Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зайцев А.М.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, Москва

Куржупов М.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Самарин А.Е.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава Россиии

Ротин Л.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Кирсанова О.Н.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава Россиии

Лечение больного с метастатической меланомой и холангиоцеллюлярным раком печени

Авторы:

Зайцев А.М., Куржупов М.И., Самарин А.Е., Ротин Л.А., Кирсанова О.Н.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2526 раз


Как цитировать:

Зайцев А.М., Куржупов М.И., Самарин А.Е., Ротин Л.А., Кирсанова О.Н. Лечение больного с метастатической меланомой и холангиоцеллюлярным раком печени. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(4):59‑63.
Zaĭtsev AM, Kurzhupov MI, Samarin AE, Rotin LA, Kirsanova ON. Successful treatment of a patient with metastatic melanoma and cholangiocellular carcinoma of the liver. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(4):59‑63. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Про­тон­ная лу­че­вая и фо­то­ди­на­ми­чес­кая те­ра­пия в ор­га­но­сох­ран­ном ле­че­нии уве­аль­ной ме­ла­но­мы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):59-65
Ис­кусствен­ный ин­тел­лект в дер­ма­то­ло­гии: воз­мож­нос­ти и пер­спек­ти­вы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):246-252
Ла­зе­ры и фо­то­ди­на­ми­чес­кая те­ра­пия в ле­че­нии они­хо­ми­ко­зов. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):258-263
Па­ци­ен­ты с дли­тель­ной вы­жи­ва­емос­тью при зло­ка­чес­твен­ных гли­омах пос­ле фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):54-61
Ме­тас­таз ме­ла­но­мы во вто­рич­ные пуч­ки пле­че­во­го спле­те­ния и сре­дин­ный нерв. Ред­кий кли­ни­чес­кий слу­чай. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):93-101
ALDH1-, CD133-, CD34-по­зи­тив­ные ра­ко­вые ство­ло­вые клет­ки в аде­но­кар­ци­но­ме лег­ко­го у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию SARS-CoV2. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):5-14
Кли­ни­чес­кий слу­чай од­но­мо­мен­тно­го плас­ти­чес­ко­го зак­ры­тия об­шир­но­го мяг­кот­кан­но­го де­фек­та по­дош­вен­ной по­вер­хнос­ти сто­пы кож­ным аутот­рансплан­та­том в со­че­та­нии с ли­по­фи­лин­гом пос­ле уда­ле­ния ме­ла­но­мы. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4-2):86-90
Воз­мож­нос­ти ав­то­ма­ти­зи­ро­ван­ной не­ин­ва­зив­ной ди­аг­нос­ти­ки но­во­об­ра­зо­ва­ний ко­жи пе­ри­ор­би­таль­ной об­лас­ти. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(5):137-145
Кли­ни­чес­кий слу­чай об­на­ру­же­ния та­ту­иро­воч­но­го пиг­мен­та в сиг­наль­ных лим­фа­ти­чес­ких уз­лах на фо­не ме­ла­но­мы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):679-683
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии с внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем сен­си­би­ли­за­то­ра как аль­тер­на­ти­вы хи­рур­ги­чес­ко­му ле­че­нию: кли­ни­чес­кий слу­чай ус­пеш­но­го ле­че­ния CIN II. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):149-155

Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) являются актуальной проблемой онкологии в связи с ростом контингента таких больных и недостаточной изученности многих аспектов данной патологии. В последние годы отмечено увеличение частоты множественных новообразований, обусловленное детальным обследованием больных и увеличением продолжительности жизни пациентов с первичными опухолями. Так, в 2012 г. впервые выявлено 29 763 первично-множественные опухоли (20,8 на 100 000 населения), тогда как в 2011 г. их число составляло 24 774 случая. ПМЗО в России составляют 5,7% всех впервые выявленных злокачественных новообразований.

Меланома кожи составляет всего 3% всех злокачественных новообразований взрослого населения [1]. Среди всех солидных опухолей меланома стоит на первом месте по потенциалу метастазирования в головной мозг. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга составляет 5—9,5 мес, количество больных, переживших 1 год после обнаружения метастазов в головном мозге, не превышает 40%, 5-летняя выживаемость — 10%, полное излечение отмечается в единичных случаях [6]. Так, в различных клинических сериях больных с меланомой показано, что прижизненно интракраниальные метастазы диагностируются от 10 до 40% случаев, а по данным аутопсии — до 75% макроскопически и в виде микрометастазов [7, 8]. Неврологические осложнения при церебральном метастазировании являются наиболее частой причиной смерти больных с меланомой. Считается, что метастазирование меланомы происходит уже в первые недели и месяцы после начала заболевания, неконтролируемая диссеминация опухоли определяется у многих больных уже в момент постановки диагноза [9]. Раннее метастазирование меланомы объясняется тем, что в этой опухоли определяется очень низкая дифференцировка стенок кровеносных сосудов, вследствие чего возникает непосредственный контакт клеток меланомы и эндотелия с проникновением опухолевых элементов в просвет сосудов [10]. Вопрос о причине удивительной тропности циркулирующих в крови комплексов клеток меланомы к головному мозгу остается до настоящего времени без однозначного ответа. На этот факт влияют множество факторов: способность к экстра- и интравазации, возможность разрывать плотные межклеточные контакты эндотелиоцитов, формирующих гематоэнцефалический барьер, способность к взаимодействию с микроокружением в органе-мишени. Есть отдельные данные, демонстрирующие повышение экспрессии рецепторов эндотелина B как потенциального фактора, влияющего на метастатический потенциал меланомы [11]. Есть точка зрения, что цитокины IL-6 и IL-8 в опухоли выступают в качестве аттрактантов для комплексов клеток меланомы, тогда как MMP1/collagenase-1 и компонент актина цитоскелета fascin-1 являются медиаторами инвазии клетки в нервной ткани [12]. В опытах in vitro показана способность меланомы путем индукции апоптоза эндотелиальных клеток с помощью сериновых протеаз нарушать непрерывность плотных контактов гематоэнцефалического барьера [13]. При этом, являясь иммунопривилегированным органом, головной мозг представляет благоприятную и безопасную среду для роста комплекса клеток меланомы. Надо отметить, что единой концепции по данному вопросу не существует.

К особенностям внутримозговых метастазов меланомы относится их склонность к образованию множественных очагов. В 29—50% случаев происходит кровоизлияние в опухоль. Течение заболевания при метастатическом поражении головного мозга чаще всего острое с быстрым возникновением и нарастанием симптомокомплекса поражения церебральных структур, что характерно для инсультоподобного варианта развития опухолей головного мозга. Меланома является радиорезистентной опухолью [14—16].

Медиана выживаемости (при наличии неврологической симптоматики) без лечения составляет менее 1 мес, на фоне симптоматической терапии глюкокортикостероидами — 2—3 мес, при иммунотерапии — 4,7 мес. Результаты хирургического лечения (9,6 мес) и стереотаксической радиохирургии (10 мес) схожи [15]. Хирургическое лечение показано при наличии перифокального отека с масс-эффектом, стремительного нарастания неврологической симптоматики, наличии кровоизлияния в опухоль, необходимости гистологической верификации и размере очага более 3 см [17]. В остальных случаях, особенно при множественном поражении, предпочтение следует отдать радиохирургии. При этом данные критерии не являются абсолютными и выбор тактики определяется в каждом клиническом случае отдельно.

Холангиоцеллюлярная карцинома (опухоль Клацкина) составляет 2% всех злокачественных новообразований. Считается, что ее резектабельность составляет 20%, 5-летняя выживаемость после R0-резекции варьирует от 26 до 35%. Смерть пациентов наступает от внутрибрюшного метастазирования. К факторам риска развития холангиоцеллюлярного рака относят первичный склерозирующий холангит, холедохо- и гепатолитиаз, билиодигестивные анастомозы, неспецифический язвенный колит, аденомы гепатикохоледоха, множественный папилломатоз, врожденные кисты общего желчного протока, болезнь Кароли, болезнь Крона, паразитарные инфекции (Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini) [18]. Во многих случаях холангиоцеллюлярный рак встречается у больных без очевидных факторов риска.

Приводим клиническое наблюдение ПМЗО — метастатической меланомы кожи и холангиоцеллюлярного рака печени с последующим прогрессированием меланомы в виде единичных метастазов в головном мозге.

Больной Э., 1949 года рождения, в 2009 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в связи с увеличением размера и появлением изъязвления поверхности опухоли кожи левой поясничной области. При исследовании мазков-отпечатков верифицирована меланома кожи. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в IV и V сегментах печени обнаружено два гипоэхогенных образования. Выполнена тонкоигольная биопсия в V сегменте правой доли печени, при исследовании биоптата верифицирована холангиоцеллюлярная аденокарцинома. При комплексном обследовании признаков другой очаговой патологии, регионарного и отдаленного метастазирования не определяется. Установлен диагноз: ПМЗО: первичный рак правой доли печени II стадии T2NхM0, меланома кожи поясничной области слева сT4N0M0. С учетом предполагаемого локализованного характера обеих опухолей и сохранного соматического статуса больного, на консилиуме предложено одномоментное хирургическое лечение. 02.12.09 выполнена симультанная операция: удаление опухоли кожи левой поясничной области, атипичная резекция V и IV сегментов печени, холецистэктомия. При плановом гистологическом исследовании в коже выявлена узловая форма веретеноклеточной беспигментной меланомы кожи, толщина 3 см по Бреслау, V уровень инвазии по Кларку (рис. 1). В V сегменте печени обнаружена высокодифференцированная холангиоцеллюлярная аденокарцинома (рис. 2), в IV сегменте — метастаз веретеноклеточной беспигментной меланомы под собственной капсулой без ее прорастания (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений. Диагноз при выписке: первичный рак правой доли печени II стадии T2N0M0, меланома кожи поясничной области слева IV стадии pT4N0M1 (метастаз в печени). Принимая во внимание, что метастатическая меланома является определяющей прогноз опухолью, при повторном консилиуме рекомендовано лекарственное лечение в виде химиоиммунотерапии. Больному проведено 8 курсов химиоиммунотерапии (дакарбазин + интерферон-альфа) до октября 2010 г., далее динамически наблюдался в МНИОИ им П.А. Герцена.

Рис. 1. Веретеноклеточная беспигментная неизъязвленная меланома кожи, узловая форма. Удалена в пределах здоровых тканей (2009 г.).

Рис. 2. Холангиоцеллюлярная высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома в V сегменте печени на фоне гиперплазии желчных протоков с дисплазией их эпителия при наличии признаков хронического гепатита. Опухоль подрастает к собственной капсуле без инвазии. В крае резекции ткани печени без опухолевого роста.

Рис. 3. Метастаз веретеноклеточной беспигментной меланомы в IV сегменте печени под собственной капсулой без ее прорастания. Удален в пределах здоровых тканей.

Больной продолжал профессиональную деятельность, однако с января 2012 г. стал отмечать снижение силы в левых конечностях. В феврале 2012 г. отметил серию генерализованных эпилептических припадков. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным контрастным усилением выявлено 2 очаговых образования головного мозга (рис. 4). В правой заднелобно-парасагиттальной области визуализировался очаг до 3,4 см с перифокальным отеком и масс-эффектом, в левой лобной области выявлен очаг 0,5 см в диаметре без значимого масс-эффекта. Учитывая первичную множественность опухолей, однозначно высказаться о том, какая из них метастазировала в головной мозг не представлялось возможным.

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы (2012 г.), Т1-взвешенное изображение с внутривенным контрастным усилением. Метастатический очаг в правой заднелобно-парасагиттальной области: а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез; в — фронтальный срез.

В течение 2 нед отмечалось прогрессирующее нарастание неврологического дефицита в виде появления грубого левостороннего центрального гемипареза со снижением силы до 3 баллов по шкале мышечной силы. В связи с быстро нарастающей очаговой симптоматикой 05.04.12 в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено микрохирургическое удаление метастатической опухоли правой заднелобно-парасагиттальной области с интраоперационной ультразвуковой навигацией, флюоресцентной диагностикой и сеансом фотодинамической терапии с препаратом аласенс (рис. 5). Необходимо отметить, что традиционно фотодинамическая диагностика внутримозговых метастазов неэффективна при пигментной меланоме, так как меланин поглощает аласенсиндуцированную флюоресценцию протопорфирина IX. В случае беспигментной меланомы флюоресцентная контрастность опухоль/норма достаточна для интраоперационной навигации [4]. При гистологическом исследовании опухоль представляла из себя метастаз веретеноклеточной беспигментной меланомы с очагами некроза, идентичной меланоме в препаратах 2009 г. (рис. 6). При контрольной МРТ с внутривенным контрастным усилением опухоль в правой заднелобно-парасагиттальной области удалена тотально, опухоль в левой лобной области без динамики (рис. 7). Новых очагов визуализировано не было. Неврологически после операции отмечен регресс правополушарной симптоматики в виде восстановления силы в левых конечностях. Судорожного синдрома в последующем у больного не наблюдалось. По поводу очага в лобной области 28.04.12 проведен сеанс радиохирургического лечения с применением установки Leksell Gamma Knife Perfexion на базе центра «Гамма-нож» (на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН). Далее пациенту с 30.05.12 по 17.10.12 проведено 6 курсов монохимиотерапии темозоламидом. До настоящего времени пациент динамически наблюдается, социально активен без признаков прогрессирования как меланомы кожи, так и рака печени.

Рис. 5. Этапы операции. а — вид после трепанации черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки; б — вид до удаления опухоли, опухоль трудно дифференцируется по цвету и отношению к окружающему веществу головного мозга. При инструментальной пальпации образование плотнее окружающей ткани; в — пурпурное свечение опухолевой ткани при флюоресцентной диагностике с аласенсом позволяет четко дифференцировать неизмененные ткани от метастаза.

Рис. 6. Метастаз веретеноклеточной беспигментной меланомы с очагами некроза, идентичной меланоме в препаратах 2009 г.

Рис. 7. Контрольные магнито-резонансные томограммы головного мозга с контрастным усилением. Опухоль правой лобной доли удалена, данных за ишемические и геморрагические изменения нет, в области колена мозолистого тела слева — без динамики: а — аксиальный срез, б — сагиттальный срез, в — фронтальный срез.

Через 20 мес после выявления и лечения интракраниальных олигометастазов меланомы, при МРТ головного мозга и позитронно-эмиссионной томографии с метионином рецидивов как в зоне операции, так и в зоне облучения головного мозга нет. Экстракраниального метастазирования рака печени и меланомы, по данным плановых исследований при динамическом контроле, до настоящего времени нет (февраль 2014 г.).

Заключение

Наше наблюдение показывает необходимость комплексного подхода к обследованию и лечению больных с меланомой кожи. Уточняющая диагностика позволила выявить у больного с меланомой кожи вторую опухоль — раннюю опухоль Клацкина, после радикального удаления которой без прогрессирования пациент прожил 5 лет. Прогрессирование меланомы кожи в виде единичных внутримозговых очагов наступило через 28 мес после выявления меланомы кожи с метастазом в печени. Столь длительная выживаемость без прогрессирования, вероятно, обусловлена адекватной циторедукцией и проведенной системной терапией. Контроль внутримозговых очагов достигнут с помощью комплексного подхода, включавшего хирургическое лечение с сеансом фотодинамической терапии, радиохирургическое лечение и терапию темозоламидом. Таким образом, данное наблюдение показывает целесообразность выбора агрессивной лечебной тактики даже с генерализованным процессом у больных с хорошим функциональным статусом.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.