В настоящее время органосохраняющие операции широко применяются в онкохирургической практике как безопасный вариант лечения пациенток с выявленными ранними формами рака молочной железы (РМЖ) [1, 2]. Они способствуют достижению удовлетворительного эстетического результата с минимумом послеоперационных осложнений [3, 4—8].

В последнее время повышенное внимание уделяется одномоментным реконструктивным операциям [3, 4—11]. Этот современный подход дал начало онкопластической хирургии, которая широко применяется в лечении злокачественных новообразований [3, 7]. Одним из принципов онкопластической хирургии являются индивидуализированные методики пластической хирургии, которые не противоречат принципам онкологии и при этом помогают удовлетворить эстетическим запросам пациентки. Таким образом, перед хирургом встает непростая задача: резецировать достаточное количество ткани молочной железы, чтобы излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время не оставить больную с деформированной грудью. Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики онкопластической хирургии позволяют более радикально удалить опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива из краев оставшегося дефекта. Возможность произвести более широкую резекцию молочной железы при РМЖ имеет особое значение для пациенток, у которых выявлена карцинома in situ и у кого опухоль большого размера [3].

Существует несколько основополагающих принципов для получения хорошего результата:

1) выбор правильной методики резекции молочной железы;

2) проведение одномоментной реконструкции наиболее подходящим в том или ином случае способом;

3) коррекция контралатеральной молочной железы.

Все это требует тщательного планирования операции, с учетом наиболее косметического расположения рубцов [7]. Однако, даже несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества различных факторов, таких как местоположение и размер дефекта, а также исходный размер молочной железы [3, 4—7]. Кроме того, существует общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после резекции молочной железы. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягкотканных дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу [5, 9, 11]. Обобщая все вышеизложенное, онкопластическая хирургия при РМЖ включает ряд хирургических методик, позволяющих произвести безопасную резекцию молочной железы и одномоментно закрыть получившийся дефект местными тканями или с помощью отдаленных лоскутов, что позволяет получить удовлетворительный эстетический результат. К методикам онкопластической хирургии относят следующие:

— простое возмещение объема молочной железы;

— методики редукционной маммопластики;

— реконструкция отдаленными лоскутами.

Следует отметить, что не существует некоего «золотого стандарта» консервативной хирургической реконструкции молочной железы. К главным преимуществам любой выбранной методики относят ее воспроизводимость и хорошую сочетаемость с онкологическими методами лечения. Однако ни одна из реконструктивных методик в отдельности не отвечает полностью этим требованиям, каждая из них имеет свои преимущества и ограничения [7].

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2010 по 2012 г. 52 больным РМЖ выполнено органосохраняющее лечение с ремоделированием собственными тканями молочной железы. До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялась маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки.

Возраст больных колебался от 25 до 55 лет, средний возраст составил 47 лет. Овариально-менструальная функция сохранена у 41 (78,8%) больной, у 11 (21,2%) отмечена менопауза. Основную группу составили пациентки РМЖ I—IIА стадии — 39 (75%), IIВ — 13 (25%).

Морфологическое строение рака оценивалось по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ 2003 г.). Наиболее часто диагностировали инвазивный протоковый рак — 35 (67,3%) и инвазивный дольковый рак — 11 (21,2%), комбинированные формы протокового и долькового рака — 6 (11,5%) пациенток. Независимо от объема оперативного вмешательства большинству больных 49 (94,2%) проведено комплексное и комбинированное лечение. Только хирургическое вмешательство выполнено у 3 (5,8%) больных.

Всем больным выполнено органосохраняющее лечение с ремоделированием собственными тканями железы, из них 27 (51,9%) пациенткам произведена органосохраняющая операция с перемещением сосково-ареолярного комплекса на нижней гландулярной ножке при локализации опухоли в верхних квадрантах, у 13 (25,0%) выполнена операция с использованием верхней гландулярной ножки при локализации опухоли в нижних квадрантах, у 8 (15,4%) использовано простое возмещение объема, у 4 (7,7%) использован подкожный лоскут широчайшей мышцы спины. Основным пластическим материалом при реконструкции молочной железы была оставшаяся ткань железы после резекции, сосково-ареолярный комплекс на гландулярной ножке.

В течение 2 лет после операции прослежены 22 больные. Выживаемость при I стадии составила 96,9%, случаев местного рецидива не отмечено. Оценка косметических результатов является сложной задачей. Наиболее часто используемое в публикациях деление на отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты не совсем корректно. Представить эти результаты в единицах измерения невозможно. Мы использовали простую схему: результат был либо удовлетворительный, либо неудовлетворительный. Его определяла пациентка в виде ретроспективной оценки — стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Нами проведен опрос 24 больных — удовлетворительный результат получен у 22 (91,7%) пациенток.

Помимо достижения благоприятных эстетических результатов, редукционные хирургические вмешательства на молочной железе облегчают проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде, упрощают клиническое и инструментальное исследование молочной железы в послеоперационном периоде.

Ряд методик по перемещению паренхимы молочной железы [3, 10, 12, 13] основан на возмещении, ротации или переносе участка ткани молочной железы для заполнения созданного дефекта. В наиболее простом своем варианте этот способ закрытия дефекта предполагает мобилизацию ткани молочной железы по периферии зоны резекции, однако иногда требуется мобилизация всей паренхимы молочной железы.

Простое перераспределение ткани молочной железы предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки. Дефект ткани молочной железы, таким образом, закрывается на всю свою толщину путем мобилизации паренхимы молочной железы и поверхности большой грудной мышцы и перемещением ее по поверхности грудой стенки. Заживление идет с хорошим долгосрочным эстетическим результатом по сравнению с традиционными методиками консервативного первичного хирургического закрытия дефектов молочной железы (рис. 1).

Несмотря на то что удовлетворительный результат может быть достигнут любым методом, редукционная маммопластика дает наилучшие результаты. При очень большом исходном размере молочной железы возможно выполнение ремоделирующей маммопластики с применением индивидуализированных методик редукции молочной железы сразу же после резекции опухоли. Следует, однако, отметить, что такой подход требует выполнения одномоментной редукции и на противоположной молочной железе для достижения симметрии. Несмотря на возможные трудности, билатеральный подход позволяет выявить в противоположной молочной железы скрытые патологические процессы [5, 14]. Кроме того, у пациенток при большом исходном размере молочной железы послеоперационная лучевая терапия не может быть эффективной, так как в этом случае сложно добиться равномерного распределения лучевой нагрузки. В таких случаях радиотерапия часто приводит к развитию лучевого фиброза, появлению длительно не проходящей гиперпигментации на коже и, следовательно, к неудовлетворительному эстетическому результату. Таким образом, применение методик редукционной маммопластики показано у пациенток при большом исходном размере молочной железы, а именно у больных с дефектами небольшого или среднего размера, у которых количество оставшейся собственной ткани молочной железы позволяет произвести реконструкцию. В каждом отдельном случае наиболее подходящая методика выбирается исходя из исходного объема молочной железы, наличия птоза, размера и локализации опухоли. В специальной литературе нет публикаций по определению «золотого стандарта» редукционной маммопластики в онкопластической хирургии молочной железы [3, 5, 8, 9, 11]. Каждая из методик имеет свои показания, преимущества и ограничения, связанные с локализацией опухоли, формированием сосудистой ножки, необходимостью добавочной краевой резекции кожи и/или железистой ткани и формированием послеоперационного рубца. Большинство методик основано на сохранении сосудистой ножки сосково-ареолярного комплекса после резекции молочной железы, что связано с обильным кровоснабжением этой части железы. Таким образом, сосудистая ножка может быть верхней, нижней, смешанной; послеоперационный рубец во всех этих случаях будет иметь форму перевернутой буквы «Т». Несмотря на все преимущества, редукционная маммопластика имеет и свои ограничения, что связано с реорганизацией железистой ткани, затрудняющей повторную резекцию. Это особенно важно в ситуации, когда края зоны резекции представляют опасность в плане развития рецидива опухоли. В этой связи планирование онкопластической операции такого типа необходимо согласовать с лучевым терапевтом. Кроме того, следует определить границы удаляемого фрагмента паренхимы и обозначить его наложением на его границы клипов еще до начала редукционной маммопластики (рис. 2).

Восстановление молочной железы отдаленными лоскутами показано только в случаях обширных дефектов, когда оставшейся ткани молочной железы и объема местных лоскутов не хватает для полноценной реконструкции. Наиболее часто пересадка отдаленных лоскутов применяется у пациенток, перенесших радикальную онкопластическую операцию. К этой же группе относятся больные с исходным небольшим или средним размером молочной железы и обширными дефектами медиальной ее части после резекции железы. Основными методиками восстановления молочной железы с помощью отдаленных лоскутов являются пересадка мышечного лоскута на основании широчайшей мышцы спины, TRAM-лоскута. В лоскут на основании широчайшей мышцы спины может входить мышца, жировая ткань, что зависит от конфигурации дефекта, нуждающегося в реконструкции. Размер лоскута определяется объемом резецированной железистой ткани.

TRAM-лоскут формируют в виде горизонтального эллипса из кожи, подкожной жировой клетчатки и прямой мышцы живота. Возможные ограничения применения этой методики связаны с необходимостью резекции прямой мышцы живота и морбидностью донорской зоны.

Концепция восстановления объема молочной железы после органосохраняющих операций с применением широчайшей мышцы спины впервые описана М. Noguchi и соавт. (1992). При опухоли в верхненаружном квадранте молочной железы весь квадрант удаляли вместе с кожей и подлежащей грудной фасцией. Подмышечная лимфаденэктомия осуществлялась из того же разреза. В настоящее время для восстановления утраченного объема железы мы используем лоскуты широчайшей мышцы спины без кожи для достижения лучшего косметического результата (рис. 3).

Успех лечения больных РМЖ требует индивидуального подхода, предполагающего постоянное сотрудничество нескольких специалистов. Тщательное предоперационное обследование помогает выработать план операции для достижения наилучшего возможного результата. Сотрудничество разных специалистов при планировании лечения пациенток с РМЖ способствует применению онкопластической хирургии. По мере того, как методиками онкопластической хирургии начинает пользоваться все большее число хирургов, разрабатывается больше новых методик онкохирургии молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов и отсроченных повторных вмешательств.