Первичные неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) представляют собой гистологически гетерогенные доброкачественные и злокачественные новообразования, объединенные в одну группу по анатомическому принципу — локализации в забрюшинном пространстве [1, 2].

Тем не менее схожесть клинических проявлений и вариантов лечения, а также сравнительно низкая частота всех новообразований забрюшинного пространства (по данным разных авторов, от 0,03 до 1% всех новообразований человека) позволяет до сих пор относить все морфологические варианты НЗО к одной нозологической единице [1, 3, 4].

Диагностика и лечение НЗО являются одними из важных и трудных разделов клинической онкологии.

Отечественные и зарубежные публикации по данной проблеме основываются, как правило, на малочисленных клинических наблюдениях [5—7].

Сложность диагностики и лечения НЗО обусловлена большим разнообразием морфологических типов опухолей, вариабельностью их топографо-анатомического расположения и отсутствием клинических проявлений на ранних стадиях заболевания [1, 8, 9].

В этой связи раннее выявление НЗО остается важной целью работы первичного звена онкологической помощи населению, которая осуществима путем активной диспансеризации населения, особенно в свете высокой частоты злокачественного характера НЗО (60—85%) [2, 3].

По данным литературы, хирургическое лечение НЗО выполняется 43—95% больным [2, 5, 7, 10]. Такой значительный разброс показателей обусловлен тем, что многие пациенты подвергаются хирургическому лечению в стационарах общехирургического профиля, рассматривающих большой размер опухоли, ее прорастание в магистральные сосуды и соседние органы и др. противопоказанием к оперативному вмешательству [4—6].

Данный факт находит свое подтверждение в высокой частоте (по собственным данным — 7,4%) госпитализаций в онкологические учреждения для хирургического лечения больных с НЗО после эксплоративной лапаротомии в непрофильных хирургических стационарах. При этом всем указанным больным при повторном оперативном вмешательстве выполнено радикальное хирургическое лечение.

Таким образом, больные с НЗО нуждаются в оказании медицинской помощи в специализированных онкологических учреждениях, имеющих в своем штате сосудистых хирургов, нейрохирургов, урологов и т.д., а также обладающих высокотехнологичным оборудованием для осуществления реинфузии отмытых эритроцитов в виду высокого риска массивной кровопотери во время операции.

Несмотря на то что хирургическое лечение является основным методом лечения больных с НЗО, отдаленные результаты только хирургического лечения остаются неудовлетворительными [11, 12]. По данным разных авторов, общая 5-летняя выживаемость больных со злокачественными НЗО после хирургического лечения колеблется от 20 до 70% [4, 13].

В этой связи очевидна необходимость дальнейшего изучения клинических, анатомических и морфологических особенностей НЗО как факторов прогноза с целью разработки показаний к проведению послеоперационной лучевой терапии (ЛТ).

Проведено ретроспективное исследование, основанное на анализе результатов обследования и лечения 108 больных — 57 (52,8%) женщин, 51 (47,2%) мужчины — с первичными (81 пациент; 68,6%) и рецидивными (37; 31,4%) гистологически гетерогенными (табл. 1)

Возраст пациентов варьировал от 17 до 78 лет. Средний возраст составил 53,8±14,2 года.

В 47 наблюдениях опухоли исходили из левых отделов забрюшинного пространства, в 54 — из правых и в 7 — из малого таза. У 52 (48,1%) больных опухоли занимали одну анатомическую зону (зональное деление забрюшинного пространства по В.В. Цвиркуну, 2000), у 56 (51,9%) — две и более.

Из 108 больных хирургическое лечение осуществлено у 94 (87,04%) пациентов: 68 (72,3%) — только хирургическое лечение, у 26 (27,6%) — хирургическое лечение в комбинации с послеоперационной ЛТ. У 10 пациентов хирургическое лечение не проводилось из-за тяжелого соматического состояния и у 4 — из-за выявленных на этапе дообследования множественных отдаленных метастазов.

Из 94 оперированных пациентов радикальное удаление НЗО выполнено у 78 (83,0%), частичное — у 6 (6,4%), симптоматические операции и пробная лапаротомия — у 10 (10,6%). Основным фактором нецелесообразности осуществления радикального хирургического лечения у 10 (10,6%) больных с НЗО явилось интраоперационное подтверждение наличия множественных отдаленных метастазов наряду со значительным местным распространением опухоли.

Критериями включения в сравнительный анализ отдаленных результатов лечения явилось проведение радикального хирургического лечения. 78 больных разделили на две группы: 1-я группа — 48 человек, которым проводилось только радикальное хирургическое лечение, 2-я группа — 26 человек, которым было проведено комбинированное лечение (на первом этапе — радикальная операция, на втором — послеоперационная ЛТ).

Обе группы больных со злокачественными НЗО однородны по таким признакам, как пол, средний возраст, гистологический тип НЗО и размер опухолей. Однако в 1-й группе преобладали опухоли низкой и умеренной степени злокачественности, во 2-й группе — опухоли умеренной и высокой степени злокачественности.

Послеоперационная ЛТ во 2-й группе проводилась на ложе удаленной опухоли расщепленным курсом в режиме классического фракционирования дозы. РОД составила 1,8—2 Гр, СОД 45—60 Гр.

Большинство представленных в нашем исследовании НЗО достигали больших размеров. Размер опухолей варьировал от 6 до 70 см. Средний размер НЗО составил 19,6±9,3 см. Опухоли мезенхимального происхождения выявлены у 84 (77,7%) больных, нейроэктодермального происхождения — у 22 (20,4%) и опухоли из эмбриональных остатков — у 2 (1,8%) больных.

При выполнении операций отмечена значительная кровопотеря. Так, у 33 (35,1%) пациентов операции по поводу злокачественных НЗО сопровождались кровопотерей более 30% ОЦК.

Наиболее тяжелыми осложнениями послеоперационного периода, приведшими к послеоперационной летальности, явились панкреонекроз, несостоятельность межкишечного анастомоза, ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность — по одному клиническому наблюдению соответственно. Послеоперационная летальность составила 5,3%, несмотря на высокий процент интраоперационных и послеоперационных осложнений — 48,9%.

По данным разных авторов [5, 6, 8, 10, 14], послеоперационная летальность при хирургическом лечении НЗО варьирует от 7 до 11% и обусловлена соматическим статусом больных перед операцией, а также возникновением интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Анализ отдаленных результатов лечения (5-летняя выживаемость) проведен у 41 (85,4%) пациента в 1-й группе и у 22 (84,6%) — во 2-й группе.

Общая 5-летняя выживаемость в 1-й группе составила 68,3%, во 2-й — 72,7%. Высокая 5-летняя выживаемость в обеих группах обусловлена, по-видимому, преобладанием липобластических опухолей у большинства больных, которые характеризуются более доброкачественным течением по сравнению с остальными злокачественными НЗО [1, 8, 14].

Анализ безрецидивной выживаемости показал, что проведение послеоперационной ЛТ после радикального удаления НЗО достоверно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных.

Так, 5-летняя безрецидивная выживаемость в 1-й группе составила 34,1%, а во 2-й — 54,5%.

Средняя продолжительность безрецидивного периода у больных со злокачественными НЗО, получивших комбинированное лечение, составила 45,5±5,3 мес, после радикальной операции — 31,4±2,7 мес.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что проведение комбинированного лечения больным со злокачественными НЗО позволяет продлить безрецидивный период на 1 год и 2 мес, однако существенного различия в общей выживаемости в обеих группах не выявлено.

В настоящее время большое значение в клинической практике приобрело индивидуальное прогнозирование течения и лечения опухолей различной локализации, особенно с учетом их гистологической и другой гетерогенности [15—17].

В связи с этим нами разработаны факторы прогноза течения заболевания у больных со злокачественными НЗО.

В процессе исследования получена прямая зависимость общей и безрецидивной выживаемости от совокупной балльной оценки злокачественной НЗО, включающей размер опухоли, ее гистологический вариант и степень злокачественности. Для разработки алгоритма индивидуального прогнозирования течения заболевания у больных со злокачественными НЗО мы использовали «последовательный анализ Вальда».

Необходимо подчеркнуть, что ни один из перечисленных факторов прогноза нельзя рассматривать изолированно друг от друга, а только совокупная балльная оценка дает возможность индивидуально прогнозировать течение заболевания, что в свою очередь позволяет дифференцированно подходить к выбору варианта лечения того или иного пациента.

С целью получения максимально достоверных результатов из исследования исключены гистологические варианты опухолей, доля которых не превышала 10% от общего количества (табл. 2).

Анализ полученных результатов позволил нам на основании предложенной системы индивидуального прогнозирования течения заболевания у больных со злокачественными НЗО выделить две прогностические группы: с благоприятным прогнозом (сумма прогностического коэффициента менее 7 баллов) — риск прогрессирования невысок, что требует стандартного послеоперационного наблюдения; с неблагоприятным прогнозом (сумма прогностического коэффициента 7 баллов и более) — риск прогрессирования высок, и больные нуждаются в послеоперационной ЛТ.

Система индивидуального прогнозирования течения заболевания у больных со злокачественными НЗО с выделением группы благоприятного и неблагоприятного прогноза позволяет оптимизировать лечение в соответствии с клинико-морфологическими закономерностями патологического процесса и приблизиться к реализации идеи персонифицированной медицины.

Результаты проведенного исследования позволяют дифференцированно подходить к лечению больных со злокачественными НЗО. Предложенная балльная система оценки риска прогрессирования заболевания дает возможность обоснованно включать в схему лечения адъювантную ЛТ у больных с неблагоприятным прогнозом.

В связи с недостаточным для статистического анализа количества наблюдений по более редким гистологическим вариантам НЗО целесообразно создание государственного реестра подобных больных для продолжения исследования.