В России в структуре злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г. занимает первое место. В 2010 г. зарегистрировано 57 241 больных РМЖ, показатель заболеваемости на 100 000 женского населения составил 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины (53%) заболевших моложе 60 лет [1].

В последнее время в онкологии делается акцент на улучшение качества жизни пациенток, излеченных от рака. Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на обеспечение надежности излечения от рака и создание условий для реконструкции молочной железы [2].

Консервативная хирургия РМЖ при начальных стадиях заболевания начала развиваться наиболее активно с середины 70-х годов ХХ столетия [3]. В настоящее время существует множество вариантов объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ, показаниями к проведению которого являются опухоль размером 3—4 см, соотношение размера опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное вмешательство, моноцентрический рост, отсутствие данных о наличии отдаленного метастазирования, желание пациентки сохранить молочную железу [4]. При начальных стадиях РМЖ применяют туморэктомию — локальное хирургическое иссечение опухоли, квадрантэктомию — удаление вместе с опухолью и прилежащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах 2—3 см от опухолевого узла.

Цель органосохраняющего лечения состоит в том, чтобы при хороших косметических результатах частота местных рецидивов была сопоставима с частотой рецидивов после мастэктомии. У пациенток с опухолью меньше 2 см и расстоянии от опухоли до края резекции 2—3 см при квадрантэктомии по сравнению с мастэктомией достигается сопоставимая частота местных рецидивов: в среднем 2,6% в течение 6 лет наблюдения. Попытки достигнуть лучшего косметического результата за счет уменьшения расстояния от опухоли до краев резекции до 1 см при размере опухоли 2,5 см позволяют улучшить косметический результат операции, но частота местных рецидивов на протяжении 10 лет наблюдения увеличивается с 7,4 до 18,6% [5, 6].

Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых случаях может быть неудовлетворительным, а проведение радикальной мастэктомии будет являться чрезмерным лечебным мероприятием [7]. В настоящее время применяются методы, которые объединяют принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии [8]. Показанием для проведения органосохраняющего лечения с использованием пластических операций является необходимость удаления более 20% ткани молочной железы при среднем и большом размере молочной железы для получения хорошего косметического результата [9—13]. Решение о применении необходимой пластической техники принимается в зависимости от локализации и размера первичного опухолевого узла, соотношения размера опухолевого узла и молочной железы, формы и объема молочной железы, возраста и желания самой пациентки. Пациенткам, которые имеют факторы риска в виде опухоли в краях резекции, мультифокального роста, большого размера опухоли, наличия диффузных микрокальцинатов и распространенного внутрипротокового компонента, молодого возраста, отрицательного РЭ (рецептор эстрогенов), положительного HER-2/neu (рецептор эпидермального фактора роста) требуется более широкое иссечение опухоли, ведущее к деформации молочной железы, для предотвращения которой используются реконструктивно-пластические операции. Пластические операции не показаны у пациенток с отечно-инфильтративной формой рака, при мультицентрическом росте опухоли [3].

При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или других собственных тканей [14, 15].

Радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, вместе с тем реконструкция молочной железы весьма затруднительна, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствие их резервов, созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, обеспечением симметрии молочных желез [2, 16—18].

Подкожная мастэктомия оптимально решает две задачи: сохраняя высокий уровень радикализма оперативного вмешательства, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего косметического результата. Косметические преимущества сохранения кожи железы очевидны. Проведенные исследования продемонстрировали онкологическую безопасность больной при данном типе операций [11, 19].

Показаниями к проведению подкожной мастэктомии являются средний/малый размер молочной железы, мультицентрический рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограмме, что может быть признаком широкого распространения карциномы in situ, неблагоприятное соотношение размера опухоли и молочной железы. На выбор объема оперативного вмешательства оказывает влияние решение пациентки [20, 21].

Вместе с тем удаление САК значительно ухудшает эстетический результат реконструкции молочной железы, что заставляет онкологов предпринимать попытки к его сохранению, так как нет надежных методик имитации соска и ареолы. Со временем размер искусственно созданного соска уменьшается либо он исчезает, транспортированная или татуированная ареола часто депигментируется. По данным литературы, лишь 16% больных остаются довольны полученным результатом реконструкции САК [22]. Проблема сохранения ареолы и соска при проведении подкожной мастэктомии является весьма сложной. По мнению J. Rusby и соавт. [22], вовлечение САК в опухолевый процесс составляет 5,6—31% в зависимости от размера первичного опухолевого узла, расстояния до САК, локализации, гистологического типа опухоли, выраженности внутрипротокового компонента, мультицентричности роста, состояния регионарных лимфатических узлов.

Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств обусловливает проблему выбора. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

В отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена 437 больным РМЖ выполнены реконструктивно-пластические операции в плане комплексного лечения. В настоящем исследовании реконструктивно-пластические операции после органосохраняющего лечения выполнены 290 пациенткам, из них 173 — органосохраняющие операции с одномоментным восстановлением утраченного объема замещением экстрамаммарными тканями (с использованием кожно-мышечного и мышечного лоскутов широчайшей мышцы спины) и 117 пациенткам  — с использованием редукционных методик маммопластики путем перемещения дефицита объема собственных тканей молочной железы. У 147 больных выполнена подкожная мастэктомия с сохранением САК и одномоментная реконструкция.

Возраст больных колебался от 25 до 55 лет, средний возраст — 47 лет. Овариально-менструальная функция была сохранена у 273 (62,5%) пациенток и отсутствовала до 5 лет у 102 (23,3%), более 5 лет — у 62 (14,2%) пациенток. Основную группу составили пациентки РМЖ I—II стадии — 348 (79,6%), из них Т1N0М0 — 118 (27%), Т1N1М0 — 122 (27,9%), Т2N0М0 — 38 (8,7%), Т2N1М0  — 52 (11,9%) и T3N0M0 — 18 (4,1%); на долю IIIА стадии пришлось 89 (20,4%), из них Т1N2М0 — 64 (14,6%), Т2N2М0 — 25 (5,7%) соответственно. В наше исследование вошли 89 (20,3%) больных РМЖ IIIА стадии в связи с тем, что до начала лечения не были диагностированы метастазы в более чем 3 регионарных лимфатических узлах (N2), а размер первичной опухоли не превышал 5 см, что позволяло нам выполнить тот или иной вариант реконструктивно-пластической операции.

Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялась маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки. До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. После оперативного вмешательства проводилось плановое гистологическое исследование первичной опухоли, краев резекции, окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов.

Морфологическое строение рака оценивалось по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ 2012 г.). Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак — у 320 (73,2%) больных и инвазивный дольковый рак — у 72 (16,5%), комбинированные формы протокового и долькового рака — у 21 (4,8%). Редкие формы были представлены тубулярным (9 случаев) и медуллярным (6) РМЖ. У 9 больных не удалось определить гистологическую форму из-за выраженного лечебного патоморфоза.

Большинству больных как при органосохраняющем лечении, так и при выполнении подкожной мастэктомии с сохранением САК проведено комплексное [199 (68,6%), 61 (41,5%)] и комбинированное [53 (18,3%), 63 (42,9%)] лечение, включавшее операцию на молочной железе, дистанционную гамма-терапию, химиотерапию и гормонотерапию. Только хирургическое вмешательство произведено у 38 (13,1%) больных в группе органосохраняющего лечения и у 23 (15,6%) в группе подкожной мастэктомии с сохранением САК при I стадии опухолевого процесса. Проведена оценка косметических результатов лечения, онкологические результаты оценены по показателям 5-летней общей и безрецидивной выживаемости.

Особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объем молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с САК, ее перемещение в зону резекции и формирование окончательного вида молочной железы (рис. 1). В зависимости от локализации первичной опухоли гландулярная ножка может быть верхней, нижней, медиальной. Органосохраняющее лечение перемещением объема собственных тканей молочной железы с использованием редукционных методов маммопластики выполнено 117 больным РМЖ. У 61 (52,1%) пациентки при локализации опухоли в верхних квадрантах произведена органосохраняющая операция с перемещением САК на нижней гландулярной ножке, у 30 (35,1%) — при локализации опухоли в нижних квадрантах произведена операция с использованием верхней гландулярной ножки, у 26 (12,8%) — при локализации опухоли в наружных квадрантах выполнена операция с использованием медиальной гландулярной ножки.

У 173 больных органосохраняющее лечение выполнено с замещением объема фрагментом широчайшей мышцы спины. В настоящее время для замещения утраченного объема железы для достижения лучшего косметического результата и меньшей травматизации донорской зоны мы используем лоскуты широчайшей мышцы спины без кожи (торакодорсальный мышечный лоскут) (рис. 2).

При восстановлении формы и объема молочной железы риск обнаружения опухоли в краях резекции обусловливает выполнение срочного интраоперационного морфологического исследования: после резекции опухоли со стенок полости и из субареолярной зоны берутся соскобы. Отсутствие роста опухоли при срочном цитологическом исследовании является показанием к одноэтапной операции. При обнаружении опухолевых клеток выполняется ререзекция краев резекции. Отсутствие опухолевого роста позволяет выполнить органосохраняющую операцию, если при ререзекции обнаруживаются опухолевые клетки, больной выполняется радикальная или подкожная мастэктомия. После цитологического исследования стенки полости полностью повторно иссекаются и этот материал направляется на плановое гистологическое исследование. Следует отметить, что пластические методики позволяют иссекать большой объем ткани молочной железы. При проведении планового гистологического исследования у 5 (1,7%) пациенток был выявлен мультицентрический рост опухоли, что потребовало выполнения радикальной мастэктомии.

Подкожная мастэктомия с сохранением САК выполнена 147 больным РМЖ. При этом использовали кожно-мышечный лоскут, мышечный лоскут на питающей ножке из фрагмента широчайшей мышцы спины и их комбинации с протезом у 101 (68,7%) больной, субпекторальную реконструкцию эндопротезом или экспандер-эндопротезом Беккера применили у 41 (27,9%) пациентки, кожно-жировой лоскут на питающей ножке прямой мышцы живота — у 5 (3,4%) больных (рис. 3).

Наиболее технически простым способом восстановления молочной железы является эндопротезирование. Некоторые пациентки предпочитают этот наименее травматичный способ реконструкции. Наряду с эндопротезированием применяли методику более сложного протезирования с помощью экспандер-эндопротеза Беккера. Метод заключается в помещении тканевого экспандера под большую грудную мышцу на месте удаленной молочной железы, с вынесенным в сторону портом, для последующего постепенного наполнения эндопротеза изотоническим раствором натрия хлорида. Достоинством этого метода является постепенное растяжение кожи передней грудной стенки и тем самым создание кармана для протеза большего объема, а также возможность изменения объема путем добавления или удаления изотонического раствора натрия хлорида позволяет более точно подобрать размер железы. Для успешного эндопротезирования необходимо надежное укрытие эндопротеза хорошо кровоснабжаемыми тканями.

Самый известный в пластической хирургии лоскут из широчайшей мышцы спины, питающийся за счет торакодорсального сосудистого пучка, в настоящее время часто используется в качестве пластического материала при реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии. В ходе операции на спине выкраивают горизонтальный кожный лоскут вместе с подлежащей широчайшей мышцей спины либо только лоскут широчайшей мышцы спины, сохраняя торакодорсальную артерию с веной, входящие в мышцу по переднему ее краю в области подмышечной впадины. Затем лоскут проводится через подкожный тоннель в зону дефекта, образовавшегося после подкожной мастэктомии.

Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконстуктивно-пластических операциях.

Несмотря на недостатки торакодорсального лоскута, хорошее кровоснабжение, надежность, простота и возможность восстановить недостающий после подкожной мастэктомии объем делают его применение удачным в комбинации с эндопротезированием.

Одним из важных условий успеха применения этой методики является возможность сохранить достаточное количество покровных тканей оперированной железы. Запас мягких тканей позволяет создать полноценный карман для эндопротеза нужного объема. Отсутствие необходимости забирать большое количество мягких тканей на спине сводит к минимуму травму донорской зоны, делая дефект не столь значительным. Проблема объема восстанавливаемой железы решается только за счет эндопротеза. Появление на рынке достаточного количества современных, различных по объему и форме эндопротезов, несомненно, способствует более широкому использованию метода в клинической практике.

Послеоперационные осложнения реконструктивно-пластических операций развились у 39 (8,9%) из 437 больных. Наиболее частым послеоперационным осложнением явилось нагноение послеоперационной раны у 20 (4,6%) больных. Факторами, способствующими нагноению раны, являлись проведение химиолучевой терапии, сопровождающейся сухим или влажным эпителиитом, снижающей общую сопротивляемость организма и репаративные способности тканей, а также лимфорея, создающая благоприятную среду для развития микроорганизмов. При нагноении раны проводили более широкое дренирование раны, промывание антисептическими растворами, антибактериальную терапию в соответствии с выявленной патогенной флорой и ее чувствительностью к лекарственным препаратам, общеукрепляющее лечение. Некроз кожных лоскутов, обусловленный не столько чрезмерным натяжением и истончением лоскута, сколько нарушением васкуляризации, наблюдался у 18 (4,1%) больных. При возникновении некроза основное внимание уделяли ограничению дальнейшего распространения и предупреждению нагноения.

Следует подчеркнуть, что все осложнения хорошо поддавались терапии и существенно не сказывались на состоянии больной.

Оценка косметических результатов является сложной проблемой. Наиболее часто используемое в публикациях деление на отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты не совсем корректно. Представить эти результаты в единицах измерения невозможно. Мы использовали простую схему: результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка в виде ретроспективной оценки реконструкции вместе с корригирующими операциями, стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Косметический результат лечения оказался удовлетворительным у 91,7% пациенток.

Срок наблюдения составил от 3,9 до 127,8 мес, в среднем — 28 мес. За время наблюдения у 95 (21,8%) из 437 больных отмечено прогрессирование основного заболевания, из них у 30 (6,9%) — местное рецидивирование, у 65 (14,9%) — отдаленное метастазирование.

При выполнении реконструктивно-пластического этапа 5-летняя выживаемость составила 86,5±2,7% (р>0,05), безрецидивная — 68,8±3,4% (р>0,05).

Пластическая хирургия при РМЖ в настоящее время занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств обусловливает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой.

На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения.

Для определения показания и противопоказания к каждому из использованных методов реконструкции молочной железы, имеющему свои преимущества и недостатки, мы сравнили их по нескольким позициям. Первая — это оценка метода с точки зрения реципиентной зоны, т. е. эффект собственно реконструкции. Вторая — оценка донорской зоны, ее возможности как источника материала, и ущерб, который может быть ей нанесен. Третья — оценка метода с точки зрения его технической сложности.

Несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, косметический результат операции зависит от таких факторов, как местоположение и размер дефекта, а также исходного размера молочной железы. Разработанный нами алгоритм реконструктивно-пластических операций представлен на рис. 4.

При большом и среднем размере молочной железы и малом размере опухолевого узла мы используем редукционные методики органосохраняющего лечения либо методики замещения аутологичными лоскутами, или комбинации их с эндопротезом при среднем и большом размере первичной опухоли. При малом размере молочной железы независимо от размера опухолевого узла мы отдаем предпочтение подкожной мастэктомии с сохранением САК с одномоментной реконструкцией эндопротезом или комбинацией с аутологичными лоскутами. Следует обсуждать с пациенткой возможность выполнения корригирующих операций с целью достижения симметрии на контралатеральной молочной железе.

Таким образом, реконструктивно-пластическая хирургия включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести безопасную резекцию молочной железы у больных РМЖ и одномоментно закрыть получившийся дефект местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, чтобы получить удовлетворительный косметический результат. На основании полученных результатов условно можно расположить методы реконструкции в следующей последовательности.

На первом месте стоит метод органосохраняющего лечения с перемещением и замещением объема ткани молочной железы. Он позволяет переместить максимальное количество мягких тканей и в большинстве случаев полностью восстановить объем, естественность формы (включая птоз) и симметрию. Второе место в нашей практике занимает реконструкция эндопротезом при проведении подкожной мастэктомии с сохранением САК и/или ее комбинация с мышечным торакодорсальным лоскутом, которая по своим косметическим возможностям не уступает другим тканевым трансплантатам. Данный метод превосходит ранее используемый кожно-мышечный торокадорсальный лоскут, а техническая простота делает метод наиболее предпочтительным. Третьим по своим возможностям мы считаем TRAM-лоскут на мышечной ножке. Он значительно проигрывает двум предыдущим по ущербу, наносимому донорской зоне, и технической сложности проведения. Данный вид восстановления молочной железы выполняется нами только при невозможности использования других методов или по настоятельной просьбе пациентки.