний), характеризующуюся прогрессирующим ростом заболеваемости. В 2007  г., по данным А. Jemal и соавт. [1], в мире было зарегистрировано более 600 000 новых случаев заболевания раком головы и шеи, тогда как в 2005 г. — менее 500 000 [1]. На 2013 г., по данным GLOBOCAN, мировые показатели заболеваемости и смертности составляют уже 1 116 000 и 763 000 соответственно. По данным отечественной и мировой статистики, на долю рака органов полости рта и ротоглотки приходится до 2—10% всех злокачественных опухолей человека и до 15—20% среди ОГШ. Тенденции по заболеваемости раком полости рта и глотки в России не менее угрожающие. Так, с 2001 до 2011 г. показатели возросли с 26 до 32,9 на 100 000 населения [2]. Причем 60—70% опухолей выявляют на III—IV стадии [3].

Основными методами лечения больных плоскоклеточным орофарингеальным раком являются хирургические вмешательства, лучевая, химиотерапия и таргетная терапия [4—6]. Учитывая сложную анатомию и физиологию этой области, отвечающей за питание, речь и дыхание, требуется, с одной стороны, щадящий подход к лечению с сохранением органов, с другой — агрессивная тактика с целью полной элиминации опухолевых клеток [5, 7, 8]. Лучевая терапия является одним из методов выбора, так как позволяет сохранить орган в рамках самостоятельной консервативной терапии, а также обеспечивает радикальность операции в рамках комбинированного лечения [9, 10].

В последние десятилетия большое внимание уделяется выбору оптимальных показаний к методам и алгоритма лечения рака полости рта и глотки [11—14]. На сегодняшний день проблема группового прогноза эффективности химиолучевого лечения для ряда солидных опухолей, в том числе ОГШ, во многом решена [15]. В то же время наблюдаются выраженные различия в ответе на лечение опухолей в зависимости от их локализации, в том числе в пределах одного органа. Так, по данным П.Ю. Полякова [16], опухоли языка III стадии при локализации в корне либо подвижной части показывают непосредственную чувствительность к химиолучевому лечению — 93,6±3,6 и 64,6±6,9% соответственно [16]. Таким образом, при лечении местно-распространенного рака существует проблема выбора самостоятельного, комбинированного или комплексного плана лечения.

Материал и методы

В исследование были включены 130 больных со злокачественными новообразованиями корня и подвижной части языка (все пациенты лечились в стационаре отделения лучевой терапии МНИОИ им. И.М. Герцена с 2003 по 2012 г.).

Среди пациентов было 74 (57%) мужчины и 56 (43%) женщин в возрасте от 25 до 71 года (средний показатель 52±11,5 года) и от 20 до 90 лет (средний показатель 55±16 года) соответственно. Большинство больных были в возрастной категории от 50 до 59 лет (43, 33%). В исследуемой популяции 48 (37%) человек злоупотребляли алкоголем, 65 (50%) были курильщиками. Неблагоприятное сочетание этих вредных привычек зафиксировано у 41 (32%) пациента.

Индекс массы тела у мужчин составил 23,5±4, у женщин — 23,1±5. Стартовый уровень гемоглобина до начала лечения колебался у мужчин от 98 до 182 г/л (средний показатель 144±16 г/л), у женщин — от 90 до 162 г/л (средний показатель 136±13 г/л). Средний уровень гемоглобина за время облучения составил 90—167 г/л (134±19 г/л) у мужчин и 90—148 г/л (128±16 г/л) у женщин. У 95 (73%) больных была выражена хроническая сопутствующая патология (от 1 до 5 сопутствующих заболеваний, медиана 2±2), в том числе сахарный диабет у 15 (11,5%) и гепатит у 10 (8%).

У 91 (70%) пациента диагностирован рак подвижной части языка, у 39 (30%) — корня языка (табл. 1). В 92% случаев рак корня языка был представлен местно-распространенным процессом (IV стадия — 69%). При поражении подвижной части языка местное распространение зарегистрировано у 66% (IV стадия — 20%) больных.

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных раком корня и подвижной части языка

В исследовании преобладали больные с опухолями III и IV стадий (39 и 35% соответственно), суммарная доля которых составила 96 (74%) случаев (табл. 2). Новообразования преимущественно характеризовались значительным местным распространением (Т3—4, n=83, 64%). Распространение опухоли более 4 см в наибольшем измерении (Т3) имело место у 57 (44%) пациентов, а вовлечение окружающих структур и более глубокое поражение тканей (Т4) — у 26 (20%). Латеральное расположение первичного процесса встречалось значительно чаще — в 127 (98%) случаях, в том числе с переходом за среднюю линию в 44 (34%). Экзофитный рост опухолей составил 13%, эндофитный — 33% и смешанный — 54%. Изъязвление новообразований имело место у 65 (50%) больных. Метастатическое поражение лимфатических узлов установлено у 87 (70%) больных. При этом единичный регионарный метастаз до 3 см (N1) был обнаружен у 32 (25%) больных, единичный метастаз от 3 до 6 см либо множественные измененные лимфатические узлы до 6 см (N2) — у 25 (19%), метастатическое поражение более 6 см (N3) — у 5 (4%) больных (см. табл. 2).

Таблица 2. Характеристика опухолей по системе TNM

До начала лечения была произведена стратификация пациентов на больных резектабельным и нерезектабельным раком. В нашем исследовании доля нерезектабельных опухолей составила 26% (n=34), причем в большей степени это касалось рака корня языка (38% против 23%).

На первом этапе все 130 пациентов получили лучевое лечение до предоперационных доз. У 26 больных с локализованными опухолями и резектабельным процессом лучевую терапию проводили без модификации. Остальные пациенты (n=104, 80%) получили лучевое лечение с одновременной лекарственной модификацией 5-фторурацилом и цисплатином либо цетуксимабом и цисплатином. Облучение осуществлялось методом нетрадиционного фракционирования с подведением в первые 3 дня РОД 4 Гр однократно и последующими сеансами по 2 Гр ежедневно 5 дней в неделю до СОД 40—50 Гр. При продолжении консервативного лечения по радикальной программе мы подводили на первичный очаг СОД 60—70 Гр.

На втором этапе лучевая терапия до радикальных доз проведена у 44 (34%) пациентов, с последующей лимфаденэктомией на шее у 19 (43%) из них. Доля полных курсов консервативного лечения первичного очага была значительно выше у больных раком корня языка (62% против 22%). При проведении самостоятельной консервативной терапии хирургическое лечение оставалось в резерве, и в случае продолженного роста или рецидива опухоли носило характер «спасительной хирургии» (salvage surgery).

В 86 (66%) случаях на втором этапе была выполнена операция на первичном очаге в рамках комбинированного лечения. При поражении корня языка чаще (67%) требовалось удаление органа со значительным нарушением качества жизни. На подвижной части языка в большинстве (76%) случаев были выполнены органосохраняющие операции. При высоком риске местного рецидива также применялась радиочастотная абляция (РЧА) ложа удаленной опухоли (n=21, 24%). Одновременно с операцией на первичном очаге у 84 (98%) из 86 пациентов группы комбинированного лечения была выполнена лимфаденэктомия на шее. В итоге у большинства больных (n=103, 80%) были удалены лимфатические узлы шеи с одной (n=77, 75%) или с обеих сторон (n=26, 25%).

Результаты

В результате проведенного лучевого/химиолучевого лечения в предоперационных дозах у подавляющего большинства (n=120, 92%) пациентов была достигнута выраженная резорбция первичной опухоли, причем в большей степени это касалось рака корня языка (100% против 89%) (табл. 3). Полная резорбция была получена у 14 (11%) больных, частичная — у 106 (81%). Стабилизация процесса достигнута в 7 (6%) случаях. Прогрессирование процесса отмечено только у больных раком подвижной части языка (n=3, 2%). Следует отметить, что под полной регрессией мы понимали 100% резорбцию первичного очага. К частичной регрессии относилось уменьшение опухоли не менее 30%. Стабилизация заболевания определялась как уменьшение опухоли менее 30%. Обращаем внимание, что мы ужесточили показатели и не рассматривали как стабилизацию любое увеличение объема опухоли, а отмечали в таком случае прогрессирование опухолевого процесса. Для оптимизации анализа и статистической обработки данных взят шаг резорбции в 10%.

Таблица 3. Непосредственные результаты первого этапа лечения — резорбция опухоли

В группе самостоятельного лучевого лечения до радикальных доз (n=44) оценка непосредственного эффекта проводилась по степени резорбции опухоли. У всех больных отмечена полная резорбция первичной опухоли.

Непосредственные результаты второго этапа комбинированного лечения оценивались на основании гистологического исследования послеоперационного материала, что позволило изучить вклад предоперационной лучевой терапии с учетом подведенных доз ионизирующего излучения, сроков их подведения, а также времени реализации их эффекта до удаления опухоли. Эффект консервативного предоперационного воздействия оценивали по методу Г.А. Лавниковой с градацией по четырем степеням патоморфоза. Отдельно проанализирован лечебный патоморфоз в первичной опухоли и лимфатических узлах. В целом выраженный (III—IV степень) патоморфоз зарегистрирован в 51 и 50% случаях соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Лечебный патоморфоз в первичной опухоли (ПО) и лимфатических узлах (ЛУ)

Сводные показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком языка через 1 год, 3 и 5 лет составили 83 и 67%, 73 и 60%, 70 и 58% соответственно. В группах самостоятельного консервативного и комбинированного лечения выживаемость практически не различалась (см. рисунок).

Отдаленные результаты самостоятельного консервативного и комбинированного лечения.

При оценке локорегионарного контроля местный рецидив был выявлен у 48 (37%) больных, причем у 19 (15%)  — как в области первичного очага, так и регионарных лимфатических узлах (табл. 5).

Таблица 5. Показатели локорегионарного контроля Примечание. * — рецидив в области первичного очага; ** — рецидив в области лимфатических узлов.

В нашем исследовании хирургическое пособие по поводу локального рецидива получили 23 (48%) из 48 больных, причем у 13 (57%) выполнены радикальные операции. В случае упорного рецидивирования пациентам последовательно выполняли от 2 до 5 спасительных операций.

В рамках анализа отдаленных результатов лечения показана характерная для ОГШ склонность к местному возврату болезни с низкой частотой отдаленного метастазирования. Отдаленные метастазы были выявлены у 8 (6%) пациентов: поражение легких (n=5, 64%), сочетанное поражение легочной ткани и костных структур (n=1, 12%), одновременное поражение легких и правого надпочечника (n=1, 12%), симультанное вовлечение костей, легких и внутрикожное метастазирование (n=1, 12%). Срок жизни этих пациентов после диагностирования отдаленного метастазирования не превышал 3 мес, несмотря на попытки паллиативного лекарственного лечения у 4 из них.

Стратификация опухолей по резектабельности позволила полностью подтвердить данные других исследователей о худшем прогнозе при нерезектабельности новообразований. Пятилетняя общая выживаемость больных с нерезектабельным процессом составила 53% против 77% при исходной резектабельности опухоли, а безрецидивная выживаемость — 42 и 65% соответственно.

Заключение

Примененные нами варианты лечения позволили у 34% больных отказаться от операции на первичном очаге, а у 69% подвергшихся комбинированному лечению выполнить органосохраняющие вмешательства, что суммарно дало возможность избежать инвалидизирующих операций в 103 (79%) из 130 случаев.

Таким образом, консервативное лечение в предоперационных дозах позволяет получить у 34% пациентов выраженную резорбцию первичной опухоли (более 60%) и продолжить консервативное лечение по радикальной программе с достижением у всех больных полной резорбции первичной опухоли. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость сопоставима при самостоятельном консервативном и комбинированном лечении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.В.Х., А.В.Ч.

Сбор и обработка материала: А.Р.Г., Р.Н.П., И.В.Д., Н.А.Р., О.А.М., В.В.С., А.А.Г.

Статистическая обработка: Е.А.Н.

Написание текста: А.Р.Г., Л.Э.З.

Редактирование: А.В.Б., И.В.Р.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.