Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее распространенных форм рака среди мужчин и женщин и занимает 2-е место по смертности среди онкологических заболеваний [6]. В связи с особенностями венозного оттока КРР наиболее часто метастазирует в печень (50—80%). Наличие метастазов является плохим прогностическим признаком — медиана выживаемости при этом составляет от 14 до 19 мес при проведении химиотерапии схемами FOLFOX (5-фторурацил, лейковорин и оксалиплатин) и FOLFIRI (фолиевая кислота, 5-фторурацил, иринотекан) [8]. Целенаправленное лечение метастазов КРР в печени с использованием трансартериальной химиоэмболизации имеет потенциал снижения смертности и увеличения выживаемости. В опубликованных работах [1, 2, 5, 9] показана эффективность химиоэмболизации, но исследований, в которых оценивается влияние химиоэмболизации на выживаемость при метастазах КРР, недостаточно.

Целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ эффективности лечения пациентов с метастазами КРР в печени с применением химиоэмболизации одной из печеночных артерий.

Исследование было одобрено этическим комитетом ГБУЗ СОКОД. Информированное согласие было получено у всех пациентов. В период с октября 2006 по июль 2011 г. выполнен 201 сеанс химиоэмболизации (в среднем по 2 у одного пациента) 130 пациентам с метастазами КРР в печени. Основными показаниями к трансартериальной химиоэмболизации были неэффективность системной химиотерапии, изолированное метастатическое поражение печени с преимущественным поражением одной доли и когда поражение печени определяло прогноз заболевания. Абсолютными противопоказаниями к химиоэмболизации были некорригируемые нарушения свертываемости крови, тяжелая тромбоцитопения или лейкопения, сердечная или почечная недостаточность в стадии декомпенсации, печеночная энцефалопатия, желтуха и/или расширение внутрипеченочных желчных протоков.

До начала лечения всем пациентам были выполнены компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и органов грудной клетки, а также общий и развернутый биохимический анализы крови, коагулограмма, определен уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА).

До и после процедуры химиоэмболизации больные получали комплексную инфузионную терапию, антибиотикопрофилактику.

У всех пациентов для доступа к общей бедренной артерии был использован метод Сельдингера. Долевую артерию печени с наибольшими по размеру метастазами катетеризировали суперселективно. Эмболизация выполнялась микросферами DC Bead (Terumo) размером 300—500 и 100—300 мкм под контролем ангиографического комплекса Innova 4100 («General Electric»). Во флакон с микросферами по рекомендованной производителем технологии вводилось 100 мг иринотекана. Для одного сеанса химиоэмболизации использовались 1—2 флакона микросфер и 100—200 мг иринотекана или 50—100 мг доксорубицина. Объем вводимой эмульсии в каждой процедуре зависел от размера доли печени и ее кровоснабжения и составил от 3 до 20 мл. Эта схема химиоэмболизации была использована без изменений у всей когорты пациентов.

Клиническая оценка включала анализ КТ или МРТ брюшной полости и лабораторных данных, включающих общий и развернутый биохимический анализы крови, коагулограмму. Уровень РЭА определялся через 1 мес после химиоэмболизации и затем каждые 3 мес. При ответе опухоли на лечение или стабилизации процесса проводили повторную химиоэмболизацию. Ответ на каждый курс лечения определяли по критериям «оценки ответа солидных опухолей» (RECIST) [7]. Частичным ответом считали уменьшение размера печеночных метастазов, по меньшей мере, на 30%, прогрессирование определялось как увеличение опухолевого очага минимум на 20% и/или появление новых метастазов, стабилизация — как отсутствие изменений размера и количества метастазов.

Общую и безрецидивную выживаемость рассчитывали по методу Каплана—Мейера. Кривые выживаемости рассчитывали с момента диагностики метастазов в печени и времени начала химиоэмболизации. Анализ данных в подгруппах проводили в зависимости от количества курсов предыдущей системной химиотерапии, наличия внепеченочных метастазов на момент начала химиоэмболизации.

Среди больных было 42 (31%) женщины и 99 (69%) мужчин. Средний возраст составил 59,6±9,6 (46—72) года. У 59 (57%) больных метастазы в печени выявлены синхронно с первичной опухолью. У остальных больных метастазы в печени были диагностированы в течение 21 мес. У 54 (45%) больных метастазы в печени были ранее резецированы, у 30 (23%) до первого цикла химиоэмболизации выполнена радиочастотная абляция метастатического очага(-ов). У 60 (46%) пациентов имелось внепеченочное распространение КРР. Метастазы определялись в лимфатических узлах, легких, надпочечниках, головном мозге и костях. У 67 (52%) пациентов проведен один курс системной химиотерапии, 36 (28%) получили два курса и 24 (18%) — от 3 до 5 курсов химиотерапии. Не было сведений о предыдущих курсах химиотерапии у 3 пациентов (см. таблицу).

В общей сложности был проведен 201 сеанс трансартериальной химиоэмболизации (от 1 до 5, в среднем по 2 у одного больного) 130 пациентам. У 6 (5,2%) пациентов наблюдался частичный ответ, у 52 (45%) — стабилизация очага в печени и у 54 (49,6%) — прогрессия. Медиана времени до прогрессирования метастазов КРР в печени после лечения составила 5 мес.

Ответ на лечение оценивался изменением уровня РЭА. У 84 (65%) пациентов отмечался повышенный уровень РЭА перед химиоэмболизацией. У 52 (40%) наблюдали снижение уровня РЭА (по меньшей мере, на 50%) после лечения, среди которых у 14 (11%) пациентов РЭА снизился до нормального уровня. У 21 (16%) больного уровень РЭА снизился менее чем на 50% и у 36 (28%) отмечено увеличение уровня РЭА. У 7 (5%) пациентов уровень РЭА после лечения определен не был.

Дата смерти не была определена у 14 из 130 пациентов. Эти пациенты были исключены из анализа выживаемости. Для оставшейся группы (116) пациентов медиана выживаемости составила 32 мес с момента установления диагноза первичной опухоли. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 94, 56 и 7% соответственно (рис. 1).

Результаты в подгруппах анализировали в соответствии с количеством курсов системной химиотерапии до первого сеанса химиоэмболизации. Выживаемость была значительно лучше, когда химиоэмболизация была выполнена после одного или двух курсов системной химиотерапии, чем после 3—5 курсов (р=0,03). 1- и 3-летняя выживаемость со времени начала химиоэмболизации у больных после 1 курса системной химиотерапии составила 68 и 28% соответственно; после 2 курсов — 40 и 14% соответственно. После 3—5 курсов 1- и 3-летняя выживаемость снизилась до 14 и 2% соответственно.

Осложнения развились у 20 (11%) пациентов: инфаркт печени — 5, гематома в месте катетеризации — 5, абсцесс печени — 4, острый холецистит, связанный с попаданием эмболизата в пузырную артерию, — 4, лейкопения 1—2-й степени — 3. Послеоперационная летальность не наблюдалась.

Данные представленного ретроспективного анализа показывают, что химиоэмболизация печеночной артерии обеспечивает локальный контроль заболевания и улучшает выживаемость.

Считается, что единственным на сегодняшний день радикальным методом лечения метастазов КРР является резекция печени с 5-летней выживаемостью 27—60% [6]. Однако резекция возможна только у небольшого количества (15—25%) таких пациентов. По мнению ряда авторов, трансартериальная химиоэмболизация может быть использована в качестве второй линии терапии после резекции для лечения рецидивных и/или нерезектабельных метастазов [9]. Такая ситуация наблюдалась у 52 (45%) больных, включенных в настоящее исследование, у которых ранее была выполнена резекция печени.

В настоящее время стандартом лечения для нерезектабельных метастазов КРР в печени является системная химиотерапия по схемам FOLFOX и FOLFIRI с добавлением или без добавления биологических агентов, таких как бевацизумаб и цетуксимаб. Медиана выживаемости при этом составляет 15—21 мес без биологических агентов и 20—21 мес с добавлением бевацизумаба [4, 8]. При добавлении цетуксимаба к стандартной химиотерапии медиана общей выживаемости у пациентов с метастатическим КРР и KRAS дикого типа составила 28 мес в исследовании CRISTAS и 26 мес в исследовании OPUS [10].

По данным ряда авторов [3, 5, 6, 9], медиана выживаемости составляет 29 мес с момента диагностирования метастазов КРР в печени и 8,6 мес от начала химиоэмболизации. Следует отметить, что в этих исследованиях химиоэмболизация выполнялась с интервалом от 6 до 8 нед, в отличие от 4-недельного интервала, используемого в нашем исследовании. При использовании RECIST-критериев частичный ответ отмечался у 14,7% пациентов, стабилизация в развитии метастазов у 48,2% больных и прогрессирование заболевания у 37,1% больных. В указанных работах сообщается о медиане выживаемости 38 мес с момента установления метастазов в печени и 14 мес от начала химиоэмболизации без статистически значимых различий между группами с различными комбинациями химиотерапевтических препаратов. Полученные нами результаты были сопоставимы с данными литературы. Медиана выживаемости составила 32 мес с момента установления диагноза и 16 мес с начала химиоэмболизации.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что химиоэмболизация печеночных артерий обеспечивает локальный контроль заболевания в 50,2% случаев. При этом медиана выживаемости составила 32 мес с момента установления первоначального диагноза КРР, 26 мес с момента диагностики метастазов в печени и 16 мес с начала химиоэмболизации, что демонстрирует лучшие показатели выживаемости по сравнению с применением только системной химиотерапии.