В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак молочной железы (РМЖ) занимает третье место после опухолей легких и кожи [1].

У мужчин РМЖ выявляют в 1 случае на 100 выявленных РМЖ.

Большинство публикаций, посвященных РМЖ у мужчин, основано на сравнительно небольшом клиническом материале, лишь некоторые авторы имеют опыт свыше 100 наблюдений. Работы, в которых представлено большое число больных, основаны на материале нескольких медицинских учреждений или данных литературы. Это в значительной степени затрудняет анализ клинических результатов из-за неоднородности получаемых сведений. Данные о частоте РМЖ у мужчин, представленные в основных клинических работах, в которых описано более 10 наблюдений, а также в сводных статистических исследованиях, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе.

Тем не менее РМЖ у мужчин с каждым годом привлекает к себе внимание все большего числа исследователей. Данная патология впервые упоминается в XIV столетие. Английский врач Johuot Arderne описал у священника язву правого соска, которая медленно увеличивалась в размере в течение 2 лет.

Первая монография с детальным описанием проявлений РМЖ у мужчин была выпущена в 1720 г. Z. Heister.

Каждый год американское противораковое общество оценивает заболеваемость раком, смертность и выживание в Соединенных Штатах. В общей сложности в 2011 г. выявлено 1 596 670 новых случаев рака. Из них 2140 новых случаев РМЖ у мужчин и 230 480 новых случаев РМЖ у женщин [2, 3].

По данным Берлинского университета Роберта Коха, в Германии ежегодно диагностируют 400 случаев РМЖ у мужчин. В 2008 г. в России на 52 469 новых случаев РМЖ выявлено примерно 500 мужчин с этой патологией. Согласно данным реестра Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), за период с 1973 по 2005 г. зарегистрировано 5494 случая РМЖ у мужчин и 835 000 — у женщин [4].

РМЖ у мужчин составляет приблизительно 0,7% всех случаев в Англии. Более высокий удельный вес (2,4%) РМЖ у мужчин наблюдается в Западной Африке у темнокожих по сравнению с белыми мужчинами [5, 6].

В Европе самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Дании, затем в порядке убывания следуют Норвегия, Швеция. В Японии у мужчин, как и у женщин, частота заболеваемости РМЖ чрезвычайно низкая. Она в 5—6 раз ниже, чем в США и Великобритании [7].

РМЖ у мужчин диагностируют в более позднем возрасте, чем у женщин. У мужчин, в основном, средний возраст составил 67 лет, а у женщин 62 года [8]. Однако описан случай РМЖ у 5-летнего мальчика [9].

Факторами риска развития заболевания являются пожилой возраст, расовая принадлежность, а также ионизирующая радиация, что доказано многочисленными наблюдениями. Так, S. Eldar и соавт. [10] сообщили о 10 случаях индуцированного РМЖ у мужчин после предшествующего облучения грудной клетки по поводу ходжкинской лимфомы и других заболеваний грудной клетки и средостения.

Лишь после выявления значения эстрогенов и прогестерона в генезе РМЖ стала понятна ограниченность такого суждения.

Рецепторы гормонов в опухолях молочных желез у мужчин были обнаружены практически одновременно с таковыми у женщин. После доказанного влияния наличия рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли на выживаемость при РМЖ у женщин, началось активное изучение этой взаимосвязи у мужчин. Практически во всех исследованиях указывается на то, что в злокачественных опухолях молочной железы у мужчин положительных рецепторов эстрогенов в среднем больше, чем у женщин. Клинически значимый их уровень установлен более чем в 85% опухолей молочных желез у мужчин. Частота рецепторположительных опухолей у мужчин с возрастом не увеличивается (как у женщин при РМЖ) и в любой возрастной группе приблизительно равна таковой у женщин в постменопаузе. Существует корреляционная зависимость между наличием клинически значимого уровня рецепторов эстрогенов и ответом на гормональную терапию [8, 11].

Мужчины с синдромом Клайнфельтера (гинекомастия, асперматогенез, увеличенный уровень фолликулостимулирующего гормона и наличие ХХY хромосомы) характеризуются высоким риском РМЖ [12, 13].

Интерес онкологов к гинекомастии связан с тем, что этот процесс может быть фоном для последующего возникновения РМЖ, частота развития которого в данной группе в 3—5 раз выше, чем в общей популяции.

Приблизительно у 10% мужчин при РМЖ выявляют генетические нарушения. р53, Chek, BRCA1 и BRCA2 являются генами-супрессорами опухоли, которые регулируют контрольно-пропускные пункты клеточного цикла и ремонтируют ДНК. Мутация BRCA2 — самый сильный генетический фактор риска для развития РМЖ у мужчин. При выявлении мутации BRCA2 риск развития РМЖ в 80—100 раз больше, чем у мужчин без мутации. У мужчин, у матерей и сестер которых выявлена мутация гена BRCA2, риск развития РМЖ выше [12].

Диагноз РМЖ у мужчин устанавливают как по данным клинического обследования, так и по результатам дополнительных методов исследования: ультразвукового, рентгенологического, цитологического исследования выделений из соска, пунктата из опухоли, отпечатков с поверхности язвы.

Применение комплексной диагностики позволяет в 99% случаев выявить РМЖ у мужчин [2].

Обследование больного начинают с изучения жалоб и анамнеза. Наиболее частой жалобой является обнаружение уплотнения в области соска или ареолы, или вблизи от них без каких-либо иных признаков болезни. Так, при гинекомастии выявляют некоторое втяжение и фиксацию соска. Другие кожные симптомы при гинекомастии не встречаются. Необходимо получить сведения о перенесенных заболеваниях, особенно обратить внимание на болезни печени и урологические заболевания; выяснить, существуют ли профессиональные вредности.

При анализе первичных проявлений РМЖ у мужчин отмечено, что наиболее частыми симптомами были: узловое образование в молочной железе, деформация сосково-ареолярной области, изменения кожи над опухолью, изъязвление кожи, отечность железы [16].

Поражение регионарных лимфатических узлов — довольно частое явление при РМЖ у мужчин. Это связано как с анатомическими особенностями строения мужской молочной железы, так и с более частыми и сильными сокращениями мускулатуры в зоне передней грудной стенки с усилением местного лимфо- и кровообращения [17]. Поэтому именно увеличение и уплотнение подмышечных лимфатических узлов может быть одним из первых признаков заболевания. От количества пораженных лимфатических узлов зависит прогноз заболевания.

Благодаря анатомическому строению молочной железы, у мужчин минимальные проявления болезни можно выявить даже при обычной пальпации, однако ранние стадии РМЖ диагностируют лишь у 34% пациентов. У 56% больных первично диагностируют местно-распространенный или диссеминированный РМЖ. Подобная ситуация, возможно, связана, с одной стороны, с отсутствием необходимой информированности у самих пациентов, с другой — с недостаточной онкологической настороженностью врачей общего профиля. По данным В.П. Летягина [18], правильный диагноз при первичном обращении не был поставлен у 20% пациентов.

Ранее считали, что дополнительные лучевые методы исследования, в частности маммография, мало информативны в диагностике гинекомастии и РМЖ у мужчин из-за малого размера и значительного фиброзирования молочной железы. В настоящее время маммография позволяет дифференцировать рак от диффузных и узловых форм гинекомастии, а также псевдогинекомастии [7].

Информативность маммографии при РМЖ у мужчин, по данным G. Evans и соавт. [19], составляет 90%.

В связи с трудностями дифференциальной диагностики узловых форм гинекомастии и РМЖ у мужчин были выделены характерные рентгенологические признаки для гинекомастии: центральное расположение узла, неправильно-округлая или овоидная форма образования, неоднородность или неинтенсивность его структуры, неровность и нечеткость контуров, иногда — втяжение соска. Такие признаки, как эксцентричное расположение уплотнения, интенсивность и однородность его структуры, полицикличность контуров изменения кожи, зоны растяжения вокруг, явления гиперваскуляции, более характерны для РМЖ [20].

При ультразвуковом исследовании определяют узловое образование с нечеткими контурами, которое дифференцируют с гинекомастией. Использованию пункционной биопсии опухоли мужской молочной железы в последнее время придается большое значение [21, 22].

Материал, полученный путем пункционной биопсии опухоли, может быть подвергнут как цитологическому, так и гистологическому исследованию. Цитологические особенности РМЖ у мужчин ничем не отличаются от таковых у женщин. Эффективность пункционной биопсии колеблется от 50 до 90%. Пункционная биопсия, несомненно, имеет большую диагностическую ценность для определения РМЖ у мужчин, гинекомастии, метастатического поражения молочной железы, а также для изучения рецепторного статуса опухоли [23, 24].

В некоторых случаях возможна цитологическая верификация РМЖ у мужчин при исследовании патологических выделений из соска.

На прогноз РМЖ у мужчин влияет и гистологическая разновидность опухоли [25]. Некоторые гистологические типы инвазивных карцином ассоциируют с относительно благоприятным прогнозом. Это прежде всего медуллярная, папиллярная и слизистая карциномы. Что касается степени злокачественности опухоли, то здесь также прослеживается прямая связь с прогнозом заболевания: чем выше степень злокачественности опухоли, тем короче период выживания. С I степенью злокачественности выживают 5 лет и более после операции в 75% наблюдений, более 10 лет — в 45%; при опухолях II и III степеней злокачественности — в 53 и 27% и в 31 и 18% наблюдений соответственно. Кроме степени злокачественности прогностическое значение имеют следующие факторы: наличие псевдокапсулы, лимфоплазмоклеточная инфильтрация, инвазия экстрамаммарных тканей, лимфатических и кровеносных сосудов, а также наличие метастазов, причем последний признак перекрывает все остальные.

На прогноз заболевания влияет также количество пораженных метастазами лимфатических узлов. Это подтверждают результаты метаанализа РМЖ у мужчин, полученные T. Takeuchi и соавт. [21]. Больные были разделены на 3 группы: без признаков метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов, с поражением 1—3 лимфатических узлов и с поражением 4 и более узлов. 5-летняя выживаемость составила 90, 73 и 55% соответственно.

По сведениям Европейского института онкологии (European Institute of Oncology, IEO), частота экспрессии гена Her2/neu при РМЖ у мужчин составляет 15% [26].

Критерий Ki-67 уже нашел свое применение при РМЖ у женщин, однако его роль в прогнозе РМЖ у мужчин до конца не выяснена и требует дальнейшего изучения, а именно особенности подтипов РМЖ.

К сожалению, в настоящее время нет единого взгляда на проблему терапии РМЖ у мужчин, принципы лечения которого до сих пор базируются на знаниях, полученных в ходе лечения женщин с аналогичной патологией [27]. При начальных стадиях заболевания на первом этапе лечения основным методом является хирургический. Чаще применяются различные варианты мастэктомий (радикальная мастэктомия по Холстеду—Майеру, по Пэйти, радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, простая мастэктомия) [28, 22].

Единого мнения о значении лучевого метода лечения в послеоперационном периоде у больных РМЖ нет. Одни авторы утверждают, что лучевая терапия, проводимая при РМЖ у мужчин, не приводит к улучшению выживаемости и не влияет на частоту местных рецидивов заболевания [27, 29, 30]. Другие — статистически обоснованно утверждают обратное [31].

Все согласны лишь в одном: с помощью только лучевой терапии в послеоперационном периоде невозможно достичь лечебного эффекта.

Химиотерапия и гормонотерапия РМЖ у мужчин всецело базируется на подтвердивших свою эффективность принципах лечения данной патологии у женщин.

Исследований, в которых рассматривается вопрос о химиотерапии РМЖ у мужчин, немного. На начальных стадиях этого заболевания в качестве адъювантного лечения используется полихимиотерапия, включающая циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил (CMF) или циклофосфан, адриамицин, 5-фторурацил (FАС) [32].

G. Ribeiro и соавт. [33] доказали в нескольких ретроспективных исследованиях улучшение выживаемости при РМЖ у мужчин в результате адъювантной гормонотерапии тамоксифеном 20 мг/сут. Эффективность его составляет от 25 до 58% при средней продолжительности приема препарата от 7 до 21 мес, переносимость этого антиэстрогена относительно удовлетворительная. Чувствительность к тамоксифену, и к гормональной терапии вообще, при поздних стадиях РМЖ у мужчин напрямую зависит от статуса рецепторов гормонов. Ответ на гормонотерапию коррелирует с уровнем рецепторов гормонов в опухоли; при их отсутствии ответ на гормонотерапию, как правило, значительно хуже [34, 35].

Использование гонадотропин-рилизинг-гормонов, их аналогов и антиандрогенов сопряжено с возможностью появления различных побочных эффектов — горячих приливов, снижения либидо, импотенции, гинекомастии, однако возникают они довольно редко [30, 32].

Неблагоприятный прогноз у мужчин, несмотря на более высокий гормональный рецепторный статус и гистологическую форму, связывают с поздней стадией при первичном обращении [15, 36, 37].

Применение комплексной терапии с включением гормонотерапии антиэстрогенами, а также ингибиторами и инактиваторами ароматазы увеличивает среднюю длительность ремиссии при диссеминированных формах РМЖ у мужчин [18].

Исследования, посвященные изучению выживаемости при РМЖ у мужчин, значительно уступают по масштабу соответствующим популяционным исследованиям с участием женщин. В большинстве случаев оценивали только общую выживаемость мужчин с данной патологией. По данным литературы последних десятилетий, 5-летняя выживаемость мужчин при РМЖ составляет от 36 до 66% [6]. Показатели 10-летней выживаемости при I—IIА стадии заболевания составляют 91,5%, при IIВ — 72,5%, при III — 44,2%, при IV стадии не превышают 3,2%[18].

В МНИОИ им П.А. Герцена с 1984 по 2013 г. пролечено 44 пациента, больных РМЖ. Средний возраст мужчин составил 56,8 года. Распределение мужчин, больных РМЖ, по стадиям представлено на рис. 1.

В большинстве случаев (65,1%) опухоли имели строение инфильтративного протокового рака. Инфильтративный дольковый рак выявлен в 20,9% случаях. Сочетание протокового и долькового рака в данной группе выявлено у 1 пациента. У 5 пациентов были выявлены редкие формы РМЖ.

По методам лечения больные распределились следующим образом: только хирургическое лечение получили 12 (27,3%) пациентов, комбинированное — 11 (25%), комплексное лечение — 20 (45,5%), у 1 (2,3%) проведено только лучевое лечение.

По объему хирургического лечения пациенты распределились следующим образом: мастэктомия по Пэйти выполнена у 5 (11,4%), радикальная мастэктомия — у 26 (59,1%), радикальная мастэктомия по Холстеду — у 10 (22,7%), радикальная расширенная модифицированная мастэктомия — у 2 (4,5%) пациентов.

В настоящее время в МНИОИ им. П.А. Герцена при РМЖ у мужчин независимо от стадии заболевания выполняют хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц.

У 3 (7%) пациентов проведена неоадъювантная полихимиотерапия по схеме FAC, 1—6 курсов. У 10 (23,3%) пациентов проведена адъювантная полихимиотерапия по схеме СМФ, 4—6 курсов. У 12 (27,3%) пациентов проведена адъювантная полихимиотерапия по схеме FAC, 6 курсов. У 3 (7%) пациентов во время проведения адъювантной полихимиотерапии выявлено прогрессирование процесса и проведена смена препаратов на таксаны. У 18 (41%) пациентов химиотерапию не проводили.

У 26 (59,1%) пациентов проведена лучевая терапия. У 10 (22,7%) пациентов проведена предоперационная лучевая терапия в СОД 25 Гр с последующей лучевой терапией до СОД 44—50 Гр. У 1 (2,3%) пациента лучевая терапия проведена в самостоятельном варианте до СОД 44 Гр.

Гормональная терапия была назначена 8 (18,2%) пациентам препаратом тамоксифен 20 мг, 5 лет.

На рис. 2 представлена 5-летняя выживаемость мужчин (собственные данные) и женщин при РМЖ (данные литературы).

1. Многолетний опыт лечения больных РМЖ показал, что хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц является достаточным объемом независимо от стадии заболевания.

2. Лекарственная терапия РМЖ у мужчин в настоящее время основывается на лечении данной патологии у женщин, но не дает таких же результатов выживаемости и требует дополнительных исследований.

3. Результаты проведенного исследования лишь подтверждают необходимость продолжения изучения особенностей диагностики и лечения РМЖ у мужчин.

4. Проспективным является оценка биологических особенностей опухоли, а именно подтипов РМЖ и, следовательно, выбора метода лечения