Лечение местно-распространенного рака легкого (МРРЛ) часто требует выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий (ПЭ), что может сопровождаться высоким уровнем осложнений и летальности [2, 4, 5]. При этом отдаленные результаты (выживаемость) заметно хуже, чем при лечении раннего рака легкого [9].

У большинства пациентов МРРЛ возникает необходимость выполнения ПЭ с циркулярной резекцией бифуркации трахеи (ЦРБТ), что обусловлено распространением опухоли или ее регионарных метастазов на главный бронх, карину, трахеобронхиальный угол. Подобные операции из-за их сложности могут сопровождаться увеличением частоты послеоперационных осложнений. В этой связи следует решить вопрос о целесообразности выполнения ПЭ с ЦРБТ, принимая во внимание весьма скромные показатели выживаемости после хирургического лечения МРРЛ.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов ПЭ с ЦРБТ и ПЭ с формированием культи главного бронха (КБ).

В исследование вошел 71 пациент (65 мужчин и 6 женщин в возрасте от 44 до 70 лет, средний возраст 56,0±7,3 года), которым выполнили правостороннюю ПЭ по поводу рака легкого в период с 1996 по 2009 г. Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) вошли 36 пациентов, которым была выполнена ПЭ с ЦРБТ, во 2-ю (контрольную) — 35 пациентов, которым выполнили ПЭ без резекции карины. Эта группа была сформирована путем случайной выборки из всех пациентов, перенесших правостороннюю ПЭ по поводу рака легкого IIВ стадии и выше (соответственно стадиям в 1-й группе).

Распределение больных в зависимости от критериев T и N представлено в табл. 1,

Морфологическая структура опухолей была представлена преимущественно плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки — 43 (60,56%) пациента. У 11 (15,49%) больных выявлена аденокарцинома, у 9 (12,68%) — диморфный железисто-плоскоклеточный рак, у 8 (11,27%) — недифференцированный рак.

Все пациенты были оперированы из стандартной боковой торакотомии в пятом межреберье. У всех выполнена медиастинальная лимфодиссекция с удалением 1R, 2R, 3R, 4R, 7R, 8R, 9R, 10R групп по классификации Mountain and Dresler [10]. У одного больного отмечены надключичные метастазы (N3), по поводу которых одномоментно выполнена прескаленная эксцизия. КБ ушивали узловыми швами нитью Polysorb 3-0 («United States Surgical»), используя шов бронха в модификации МНИОИ им. П.А. Герцена.

У 36 (50,7%) больных была выполнена ПЭ с ЦРБТ. При опухолях распространенности Т2 ЦРБТ выполняли в связи с прорастанием медиастинальных лимфогенных метастазов в бифуркацию трахеи.

ЦРБТ выполняли следующим образом: после полной мобилизации удаляемого блока левый главный бронх пересекали и интубировали стерильной трубкой №7—8 через операционную рану. Затем пересекали трахею и удаляли препарат (рис. 1).

У 46 (64,78%) пациентов выполнена комбинированная операция в связи с прорастанием опухоли и/или лимфогенных метастазов в структуры средостения. Варианты комбинированной резекции представлены в табл. 3.

Для повышения надежности операции и снижения частоты формирования послеоперационных бронхоплевральных свищей (БПС) 55 (77,46%) пациентам выполнено укрытие КБ или ТБА пластическим лоскутом. В одном случае применили лоскут костальной плевры на ножке, у 2 пациентов выполнена первичная профилактическая оментопластика ТБА. У 52 (73,24%) больных выполнено укрытие культи бронха или ТБА диафрагмальным лоскутом. У пациентов с резекцией перикарда диафрагмальный лоскут вшивали в дефект его стенки с целью предотвращения вывиха сердца. У больных с резекцией мышечного слоя пищевода дефект стенки органа также закрывали задней частью диафрагмального лоскута в виде заплаты. Начиная с 2002 г. укрытие КБ или ТБА васкуляризированным лоскутом диафрагмы стало основной и обязательной процедурой профилактики формирования бронхоплевральных свищей после правосторонней ПЭ.

Для анализа результатов применяли методы описательной статистики, таблиц сопряженности, бинарную логистическую регрессию, оценку выживаемости (по Каплану—Мейеру и таблицам жизни), пропорциональную регрессионную модель Кокса. Уровень значимости 0,05.

Данное исследование не было рандомизированным. Принимая во внимание, что группы не различались по полу, возрасту и стадии опухолевого процесса, мы считали группы сравнимыми (табл. 4).

Интраоперационных летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли у 25 (35,21%) из 71 пациента. В 1-й группе осложнения отмечены у 16 (44,44%) из 36 пациентов, во 2-й — у 9 (25,71%) из 35 больных, различие недостоверно (точный метод Фишера, p=0,1368) (табл. 5).

Следует отметить, что абсолютное число БПС в обеих группах было одинаковым. У 2 пациентов из 1-й группы БПС был успешно ликвидирован путем срочной оментопластики, у 2 — не было возможности повторного хирургического вмешательства, им проводили дренирование и санацию плевральной полости.

Во 2-й группе все БПС были успешно ликвидированы: у 3 больных посредством срочной оментопластики культи бронха, у 1 — путем срочной миопластики с применением лоскута широчайшей мышцы спины.

У пациента с первичной оментопластикой трахеобронхиального анастомоза возникла эвентрация. При этом не наблюдалось перитонита или нагноения раны. Эвентрация была ликвидирована повторным ушиванием лапаротомной раны.

Все случаи внутриплеврального кровотечения и свернувшегося гемоторакса, а также случай вывиха сердца потребовали выполнения повторных операций.

В послеоперационном периоде умерли 14 (19,72%) пациентов: в 1-й группе — 8 (22,2%), во 2-й — 6 (17,14%). Различие недостоверно (точный метод Фишера, р=0,7668).

У 13 больных из обеих групп причинами летальных исходов были послеоперационные осложнения: РДСВ (4), БПС (2), кровотечение (3), ТЭЛА (2), легочно-сердечная недостаточность (1), пневмония единственного легкого (1). Один пациент из 2-й группы умер от множественных гематогенных метастазов в течение 1-го месяца.

Отдельный интерес представляли пациенты, которым рутинно выполняли превентивную ДП КБ или ТБА (всего 52 пациента: 27 из 2-й группы и 25 из 1-й группы). Ни у кого из этих пациентов не наблюдали формирования БПС в послеоперационном периоде. Осложнения и летальность среди пациентов с ДП и без нее представлены в табл. 6.

С целью выявления независимых факторов, влиявших на развитие осложнений и летальность, был проведен регрессионный анализ. В качестве потенциальных предикторов рассматривали: пол, возраст, критерий T, критерий N, комбинированность ПЭ, наличие КБ или ТБА. Многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) показал следующее: у всех пациентов применение ДП (р=0,001) значимо влияло на развитие послеоперационных осложнений; у всех пациентов не было обнаружено факторов, достоверно влиявших на летальность (p>0,1); в 1-й группе применение ДП значимо снижало количество осложнений (р=0,017) и летальность (р=0,021); во 2-й группе применение ДП значимо снижало частоту осложнений (p=0,013), факторов, влиявших на летальность, не обнаружено (р>0,05).

В качестве потенциальных предикторов выживаемости рассматривали: пол, возраст, критерии T, N, морфологическую структуру опухоли, наличие или отсутствие ЦРБТ, комбинированность операции. В результате регрессионного анализа было обнаружено, что только наличие регионарных метастазов (р=0,028) и морфологическая структура опухоли (р=0,024) значимо влияли на выживаемость (рис. 3).

Большинство пациентов умерли от отдаленных гематогенных метастазов в течение первых 20 мес после операции. Медиана выживаемости среди всех пациентов составила 12,24 мес. 3-летняя выживаемость в 1-й группе составила 22,8±9,9%, 5-летняя — 7,6±9,4% (5 лет прожил 1 пациент). Аналогичные показатели во 2-й группе — 26,5±8,0 и 21,4±7,9% соответственно (5 лет прожили 4 пациента) (метод Life Table). Достоверных различий выживаемости в группах не было (Log-Rank test, p=0,6227).

Отдельно было оценено влияние критерия N на выживаемость. Среди всех больных достоверных различий в выживаемости при критерии N0 и N1 не было (р=0,565), эти пациенты были объединены в общую группу N0—1. Остальные пациенты объединены в группу N2—3 (N3 у 1 пациента). В группе N0—1 5-летняя выживаемость составила 43,2±10,3%, в группе N2—3 — 14,6±7,2%. Данное различие выживаемости является статистически значимым (p<0,05).

Аналогичные тенденции в группах больных с ЦРБТ и КБ не подтвердились (табл. 7).

Лечение МРРЛ до настоящего момента является предметом дискуссий и противоречий, особенно это касается IIIa—N2 и IIIВ стадий. С одной стороны, скромная роль лучевой терапии [6] побуждает к совершенствованию хирургических технологий. С другой стороны, некоторые авторы, принимая во внимание достаточно высокие показатели осложнений и летальности, неопределенные преимущества с точки зрения выживаемости, ставят под сомнение целесообразность ПЭ при МРРЛ, особенно после индукционной терапии, предлагают проводить жесткий отбор пациентов [4, 12].

В этой связи роль ПЭ с ЦРБТ становится еще более неопределенной, поскольку эти операции могут сопровождаться увеличением частоты осложнений и летальности. По данным ряда авторов [8, 11, 12], летальность составляет 7,7—20%, а частота осложнений — 35,4—51%. Среди наиболее частых и грозных осложнений авторы называют суправентрикулярную аритмию, пневмонию, РДСВ, проблемы со стороны анастомоза. V.A. Porhanov и соавт. [11]наиболее частой причиной летальных исходов считают РДСВ и несостоятельность трахеобронхиального анастомоза.

Полученные нами показатели послеоперационных осложнений и летальности в целом аналогичны результатам других авторов. По данным настоящего исследования, показатели осложнений и летальности после выполнения ПЭ с ЦРБТ достоверно не различались от аналогичных показателей в группе больных с культей главного бронха. Это свидетельствует о том, что выполнение резекции бифуркации трахеи в целом не ухудшает непосредственный результат. Следует отметить, что мы анализировали только правосторонние пневмонэктомии, которые сопровождаются, по мнению G. Darling и соавт. [3], высокой частотой осложнений (41,2%) и летальности (10,3%) по сравнению с левосторонними. A. Bernard и соавт. [1], анализируя 639 пневмонэктомий по поводу злокачественных новообразований, сообщают о 43,2% осложнений и 7% летальности, ссылаясь на 3—12% летальности у других авторов. Таким образом, с учетом приведенных выше цифр и собственных результатов можно заключить, что ПЭ с ЦРБТ и ПЭ без ЦРБТ при местно-распространенном раке легкого дают сравнимые непосредственные результаты.

Многие авторы [3, 8, 11, 12] отмечают достаточно большое количестве проблем, связанных с трахеобронхиальным анастомозом. Так, J. Mitchell и соавт. [7]сообщают о 17% ранних и поздних анастомотических осложнений, причем в 91% наблюдений эти осложнения закончились смертью или хирургической реинтервенцией.

Мы рассматриваем осложнения, связанные с трахеобронхиальным анастомозом, как реальный резерв в улучшении непосредственных результатов ПЭ. Для увеличения надежности операции и профилактики формирования БПС с 2002 г. мы рутинно применяем диафрагмальный лоскут с целью укрытия культи правого главного бронха или ТБА. Ни у одного из 52 пациентов после выполнения диафрагмопластики КБ или ТБА свищ не сформировался. Применение ДП улучшило показатель частоты осложнений в обеих группах и показатель летальности в 1-й группе. Во 2-й группе ДП не являлась предиктором летальности. Этот факт становится вполне объяснимым, если принять во внимание, что после ЦРБТ БПС протекает более агрессивно и в большей степени влияет на исход. Кроме того, большое количество летальных исходов связано с такими осложнениями, как РДСВ, пневмония, кровотечение, легочно-сердечная недостаточность. Решение проблемы анастомотических осложнений, очевидно, улучшает непосредственный результат, но не может решить проблемы высокой частоты осложнений и летальности при лечении МРРЛ в целом.

Как и предполагалось, выживаемость среди пациентов с МРРЛ была низкая, что соответствует некоторым данным литературы [4, 8, 9]. Значимое влияние на выживаемость только N-статуса опухоли (доказанное для всей совокупности из 71 пациента) и ее морфологической структуры является общеизвестным фактом, нашедшем подтверждение в настоящем исследовании. Отсутствие различий выживаемости в зависимости от критерия N внутри групп мы связываем с ограниченным числом наблюдений в группах. Мы ожидали, что ЦРБТ не повлияет на выживаемость, поскольку является фактором сугубо техническим. Таким образом, исходя из полученных результатов, ЦРБТ позволяет выполнить радикальную хирургическую операцию, но не влияет на отдаленный прогноз.

Учитывая ограниченное число наблюдений (36 ПЭ с ЦРБТ), мы не можем сделать окончательный вывод. Тем не менее, если мы допускаем целесообразность расширенных ПЭ при лечении МРРЛ, то выполнение циркулярной резекции является оправданным, поскольку не ухудшает ни непосредственные, ни отдаленные результаты.