В последние годы в структуре онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место [1]. Тенденция к росту заболеваемости и низкие показатели выявленных ранних форм свидетельствуют о малоэффективной профилактике болезни.

В настоящее время большинство онкологов согласны, что РМЖ имеет многофакторную природу и является результатом взаимодействия неблагоприятных факторов окружающей среды и наличия биологических особенностей организма женщины. Одним из основных факторов риска в развитии рака является доброкачественная дисплазия, вероятность озлокачествления которой зависит от степени пролиферации клеток эпителия [2]. В связи с этим профилактика РМЖ включает, с одной стороны, ограничение воздействия на женский организм наиболее существенных факторов канцерогенного риска (первичная профилактика), с другой — выявление и мониторинг за лицами с повышенной предрасположенностью к заболеванию (вторичная профилактика).

Нередко причиной запущенности рака является субъективный подход к оценке состояния молочных желез различными специалистами и низкая информированность о заболевании самой женщины [3]. Гинекологи не уделяют достаточного внимания обследованию и лечению заболеваний молочных желез. По сложившейся традиции направляют больных к онкологу или хирургу. Онкологи и хирурги занимаются лечением узловых и воспалительных форм, но не лечат диффузные изменения молочных желез и не проводят диспансерных мероприятий.

По данным проведенного нами социологического опроса 426 женщин с доброкачественной дисгормональной дисплазией молочных желез, регулярно проходят контрольные осмотры 37%, регулярно обследуются (маммография, УЗИ) — 59%, регулярно проходят лечение — 39,6%, регулярно посещают онколога всего 13,5% женщин. В связи с этим в штат городской поликлиники, обслуживающей население численностью 56 745 человек, где взрослое женское население составляет 23 921, с 2009 г. введена должность врача-онколога.

Цель исследования — совершенствование организационно-методических подходов к раннему выявлению и профилактике РМЖ в условиях территориальной городской поликлиники.

Исследование проводили в группе женщин (426 человек) с доброкачественной дисплазией молочных желез, состоящих на учете у участкового акушера-гинеколога и онколога с 2004 по 2011 г.

Использовали следующие методы: результаты клинического динамического наблюдения за больными, по данным медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/У), статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма 025-2У); метод выкопировки из амбулаторных карт больного; метод анкетирования; статистический метод; аналитический метод.

Метод анкетирования применяли для сбора данных о наличии факторов риска заболеваний молочных желез и источниках получения информации о заболевании. Эффективность диспансеризации (регулярность посещений врача, обследования и лечения) анализировали по амбулаторным картам больных и статистическим талонам для регистрации заключительных диагнозов.

Возраст женщин, участвующих в исследовании, варьировал от 17 до 73 лет. Женщины репродуктивного возраста составили 62%.

Факторы риска развития заболеваний молочных желез. Сбор информации о наличии факторов риска показал, что у 14,2% женщин имеются близкие родственники (пробанды первой и второй линии), страдающие злокачественными новообразованиями. Известно, что у данного контингента женщин вероятность заболеть РМЖ выше, чем в общей популяции [4, 5].

Большое внимание было уделено наличию избыточной массы тела как фактору риска. Жировая ткань способна удерживать эстрогены, которые обладают стимулирующим действием на пролиферативные процессы ткани молочной железы [6]. В нашем наблюдении ожирение I—III степени отмечено у 32,3% женщин.

Прогноз заболевания хуже, если ожирение сочетается с гинекологическими заболеваниями, гипертонической болезнью, заболеваниями щитовидной железы, печени [6, 7]. В исследуемой группе из сопутствующей патологии чаще имели место гинекологические заболевания — 40%, заболевания щитовидной железы — 6,8%, печени и желудочно-кишечного тракта — 5%, сердечно-сосудистые заболевания — 4,6%, сочетание заболеваний — 16,8%.

Большое значение в развитии заболеваний молочных желез играет характеристика менструальной функции. Раннее или позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл свидетельствуют о нарушении гормонального фона женского организма, что способствует нарушению процессов пролиферации и апоптоза в клетках молочных желез [8]. В исследуемой группе нерегулярные месячные у женщин репродуктивного возраста выявлены в 8% случаев.

Полноценная репродуктивная функция оказывает благоприятное действие на ткань молочной железы. Защитное действие оказывают первые роды в возрасте 18—22 лет и последующие роды не далее как через 1—2 года от первых. Поздние первые роды в возрасте 30—35 лет, отсутствие родов, одни роды, наоборот, многочисленные роды, не являются защитным механизмом от возникновения болезней молочной железы [9]. В исследуемой группе женщин одни роды отмечены у 45,5% пациенток, двое и более родов — у 28%, роды отсутствовали у 26,5%. Более 4 родов не отмечено.

Также защитное действие на ткань молочной железы оказывает полноценное послеродовое кормление грудью в течение 6—12 мес. Существует мнение, что при коротком сроке кормления (до 6 мес) защитные механизмы от РМЖ полностью не успевают сформироваться. А при длительном сроке кормления (более 12 мес) высокий уровень пролактина формирует латентную гиперпролактинемию, галакторею, расширение протоков и образование кист [6]. В исследуемой группе кормили грудью 89,2% женщин, в течение 6—12 мес кормили грудью всего 42%.

К факторам риска развития заболеваний молочных желез относится наличие в анамнезе искусственных абортов и выкидышей [4]. У женщин исследуемой группы один аборт зарегистрирован у 12,6 % пациенток, 2 и более аборта — у 30%, выкидыши — у 1,8%, сочетание абортов и выкидышей — у 11,2%. Анамнез не отягощен у 44,4% женщин.

Неблагоприятными факторами, кроме дисгормональной дисплазии, являются перенесенные операции, травмы, маститы [4, 7]. Наше исследование показало, что операции на молочных железах перенесли 15,6% женщин. Наличие в анамнезе травмы отмечали 1,4% пациенток, мастита — 5,2%.

Таким образом, в популяции обследованных женщин наиболее часто встречаются такие неблагоприятные факторы риска, как малое количество родов, несоблюдение оптимальных сроков кормления грудью, большое количество абортов и самопроизвольных выкидышей, а также распространенность гинекологических заболеваний, ожирения и других заболеваний молочных желез в анамнезе. Отягощенная наследственность встречается в 14,2% случаев.

Источники информации о заболеваниях молочных желез. После обработки анкет получены следующие результаты: в 2004 г. большинство женщин для получения информации о заболеваниях молочных желез использовали печатные издания — 60,8%. Информацию по взаимообмену (от подруг и близких) получили 12% пациенток. От медицинских работников (врач и лекции) о заболевании узнали только 27,2% женщин.

В 2007 г. число женщин, получивших информацию из печатных изданий, составило 54%. Информацию по взаимообмену получили 12,5% женщин. Несколько улучшилась ситуация в получении информации от медицинского работника — 33,5% женщин.

Таким образом, с 2004 по 2007 г. не произошло каких-либо сдвигов по улучшению ситуации с получением информации о заболевании. По-прежнему оставалось большое число женщин, получивших информацию самостоятельно из печатных изданий, хотя в настоящее время многие книги и журналы наводнены неполноценной и ненаучной информацией.

В ноябре 2009 г. приступил к работе врач-онколог.

В этом же году на базе поликлиники открыт кабинет профилактики онкологических заболеваний, одним из направлений работы которого является школа женского здоровья. Очередное анкетирование среди женщин провели в декабре 2010 г. Полученные результаты показали, что уменьшилось число женщин, пользующихся печатными изданиями — 43%. Несколько уменьшилось число пациенток, получивших информацию от подруг и близких — 9%, и увеличилось число женщин, информированных медицинскими работниками — 48% (табл. 1).

Таким образом, оптимизация организационной работы поликлиники (введение в штат онколога, открытие школы женского здоровья) помогла получать женщинам достоверную и доступную информацию о заболеваниях молочных желез от личного общения с медицинскими работниками.

Диспансеризация женщин с доброкачественной дисплазией молочных желез. В приказе Минздрава РФ №808н от 02.10.2009 «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» определены сроки осмотров у акушера-гинеколога женщин с диффузными формами дисгормональной дисплазии. При наличии непальпируемых образований, поликистоза, галактореи, послеоперационного периода и другой патологии врачи чаще всего руководствуются местными (областными и городскими) приказами и методическими рекомендациями.

Больным с доброкачественной дисплазией молочных желез рекомендуется посещать врача-онколога и участкового акушера-гинеколога не реже 1 раза в год. Женщинам после 40 лет — 1—2 раза в год. Женщинам, перенесшим хирургическое вмешательство на молочной железе — 1—2 раза в год и ежегодно проходить осмотр у онколога [10, 11]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез проводить 1—2 раза в год, а женщинам старше 35—40 лет — маммографию 1 раз в год [11, 12].

Анализ амбулаторных карт диспансерной группы показал, что в 2004 г. участкового акушера-гинеколога посетили 65,3% женщин, а в 2007 — 61%. Женщины, посетившие врача в 2010 г., составили 84%. В 2004 г. обследовались в соответствии с возрастными критериями 30,5% женщин, в 2007 — 34%, в 2010 — 65%.

Женщины с доброкачественной дисплазией молочных желез нуждаются не только в динамическом наблюдении, но и в длительном лечении [2, 13, 14]. Применение современных гормональных и негормональных препаратов способствует снижению пролиферативной активности эпителия молочной железы и является одним из методов профилактики рака [9, 15]. Наше исследование показало, что в 2004 г. пролечено 12,3% женщин, в 2007 — 15,7%, в 2010 — 41,3% (табл. 2).

Активная позиция при наблюдении и обследовании позволила в структуре впервые выявленных больных РМЖ увеличить число больных РМЖ I стадии заболевания с 0—4,1% в 2007—2008 гг. до 9,6—10,7%. в 2010—2011 гг. (рис. 1).

Работа смотрового кабинета. До открытия кабинета онколога в поликлинике, при подозрении на патологию молочной железы, акушерка смотрового кабинета давала женщине направление к участковому акушеру-гинекологу. Участковый акушер-гинеколог после проведения УЗИ и маммографии направлял больную в городскую онкологическую поликлинику. Так как возможности лечебно-профилактических учреждений «малых» городов по обеспечению диагностическим обследованием и мониторингу отличаются от специализированных маммологических и онкологических центров, то женщинам приходится тратить немало времени и сил для комплексного обследования. Кроме того, не все женщины сознательно относятся к возникшей проблеме. Многие не выполняют предписаний акушерки смотрового кабинета и врача. Наличие онколога в поликлинике приближает консультативную помощь женскому населению микрорайона, «потери» больных, нуждающихся в дообследовании, становятся минимальными. В связи с этим улучшились показатели активно выявленных больных РМЖ в смотровом кабинете с 0% в 2007 г. до 16,1—32% в 2010—2011 гг. (рис. 2).

1. Оптимизация организационно-методической работы первичного звена лечебно-профилактического учреждения способствует улучшению лечебно-диагностической помощи женщинам при заболеваниях молочных желез.

2. Динамическое наблюдение за характером течения нераковых заболеваний молочных желез с учетом факторов риска развития рака позволяет улучшить качество диспансеризации женского населения: увеличить показатели активно выявленного рака и I стадии заболевания.

3. Выявление и учет факторов риска, динамическое наблюдение за женщинами группы риска и повышение информированности населения о злокачественных новообразованиях являются приоритетными в организации раннего выявления РМЖ.