Рецидивы после радикальной подкожной мастэктомии

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в России среди женского населения, имея постоянную тенденцию к росту. При этом показатели смертности в ряде стран имеют тенденцию к стабилизации и даже снижению.

В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев РМЖ (57 241 — 2010) и более 23 000 смертей (23 282 — 2010). При этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I—II) резектабельные стадии РМЖ. Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес I—II стадии РМЖ в России возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%) [1].

При радикальной подкожной мастэктомии сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку, удаляют всю ткань железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфатическими узлами. Для одномоментной реконструкции используют аутотрансплантаты (большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота) и комбинированную пластику с эндопротезом. Подкожная радикальная мастэктомия может быть выполнена в различных модификациях из различных хирургических разрезов и разной площадью удаляемой кожи над опухолью. Это зависит от размера и локализации опухоли, размера и формы молочной железы, птоза, от сохранения или удаления САК.

С онкологических позиций впервые мастэктомии с сохранением кожи начали производиться в 80-х годах ХХ века. В 1990 г. B. Toth и P. Lappert опубликовали принципы проведения подобных оперативных вмешательств в сочетании с одномоментной реконструкцией [2—4].

Остановимся на особенностях возникновения местного рецидива РМЖ. Анализируя результаты радикальной подкожной мастэктомии, неизбежно возникает вопрос: действительно ли развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации процесса и ухудшению общей выживаемости?

Одни авторы считают рецидив только местным процессом, и при возникновении рецидива своевременно выполненное его удаление с повторным облучением решали проблему для большинства больных. В результате показатели общей выживаемости групп пациенток статистически значимо не различались.

Другие считают, что возникновение рецидива предшествует генерализации онкологического процесса. Последние исходят из того, что рецидивная опухоль является источником диссеминации или к началу лечения болезнь была уже распространенной, а местный рецидив явился маркером активации опухолевого процесса.

Возможна двоякая трактовка этих результатов: a) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли, б) к началу лечения процесс уже диссеминирован, местный рецидив является только маркером активности опухолевого процесса, следовательно объем операции и проведение лучевой терапии не влияют на выживаемость больных. B. Fisher и соавт. [5] писали: «Связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив — предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов».

Локальные рецидивы РМЖ наиболее часто, примерно в 75% случаев, возникают в первые 5 лет после перенесенной операции. Срок наступления локального рецидива (период от выполнения радикальной операции до появления рецидива) имеет важное прогностическое значение. Время возникновения рецидива может характеризовать биологическое поведение первичной опухоли, при медленно растущих новообразованиях он составляет более 2 лет, при быстрорастущих — менее 1 года. С другой стороны, срок наступления рецидива коррелирует с такими факторами прогноза, как возраст больных, размер первичной опухоли, поражение аксиллярных лимфатических узлов, степень злокачественности опухоли, лимфоваскулярная инвазия. Нередко срок наступления рецидива определяет тактику лечения и позволяет предсказать ответ на проводимые лечебные мероприятия [6, 7].

Для снижения частоты рецидивов ведущим методом является лучевая терапия. Облучение всей молочной железы снижает риск местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительного буста еще на 50% [8, 9]. Кроме того, лучевая терапия оказывает положительное влияние на выживаемость. Облучают молочную железу РОД 1,8—2 Гр до СОД 45—50 Гр, при подведении буста доза обычно составляет 10—16 Гр фракциями по 2 Гр, регионарные зоны облучают при медиальной локализации опухоли (облучение парастернальных лимфатических узлов РОД 2 Гр до СОД 46 Гр), при поражении лимфатических узлов — облучают зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 46 Гр [10].

В МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1997 по 2012 г. у 703 больных РМЖ выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией. Средний возраст пациенток составил 46±1,9 года.

Распределение больных по стадии опухолевого процесса было следующим: 0 (ТisN0М0) — 24 (3,4%), I — 157 (22,3%), IIА — 266 (37,8%), IIВ — 120 (17,1%), IIIА — 92 (13,1%), IIIВ — 3 (0,4%), IIIС — 29 (4,1%) IV — 5 (0,7%), у 7 (1%) пациенток операция выполнена после рецидива РМЖ (табл. 1).

Диссеминированный РМЖ в 4 случаях был диагностирован по наличию метастазов в костях и в 1 случае выявлен метастаз в печени. У 7 больных РМЖ выполнена радикальная резекция молочной железы, в последующем диагностирован рецидив РМЖ, для лечения которого подкожно удалена вся ткань молочной железы, таким образом выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией.

У большинства — 675 (96%) пациенток сохранили САК, у 28 (4%) — удалили САК из-за расположения опухоли в центральном квадранте или вблизи от САК. Если расстояние опухолевого узла от САК было больше 2 см, мы сохраняли САК.

В 75% случаев выполнена комбинированная реконструкция молочной железы при помощи эндопротеза, а в 25% — использованы аутоткани пациентки.

После оперативного вмешательства у 67,6% пациенток проведена лучевая терапия.

По стандарту лечения с учетом показаний проводили схемы полихимиотерапии, содержащие антрациклин и таксаны. Число курсов полихимиотерапии варьировало от 4 до 8.

С целью обнаружения местных рецидивов выполняют клиническое обследование, ультразвуковое исследование и маммографию, для морфологической верификации — пункционное исследование или core-биопсию. У пациенток с низким риском рецидива РМЖ можно применять МРТ молочных желез для ранней диагностики рецидива, несмотря на высокую стоимость исследования.

Традиционно под рецидивами РМЖ подразумевают возобновление опухолевого роста в молочной железе и в зонах расположения регионарных лимфатических узлов. Нередко указывают на характер роста рецидива: одиночный или множественный, узловой или диффузный (он же — лимфангитический, инфильтративный, панцирный).

Из 703 больных за 15-летний период наблюдения рецидивы РМЖ были выявлены у 32 (4,6%) больных. Сроки возникновения рецидивов составили от 8 мес до 10 лет. В 9,4% случаев местный рецидив диагностирован одномоментно с отдаленными метастазами. У одной пациентки реализовался второй рецидив в молочной железе через 4 года после первого рецидива.

У 675 пациенток, которым сохранен САК, при динамическом наблюдении выявлен рак Педжета соска, во всех случаях выполнено его иссечение без дополнительного лечения. У 1 пациентки диагностирован РМЖ во второй молочной железе через 7 лет.

Подавляющее число рецидивов диагностировано до 5 лет — 87,5% (табл. 2).

Гистологическая характеристика опухолевого узла и рецидива РМЖ были идентичны в 32 случаях, при несоответствии первичной опухоли речь идет о втором раке в молочной железе. В нашем исследовании в рецидиве РМЖ выявлен инвазивный протоковый рак II степени злокачественности в 12 (2,8±0,8%) случаях из 421, инвазивный протоковый рак III степени — у 8 (12,7±4,2%) из 63 пациенток, комбинированный рак — у 6 (5,3±2,1%) из 112, инвазивный дольковый рак — у 6 (11,1±4,3%) из 54. Таким образом, наибольшая частота рецидивов диагностирована у пациенток с инвазивным протоковым раком III степени злокачественности и инвазивном дольковом раке.

У женщин молодого возраста (до 40 лет) рецидивы возникли в 10 случаях из 32, в группе после 40 лет — в 22 из 32. В исследовании у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива составил 5±1,5%, у женщин более старшего возраста — 4,4±0,9%, разница статистически недостоверна.

Распределение рецидивов в зависимости от стадии РМЖ: при I стадии — 15,8%, при IIА — 3%, при IIВ — 3,2%, при IIIА — 8,6%, при IIIС — 6,9%. При I стадии РМЖ диагностирована самая большая частота рецидивов, что может быть связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде. Во всех 9 случаях рецидива при I стадии лучевую терапию не проводили. Возможно, высокая частота рецидивов в данной подгруппе обусловлена и другими неблагоприятными прогностическими факторами.

У 9,4% больных проведена полихимиотерапия, так как рецидив в молочной железе был диагностирован одномоментно с отдаленными метастазами; у 90,6% выполнено оперативное вмешательство — от иссечения рецидива до удаления реконструированной молочной железы. У 44,8% пациенток проведена лучевая терапия после хирургического лечения, дополнительно лекарственная терапия — в 92,6% случаев. Несмотря на наличие повторной операции, сохранение реконструированной молочной железы после рецидива РМЖ было возможным в 55,2% случаев, что несомненно повышает качество жизни пациенток даже после рецидива.

Из 32 пациенток с рецидивами РМЖ живы 22, у 10 появились отдаленные метастазы, которые привели к смерти пациенток.

За 15 лет наблюдений за больными РМЖ после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией рецидивы развились у 32 (4,6%) пациенток. Так, как в нашем исследовании рецидив при I стадии составил 15,8%, что, видимо, связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде и сочетанием неблагоприятных прогностических факторов, что потребовало в дальнейшем проведения лучевой терапии даже при I стадии РМЖ.

С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после радикальной подкожной мастэктомии при узловых образованиях 1 см и меньше при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также тройного негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).

По нашим данным, у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива составил 5±1,5%, у женщин более старшего возраста — 4,4±0,9% (р≥0,05).

При наличии неблагоприятных прогностических факторов лечение должно быть комбинированным и включать все компоненты для снижения риска рецидивов и отдаленных метастазов.