Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) среди женского населения в течение нескольких десятилетий остается на первом месте как в мире, так и в России. В последние годы достигнуты значительные успехи в ранней диагностике и лечении больных РМЖ благодаря эффективной работе скрининга, доказательством чего является снижение смертности от РМЖ во многих развитых странах [1].

Лечение больных РМЖ IV стадии паллиативное, а иногда симптоматическое, поэтому основная задача заключается в максимальном продлении жизни и улучшении ее качества [2, 3]. Статистика заболеваемости генерализованным РМЖ в разных странах колеблется в широких пределах, составляя в среднем около 5—10% [4, 5]. Средний уровень заболеваемости РМЖ в России составляет 45,75 на 100 000 женщин. Удельный вес больных РМЖ IV стадии от числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования составляет 10% [6]. В последние годы большинство публикаций посвящены разработке относительно эффективных схем лечения этой категории больных. Приоритет при планировании специальной терапии у больных РМЖ IV стадии, несомненно, принадлежит системному лечению (химиотерапия, гормонотерапия, в том числе с применением таргетных препаратов). В течение длительного времени существовало мнение, что хирургическое вмешательство при генерализованном РМЖ не только не повышает общую выживаемость больных с наличием отдаленных метастазов, но и может стимулировать прогрессирование заболевания [7, 8]. Поэтому хирургическое лечение у этой группы больных зачастую применяют только для предотвращения и/или устранения местных осложнений (изъязвление, распад, кровотечение) [9—12]. Однако результаты многих ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что хирургическое удаление первичного очага в составе комплексного лечения увеличивает общую выживаемость больных [13—19].

Предпосылкой к хирургическому лечению больных с отдаленными метастазами РМЖ послужила фундаментальная работа E. Viadana и соавт. [20]. Авторы выделили два возможных варианта развития метастазов: 1) все метастатические очаги развиваются строго из первичной опухоли, 2) метастатическое поражение происходит последовательно, т. е. «первичные» метастазы могут давать новые метастазы. В этом случае применение хирургического метода в лечении больных с солитарными и единичными метастазами РМЖ является адекватной и оправданной лечебной тактикой, которая может привести к увеличению общей выживаемости.

Проблема хирургического удаления первичного очага у больных генерализованным РМЖ изучалась во многих ретроспективных исследованиях [21—26]. Эти исследования основывались на базах данных различных клиник: база госпитального регистра США (the National Cancer Database of the American College of Surgeons) [26], the Surveillance Epidemiology and End-Results (SEER) database of the National Cancer Institute [23], европейских и французских онкологических центров [21, 25].

Во всех этих исследованиях сообщается об увеличении медианы выживаемости, а в некоторых и об увеличении 3- и 5-летней выживаемости [21]. Для неоперированных больных время продолжительности жизни составила 12,6—28,3 мес, для оперированных — 25—42 мес [23].

В 2008 г. был опубликован материал первого крупного исследования в этом направлении на основе базы данных National Cancer Database of Surgeons Commission on Cancer [26]. Авторы проанализировали эффективность локального и системного лечения у 16 000 пациенток с метастатическим РМЖ, зарегистрированных в период с 1990 по 1993 г. в National Cancer Database. Установлено, что удаление первичной опухоли значительно увеличивает общую выживаемость. Пятилетняя выживаемость составила 18% против 7% в группе, где хирургическое вмешательство не выполнялось (p<0,001).

Крупное исследование J. Cnerlich и соавт. [27] включало 9734 больных с метастатическим РМЖ, наблюдавшихся с 1988 по 2003 г. Авторы отметили, что у группы пациенток (47%), которым выполнялось хирургическое удаление первичного очага, медиана выживаемости оказалась значительно выше и составила 36 мес по сравнению с 21 мес у больных, не получавших хирургическое лечение (p<0,001).

Цель настоящего исследования — определение влияния хирургического вмешательства на результаты комплексного лечения больных генералированным РМЖ.

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения больных РМЖ IV стадии. В исследование включили 196 больных, получивших лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2000 по 2012 г. Возраст женщин колебался от 32 до 80 (58±11) лет. Больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу (n=124) включили больных, которым проводили хирургическое вмешательство в плане комплексного лечения, во 2-ю группу (n=72) — больных, которым проводили только консервативное лечение.

По менструальной функции больные распределились следующим образом: у 69 (35,2%) пациенток менструальная функция была сохранена, у 127 (64,8%) отмечена менопауза.

Морфологическое строение рака оценивалось по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ 2003 г.). Наиболее часто выявляли инвазивный протоковый рак — у 128 (65,3%) и инвазивный дольковый рак — у 33 (16,8%), комбинированные формы протокового и долькового рака — у 19 (9,7%), редкие формы рака — у 16 (8,2%) пациенток.

Распределение больных в зависимости от метастатического поражения представлены в табл. 1.

Диагноз устанавливали согласно Международной TNM-классификации (7-е издание 2011 г.): любое ТхNМ1 — наличие отдаленных метастазов.

У 21 (10,7%) пациентки размер первичной опухоли (T1) не превышал 2 см, что свидетельствует о возможности раннего лимфогенного и гематогенного метастазирования и более агрессивном течении опухолевого процесса. У 88 (44,9%) больных размер первичной опухоли составил 2,1—5 см, а у 43 (21,9%) — более 5 см. Отмечено закономерное возрастание частоты метастазирования с увеличением размера первичного опухолевого узла.

У 16 (12,9%) больных течение опухолевого процесса осложнилось отеком, изъявлением, угрозой распада и кровотечения.

Хирургическое вмешательство у больных 1-й группы выполнялось в объеме радикальной мастэктомии. На первом этапе простую мастэктомию выполняли в связи с угрозой кровотечения, зачастую по вынужденным показаниям. У больных этой группы отмечали определенные отягощающие факторы, связанные с интоксикацией, анемией.

Одним из самых важных прогностических факторов при РМЖ является поражение подмышечных лимфатических узлов.

У 108 (55,1%) пациенток, помимо удаления первичного очага, выполняли 3-уровневую лимфаденэктомию. Среднее количество удаленных регионарных лимфатических узлов составило 12, а среднее количество гистологически выявленных метастазов в регионарных лимфатических узлах — 7. Наличие инвазии метастаза за пределы капсулы лимфатического узла было выявлено у 82 (75,9%) больных, а наличие раковой эмболии в кровеносных и лимфатических сосудах — у 80 (74,1%).

Показатель степени злокачественности первичной опухоли был оценен у 64 больных. Наиболее часто отдаленное метастазирование регистрировалось при G2, что оказалось более чем в 2 раза выше в сравнении с опухолями G1 (табл. 2).

Общая 3- и 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 51,0 и 36,2% (рис. 1), тогда как у больных 2-й группы — 15,0 и 7,9% (рис. 2) соответственно (p<0,05). Медиана выживаемости для больных, которым не проводили хирургическое вмешательство, составляла 24 мес против 42 мес у пациенток, перенесших паллиативную операцию.

Для определения эффективности хирургического вмешательства у больных генерализованным РМЖ в зависимости от локализации метастазов провели анализ выживаемости больных в обеих группах. На рис. 3 представлена выживаемость больных с наличием метастазов в костях. При метастатическом поражении костей 3- и 5-летняя выживаемость в 1-й группе составила 48,6 и 13,3%, а во 2-й группе — 28,5 и 0% соответственно. Медиана общей продолжительности жизни составила 31,7 мес среди больных без хирургического лечения против 43,8 мес среди пациенток, которым была выполнена паллиативная операция (р>0,05).

На рис. 4 представлена выживаемость больных с метастазами в легких и/или плевре. При метастатическом поражении легких и/или плевры 3- и 5-летняя выживаемость в 1-й группе составила 35,7 и 7,1% при общей продолжительности жизни 36,9 мес, во 2-й группе — 6,7 и 0% соответственно при продолжительности жизни 22,8 мес (р=0,01).

На рис. 5 представлена выживаемость больных 1-й и 2-й групп при метастатическом поражении печени. При метастазах в печени 3- и 5-летняя выживаемость в 1-й группе составила 18,7 и 0%, во 2-й группе — 0 и 0% соответственно. Продолжительность жизни составила 27,1 и 18,3 мес для больных 1-й и 2-й групп соответственно (р=0,01).

При множественном метастатическом поражении 3- и 5-летняя выживаемость больных обеих групп равна 0%, а медиана выживаемости — 17,4 и 16,7 мес для больных 1-й и 2-й групп соответственно (р=0,015) (рис. 6).

Проведенное исследование показывает, что хирургическое удаление первичного очага в молочной железе значительно улучшает прогноз течения генерализованного РМЖ. У женщин, которым выполнена операция, 3- и 5-летняя выживаемость увеличилась на 36 и 29% соответственно, а продолжительность жизни — на 18 мес, в сравнении с больными, получавшими лишь консервативное лечение, за исключением больных с наличием множественных метастазов.

Полученный эффект от хирургического вмешательства, возможно, обусловлен уменьшением опухолевой массы, снижением вероятности возникновения новых метастатических очагов и как следствие улучшение прогноза течения заболевания.

Паллиативное хирургическое лечение улучшает качество жизни больных с неблагоприятными факторами течения заболевания (изъязвление, распад, кровотечение), что приводит к снижению интоксикации и создает возможность для проведения специального лечения.