В Российской Федерации статистики по метастатическому поражению головного мозга нет, но считается, что в среднем ежегодно выявляется 14—16 новых случаев на 100 000 населения [1, 2]. Рак легкого стоит на первом месте по частоте метастазирования в головной мозг, достигая 40—60% [3—5]. После выявления метастатического поражения головного мозга медиана выживаемости больных, в зависимости от вида лечения, составляет 5—15 мес [6]. Синхронное выявление первичного опухолевого очага и метастатического поражения головного мозга отмечается в 15—20% случаев и является прогностически неблагоприятным фактором [5]. При анализе отечественной и зарубежной литературы выявлено 3 работы, в которых проводились симультанные операции: 1) в ВМА им. С.М. Кирова МО РФ (Санкт-Петербург) с 1994 по 2004 г. оперированы 9 больных, выживаемость у 6 составила от 1,5 до 2 лет, один больной прожил более 4 лет [7]; 2) в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ (Москва) с 1980 по 1995 г. оперированы 4 больных, у которых произведена пневмонэктомия и удаление внутримозгового метастаза, хирургическое лечение больные перенесли удовлетворительно [8]; 3) в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ (Москва) с 1998 по 2008 г. выполнено 3 симультанных операции в объеме пневмонэктомии и удаления внутримозгового метастаза, хирургическое лечение прошло без осложнений [9].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного симультанного лечения рака легкого с метастазом в головном мозге.

Пациентка М., 56 лет, с диагнозом: периферический рак верхней доли правого легкого IV стадии T2N2M1, метастатическое поражение паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов справа. Метастатическое поражение головного мозга. Осложнение основного заболевания: симптоматическая эпилепсия.

В конце июля 2009 г. развился генерализованный судорожный приступ с потерей сознания. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением (07.09.2009) выявлено 2 объемных образования (одно в левой теменно-затылочной области размером 32×31×29 мм; второе — в правом полушарии мозжечка, округлой формы, диаметром 6 мм) (рис. 1).

Проведено дополнительное обследование.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, печени, почек, забрюшинного пространства, надключичных областей, шеи, грудной клетки, малого таза (17.09.2009) эхографическая картина периферического образования верхней доли правого легкого с подрастанием к грудной стенке, метастатическое поражение паратрахеальных, трахеобронхиальных узлов справа (конгломерат с признаками выхода процесса за капсулу узлов). Миома матки. Хронический бескаменный холецистит.

При сцинтиграфии скелета (15.09.2009): очаговые аномалии в распределении радиофармпрепарата в костях отсутствуют.

При видеобронхоскопии (16.09.2009) в гортани, трахее и бронхах до 5 порядка видимой опухолевой патологии не выявлено.

23.09.2009 произведена симультанная операция: верхняя лобэктомия справа, медиастинальная лимфаденэктомия, удаление метастатической опухоли левой теменно-височной области с интраоперационной флюоресцентной навигацией и фотодинамической терапией (рис. 3, см. на цв.вклейке).

Под эндотрахеальным наркозом выполнена переднебоковая торакотомия по пятому межреберью справа. Жидкости и диссеминации в плевральной полости не выявлено. В верхней доле правого легкого в проекции S2 определяется узловое образование с пупковидным втяжением в центре размером 3,5×3,5 см. Пальпируются плотные увеличенные лимфатические узлы бронхопульмональной группы. Выполнена передняя и задняя медиастинотомия. Удалены увеличенные корневые, паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфатические узлы, клетчатка переднего средостения с лимфатическими узлами. Решено выполнить операцию в объеме верхней лобэктомии. Выделен и обработан передний ствол легочной артерии. Выделена, обработана артерия S2. Выделены верхняя легочная вена и вена верхней доли, последняя обработана по аналогичной методике. Выделен верхнедолевой бронх. Бронхопульмональные лимфатические узлы сдвинуты в сторону удаляемой доли. Верхнедолевой бронх пересечен. При помощи аппарата УО-40 произведено разделение легочной ткани верхней доли от средней и нижней. Препарат удален. Культя бронха ушита отдельными узловыми швами по принятой методике. Разделена легочная связка. Выполнено удаление бифуркационных лимфатических узлов, лимфатических узлов легочной связки. Гемостаз. Промывание плевральной полости, проверка на аэростаз. Дренирование плевральной полости двумя дренажами. Послойное ушивание торакотомной раны. Далее в положении больной лежа на правом боку в левой теменно-височной области выполнен разрез мягких тканей. Костно-пластическая трепанация свободным лоскутом. Твердая мозговая оболочка (ТМО) напряжена, пульсацию мозгового вещества не проводит. Вскрыта линейным разрезом. Выявлено опухолевое образование, выходящее на кору головного мозга в задних отделах теменно-височной области, малинового цвета, с большим количеством патологических сосудов в строме, участками распада, инфильтративным ростом в перифокальную зону. Произведено удаление опухоли путем попеременной диссекции и коагуляции в пределах неизмененного вещества головного мозга, под контролем флюоресцентной навигации. Тщательный гемостаз. Сеанс интраоперационной фотодинамической терапии. Мощность лазера 800 мВт, диффузор 2 см, плотность энергии 80 Дж/см², длительность сеанса 16 мин. Проверка гемостаза компрессией яремных вен на шее. Ложе опухоли выложено фрагментами гемостатической марли. Мозговое вещество запало, появилась отчетливая пульсация. ТМО ушита атравматической иглой. Костный лоскут уложен на место, фиксирован по периметру узловыми швами. Послойные швы на мягкие ткани. Повязка.

Гистологическое исследование: 1) малодифференцированный неороговевающий рак верхней доли правого легкого с обширными очагами некроза, периваскулярным, периневральным ростом, раковыми эмболами в расширенных сосудистых щелях, в том числе вблизи опухоли. Опухоль прорастает в висцеральную плевру без вовлечения прилежащих скелетных мышц. Метастаз рака в одном бронхопульмональном лимфатическом узле, инфильтративный рост за пределы капсулы. Метастазы в лимфатических узлах; 2) метастаз рака в ткань головного мозга.

Контрольные КТ (24.09.2009) (рис. 4)

Контрольная рентгенография органов грудной клетки (30.09.2009): левое и оставшаяся часть правого легкого расправлены, воздушны. Тень органов средостения практически не смещена. Плевральные синусы свободны.

Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. 06.10.2009 выписана в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой в неврологическом статусе — регрессировала левополушарная симптоматика, сохраняется мозжечковая симптоматика, пароксизмальной симптоматики за время стационарного лечения не отмечено.

В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 12.10.2009 на установке «Гамма-нож» проведено лечение объемного образования в правом полушарии мозжечка.

16.10.2009 на консилиуме, учитывая анамнез, объем проведенного лечения, гистологический характер опухоли, рекомендована лучевая терапия легких. В октябре—ноябре 2009 г. проведена лучевая терапия легких.

17.11.2009 при МРТ головного мозга выявлены новые полушарные метастазы (1—1,5 см в диаметре) (рис. 6).

Приведенное наблюдение демонстрирует возможность симультанной операции у больных раком легкого с метастатическим поражением головного мозга, эффективность и безопасность данного лечения. Больная прожила 18 мес при медиане выживаемости данной группы больных 9 мес.