Использование ультразвукового исследования в определении местного распространения опухолей средостения

Среди новообразований различной локализации опухоли и кисты средостения составляют 0,5—3%. Основными методами диагностики патологических изменений средостения являются рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [1, 2]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки не рассматривается в качестве метода исследования средостения вообще либо рассматривается как дополнительный уточняющий метод. Основные принципы и доступы для УЗИ средостения разработаны K. Wernecke и соавт., которые предложили методику исследования, описали нормальную эхографическую картину средостения и эхографическую семиотику наиболее часто встречающихся опухолевых процессов [3—5]. Для определения лечебной тактики у больных с опухолями средостения существенными признаками являются местное распространение опухоли и вовлечение в опухолевый процесс прилежащих структур. Работы, указывающие на возможность определения взаимоотношения внутригрудных опухолей с органами и структурами средостения, с грудной стенкой немногочисленны и в основном посвящены опухолям легких [6, 7]. Публикации, в которых разбираются возможности ультразвуковой диагностики в определении распространенности опухолей средостения, единичны [8, 7].

Цель работы — определить клиническую эффективность чрескожного УЗИ органов грудной клетки у больных с опухолями средостения в выявлении вовлечения в опухолевый процесс легких, грудной стенки, перикарда, сердца и магистральных сосудов средостения.

За период с 1992 по 2012 г. чрескожное УЗИ органов грудной клетки было выполнено 157 пациентам с опухолями и опухолевидными образованиями средостения, которым впоследствии произведена лечебная и/или диагностическая операция. Морфологическая характеристика опухолей у оперированных больных представлена в табл. 1.

Удаление опухоли произведено у 128 больных (паллиативное — у 14 пациентов), из них у 15 операция выполнена с использованием видеоэндоскопической техники.

У значительной части больных операция сопровождалась резекцией соседних органов и структур. Резекция легкого или лобэктомия выполнена у 36 пациентов (у 2 больных потребовалась резекция обоих легких, в том числе у одного с краевой резекцией легочного ствола). Двум из этих пациентов лобэктомия выполнена в связи с метастатическим поражением легкого, а не из-за прорастания опухоли средостения в легкое. У 3 пациентов выполнена пневмонэктомия, у одного из них в сочетании с резекцией противоположного легкого. Резекция перикарда произведена 31 больному. У 3 больных выполнена циркулярная резекция верхней полой вены и плечеголовных вен, у 2 из них без протезирования вены. Резекция левой плечеголовной вены выполнена у 7 больных, верхней полой вены  — у одного. У 6 пациентов произведена резекция диафрагмы (одному из них в связи с наличием метастатического узла на диафрагме), у 8 — резекция грудной стенки.

Резекция и аллопротезирование левой подключичной артерии с реимплантацией позвоночной артерии в протез потребовались у одной пациентки с десмоидной фибромой.

Операция с диагностической целью выполнена 35 больным: медиастинотомия — 20, медиастиноскопия — 1, торакоскопия с биопсией — 2, видеоассистированная биопсия — 1, диагностическая торакотомия — 9 (в том числе с атипической резекцией верхней доли левого легкого — у 1 пациента), Г-образная стернотомия — 1 и биопсия мягких тканей грудной стенки в области прорастания опухоли — 1 больному.

Две операции на этапах обследования и лечения выполнены у 6 больных. Диагностическая медиастинотомия на начальном этапе с последующим удалением опухоли произведена у 3 больных, пробная торакотомия с последующим удалением остаточной опухоли — у одной больной. Одному пациенту произведены две операции: первая по поводу первичной опухоли, вторая в связи с рецидивом. Одному пациенту со злокачественной опухолью оболочек периферических нервов вначале выполнена биопсия опухоли с дренированием эмпиемы, затем удаление опухоли. Этому же пациенту впоследствии были произведены две операции в связи с рецидивом опухоли в мягких тканях грудной стенки.

УЗИ органов грудной клетки проводили на аппаратах Aloka SSD-650 (Япония), Acuson-128 XP/10 (США), Орион («Филипс», Германия), Sonoline Antares («Siemens», Германия). Использовали конвексные, линейные и векторные (Acuson) датчики электронного сканирования частотой 3, 3,5, 4, 5 и 7 МГц, работающие в масштабе реального времени, а также датчики со сменяющейся частотой 2,5—5 МГц, 3,67—8,0 МГц и 5,0—10,0 МГц (Sonoline Antares).

В зависимости от взаимоотношения опухоли с окружающими структурами мы выделили семиотику вариантов ультразвуковой картины [6, 9], на основании которой описывали взаимоотношение опухоли со структурами средостения.

I. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены (рис. 1, 2):

1) отсутствие связи;

2) прилежание;

3) сдавление или оттеснение.

II. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены (рис. 3—8):

1) подрастание или периорганный рост опухоли;

2) прорастание и/или опухолевый тромб.

Для уточнения взаимоотношения образований переднего средостения с грудной стенкой используются те же признаки, что и при раке легкого. Эхографическими признаками вовлечения грудной стенки являются неподвижность опухоли при дыхании, замещение мягких тканей и костных структур грудной стенки опухолевой тканью (см. рис. 4). О прорастании в легкое свидетельствует отсутствие смещения его гиперэхогенного воздушного края относительно опухоли при дыхании, неровность контура между опухолью и легким (см. рис. 3, 4). Если в плевральной полости есть жидкость, то при врастании опухоли в легочную ткань она не затекает между легким и средостением (см. рис. 8, б).

Результаты УЗИ в определении вовлечения соседних органов и структур представлены в табл. 2.

Не при каждой операции, особенно произведенной с целью морфологической верификации процесса, было определено состояние всех прилежащих структур, поскольку это не требовалось для выбора дальнейшей лечебной тактики. Этим объясняется отличие цифр в представленной таблице от общего числа операций.

На основании полученных данных была определена клиническая эффективность метода в диагностике инфильтрации соседних органов и структур при опухолях средостения (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что УЗИ является высокоэффективным методом диагностики вовлечения в опухолевый процесс легкого, перикарда и особенно верхней полой вены и грудной стенки. В то же время эффективность метода в определении поражения плечеголовных вен и диафрагмы существенно ниже, а в диагностике поражения аорты, ветвей дуги аорты и легочных сосудов метод оказался неэффективным. Однако небольшое количество ложноположительных заключений и высокая специфичность метода позволяют расценивать выявляемые признаки вовлечения и этих структур как достоверные, когда они видны.

1. Большая часть ошибочных заключений обусловлена недооценкой распространенности опухолевого процесса, ложноположительные заключения крайне редки.

2. Не удается диагностировать вовлечение легкого при большом размере опухоли, когда легкое сдавлено, отсутствуют участки снижения воздушности легочной ткани и нет жидкости в плевральных полостях.

3. Гиподиагностика вовлечения дуги аорты и магистральных артерий большого круга кровообращения объясняется объективными ограничениями метода. При относительно небольшом размере опухоли нет достаточно широкого акустического окна вследствие препятствия со стороны грудины. Следует отметить, что при наличии отчетливых ультразвуковых признаков вовлечения аорты и легочного ствола пациентов обычно не оперируют, отдавая предпочтение консервативным методам лечения (химиотерапия, лучевая терапия). При этом у большей части пациентов с признаками поражения этих структур не представляется возможным провести сопоставление морфологических изменений и ультразвуковой картины. Это, по нашему мнению, и обусловливает столь низкие и не отражающие реальную ситуацию показатели клинической эффективности ультразвукового метода в диагностике поражения аорты и ее ветвей, легочного ствола и легочных артерий.

4. В редких случаях возможны ложноположительные заключения о связи опухоли с грудной стенкой, что может быть связано со спаечным процессом.

5. Неинформативность исследования перикарда может быть вызвана затуханием эхосигнала в опухоли и обусловлена объективными ограничениями метода.

6. Диагностировать вовлечение диафрагмы не удается, если она инфильтрирована в области купола, а не в области скатов.

При опухолях средостения чрескожное УЗИ является эффективным методом диагностики вовлечения прилежащих структур в опухолевый процесс (чувствительность, специфичность и точность для грудной стенки составляют 96,4, 97,6 и 97,4%; для легкого — 80, 98 и 92,4%; для перикарда — 82,9, 99 и 94,9%; для верхней полой вены — 90,9, 100 и 99,2%; для диафрагмы — 66,7, 100 и 96,9% соответственно). Несмотря на объективные ограничения метода, ультразвуковые данные служат ценным подспорьем хирургу при проведении операции. Небольшое количество ложноположительных заключений при УЗИ не ведет к необоснованному отказу от хирургического лечения.