Медицинская помощь пациентам с первичным гиперпаратиреозом: данные Фонда обязательного медицинского страхования

Кальций является одним из ключевых макроэлементов, играющих важнейшую роль в жизнедеятельности человека. Этот минерал не только составляет основу костной ткани, обеспечивая ее прочность и целостность, но также участвует в регуляции множества физиологических процессов, включая мышечное сокращение, проведение нервных импульсов, свертывание крови и гормональную секрецию. Недостаток или избыток кальция могут привести к серьезным нарушениям в работе различных систем организма, что подчеркивает необходимость поддержания его оптимальной сывороточной концентрации. Особое значение этот элемент имеет в диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) [1].

Сообщается, что ПГПТ — третье по распространенности эндокринное заболевание (0,4—82 случая на 100 тыс. населения), поражающее преимущественно женщин в постменопаузе [2—4]. Причиной ПГПТ служит опухолевая трансформация одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ), проявляющаяся повышением концентрации паратгормона (ПТГ), а также высоконормальной или повышенной концентрацией кальция в крови.

Известно, что ПГПТ может сопровождаться жизнеугрожающей гиперкальциемией, при которой требуются незамедлительные реанимационные мероприятия, но наиболее частыми его осложнениями являются остеопороз и нефролитиаз, приводящие в свою очередь к низкоэнергетическим переломам и почечной недостаточности. В Российской Федерации ПГПТ остается недооцененной проблемой, в связи с этим заболевание преимущественно выявляется уже на этапе поздних осложнений [5]. Это связано с отсутствием рутинного анализа кальциемии у пациентов из групп риска, так как именно гиперкальциемия служит ключевым диагностическим критерием ПГПТ [6], нельзя исключить и низкую осведомленность специалистов различного профиля о данной патологии.

Единственным радикальным методом лечения ПГПТ является хирургическое удаление измененных ОЩЖ. Однако, по результатам анализа базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга ПГПТ на территории России, эта тактика избирается только в 53% случаев, тогда как остальные пациенты получают консервативное лечение. Причины такого распределения до конца не известны: это может быть связано как с поздней диагностикой, так и с низкой доступностью хирургической помощи на территории Российской Федерации [5].

В связи с этим анализ текущей ситуации в оказании медицинской помощи пациентам с ПГПТ в рамках Программы государственных гарантий, в частности системы обязательного медицинского страхования (ОМС), является актуальной задачей.

Цель исследования — оценить первичную заболеваемость ПГПТ, а также охват пациентов ключевыми при этом заболевании лабораторными исследованиями, консультациями специалистов и хирургическим лечением в Российской Федерации в рамках системы ОМС.

Проведен ретроспективный анализ данных Федерального фонда ОМС (ФОМС) и территориальных фондов ОМС (ТФОМС) за период 2017—2023 гг., собранных на основании принятых к оплате счетов с учетом результатов медико-экономического контроля. Проанализированы следующие показатели:

— количество исследований уровня общего кальция (код по номенклатуре медицинских услуг A09.05.032), ионизированного кальция (код по номенклатуре медицинских услуг A09.05.206) и ПТГ (код по номенклатуре медицинских услуг A09.05.058) в крови;

— количество консультаций врачей-специалистов и среднего медицинского персонала по поводу ПГПТ (код по МКБ-10 E21.0, D35.1);

— количество впервые установленных диагнозов ПГПТ (код по МКБ-10 E21.0);

— количество госпитализаций по поводу ПГПТ (код по МКБ-10 E21.0, D35.1);

— количество паратиреоидэктомий (ПТЭ) (коды по номенклатуре медицинских услуг A16.22.003 — ПТЭ, A16.22.013 — частичная ПТЭ).

Сведения о численности населения по годам получены из базы данных Росстата [7].

Статистическая обработка данных проведена в пакете программ Microsoft Office 2016 г.

Количество выполненных исследований уровня общего и ионизированного кальция, ПТГ крови оценивалось на основании данных, предоставленных ТФОМС 57 субъектов Российской Федерации. Они обозначены на карте на рис. 1, полный перечень субъектов приведен в Приложении 1.

Рис. 1. Субъекты, в которых данные Территориальных фондов обязательного медицинского страхования были доступны для анализа.

Данные о количестве анализов крови на ПТГ, общий и ионизированный кальций были доступны по 43 субъектам, в остальных субъектах эти исследования отдельно не учитывались (в частности, из-за погружения в подушевой норматив). В выбранных субъектах среднее количество выполненных исследований уровня кальция общего, ионизированного и ПТГ в расчете на 100 тыс. населения с 2017 г. увеличивалось, достигнув к 2023 г. 575, 48 и 70 исследований на 100 тыс. населения соответственно (рис. 2). Чаще всего в 2023 г. специалисты направляли пациентов на исследование общего кальция в Красноярском крае (18 034 исследования на 100 тыс.), реже всего (<1 исследования на 100 тыс.) — в Сахалинской области и Республике Удмуртия, в 8 субъектах анализ не проводился. Наибольшее количество исследований уровня ионизированного кальция в 2023 г. проведено в Омской области (2825 исследования на 100 тыс.), наименьшее (<1 исследования на 100 тыс.) — в Свердловской области, при этом в 21 субъекте данный анализ не выполнялся. Наибольшее количество исследований ПТГ в 2023 г. выполнено также в Красноярском крае (4282 исследования на 100 тыс.), наименьшее (<1 исследования на 100 тыс.) — в Республике Ингушетия, Новосибирской и Свердловской областях и Санкт-Петербурге. Еще в 13 субъектах анализ крови на ПТГ не проводился.

Рис. 2. Количество выполненных исследований в 57 субъектах Российской Федерации в 2017—2023 гг. из расчета на 100 тыс. населения.

а — содержание кальция общего и ионизированного; б — уровень паратгормона.

На основании данных ФОМС проведен анализ первичной заболеваемости ПГПТ (код по МКБ-10 E21.0). Код D35.1 в этом контексте не учитывался, так как под ним могли понимать сам факт наличия образования или увеличения размеров ОЩЖ, не всегда соответствующие ПГПТ. В 2023 г. по всей стране первичная заболеваемость составила 2656 случаев (1,8 на 100 тыс. населения). Динамика первичной заболеваемости ПГПТ в абсолютных значениях представлена на рис. 3.

Рис. 3. Первичная заболеваемость первичным гиперпаратиреозом в Российской Федерации в 2017—2023 гг., количество случаев.

На основании предоставленных 57 субъектами Российской Федерации данных собрана информация о том, к каким специалистам на прием обращались пациенты как с впервые выявленным, так и с диагностированным ранее ПГПТ (коды по МКБ-10 E21.0 и D35.1). Ожидаемо наибольшее количество консультаций пришлось на врачей — эндокринологов, хирургов, терапевтов и онкологов, однако общий список медицинских специалистов, консультирующих пациентов по данным кодам МКБ-10, был значительно шире. Первые 10 медицинских специальностей данного рейтинга представлены в таблице, полная информация — в Приложении 2.

Топ-10 медицинских специальностей, по которым проведены консультации пациентов, с указанием количества консультаций по кодам МКБ-10 E21.0 и D35.1 в 2017—2023 гг. суммарно

Примечание. Здесь и в Приложении 2: данные приведены согласно приказу Минздрава России от 07.10.2015 №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» и приказу Минздрава России от 16 апреля 2008 г. №176н «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации». СМП — средний медицинский персонал.

Далее проведен анализ данных ФОМС о количестве госпитализаций по поводу ПГПТ (коды по МКБ-10 E21.0 и D35.1) в 2019—2023 гг. (информация более раннего периода для анализа недоступна) на всей территории Российской Федерации, исключая случаи госпитализации в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Наблюдается рост количества госпитализаций до 3253 в год в абсолютных значениях, что превышает первичную заболеваемость в стране. При этом количество хирургических вмешательств составляет не более ¹/₃ всех случаев стационарного лечения (1169 вмешательств в 2023 г.). Динамика количества случаев стационарного лечения и хирургических вмешательств показана на рис. 4.

Рис. 4. Динамика количества случаев стационарного лечения, за исключением случаев оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, в 2019—2023 гг.

а — количество случаев первичного гиперпаратиреоза (коды МКБ-10 E21.0, D35.1); б — количество паратиреоидэктомий.

Активное выявление ПГПТ на ранних доклинических стадиях за счет своевременного хирургического лечения позволяет предотвратить развитие осложнений. Подтверждением этому является преобладание малосимптомных и бессимптомных форм ПГПТ в странах, проводящих активные скрининговые мероприятия [8]. В то же время при отсутствии должного внимания к проблеме у 90% пациентов могут развиваться те или иные осложнения [9]. Российская популяция пациентов с ПГПТ в этом плане скорее соответствует второму примеру: частота симптоматического течения заболевания во Всероссийской базе данных достигает 53% [5].

Осложнения ПГПТ в свою очередь имеют высокую социальную значимость. Так, остеопороз, выявляемый у 62,5% пациентов с ПГПТ, характеризуется высокой летальностью вследствие низкоэнергетических переломов. Смертность в течение 1-го года после перелома бедренной кости варьирует в диапазоне 12—40% [10] с наибольшим риском в первые 6 мес после перелома, когда смертность на 5—20% превышает аналогичный показатель у лиц того же возраста, не переносивших переломы [11]. Все сказанное обусловливает важность своевременной диагностики и лечения ПГПТ.

В Российской Федерации на сегодняшний день первичная заболеваемость ПГПТ существенно ниже, чем ожидаемая по данным зарубежных эпидемиологических исследований. В настоящем исследовании она составила 1,8 случая на 100 тыс. населения в год, когда в Европе общая распространенность ПГПТ достигает 700 случаев на 100 тыс. населения [3]. Несомненно, такая разница может объясняться «пиковой» заболеваемостью, характерной для первых лет любого активного скрининга. Однако вне активных программ выявления нарушений обмена кальция в России объяснить такую разницу только этой причиной не представляется возможным.

Скрининговая оценка кальциемии, позволяющая диагностировать малосимптомные формы ПГПТ, — стратегия, доказавшая свою клиническую и экономическую эффективность [12, 13]. В то же время следует отметить, что это исследование проводится не только в рамках диагностики ПГПТ. Например, определение концентрации кальция показано пациентам с остеопорозом [14], который диагностируется у 34% женщин и 27% мужчин в возрасте 50 лет и старше [15]; всего в России остеопороз выявлен примерно у 14 млн человек [16]. Помимо этого, изменения концентрации кальция в крови могут наблюдаться при многих других заболеваниях: костных метастазах различных опухолей, мальабсорбции, гипопаратиреозе, дефиците витамина D, саркоидозе, приеме диуретиков и нейролептиков и др. [6]. Это позволяет говорить о более высокой потребности в оценке кальциемии, чем обеспечивается в рамках ОМС сейчас (средняя частота исследования составила 575 на 100 тыс. населения в год по результатам настоящей работы).

Диагностика ПГПТ (как и других нарушений обмена кальция) также базируется на оценке сывороточной концентрации ПТГ [6], при этом в 13 из 57 обозначенных регионов страны эти исследования не проводились (в соответствующих графах «количество исследований» стоял символ 0). Это поднимает вопрос о наличии в субъектах технической возможности выполнения такого исследования. По данным отчетов регулярных аудитов, проводимых ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, из указанных 13 субъектов страны техническая возможность проведения анализа крови на ПТГ в 2022—2024 гг. имелась повсеместно, однако она реализована в медицинских организациях 3-го уровня. Это, вероятнее всего, подразумевает обследование только госпитализированных в стационар пациентов, и как отдельная услуга в счетах ОМС исследование уровня ПТГ в крови не фигурирует [17]. Тем не менее частоту назначений анализа крови на ПТГ пациентам в целом можно считать недостаточной.

Важно отдельно остановиться на перечне специалистов, к которым обращаются пациенты с ПГПТ. Наиболее востребованными специалистами ожидаемо оказались взрослые и детские эндокринологи, а также онкологи и хирурги. Обращает на себя внимание большое количество консультаций врачей-дерматовенерологов, поскольку изменения кожного покрова не являются классическим проявлением ПГПТ [6], этот аспект необходимо уточнять в рамках работы конкретных ТФОМС и региональных учреждений здравоохранения. Широкий спектр медицинских работников, вовлеченных в работу по оказанию помощи пациентам, говорит о важности осведомленности в вопросах минерального обмена большого числа врачей и, более того, среднего медицинского персонала. Это означает необходимость разработки соответствующих целевой аудитории программ повышения квалификации по вопросам нарушений минерального обмена. Участие в консультациях врачей-онкологов и даже наличие эпизодов оказания паллиативной помощи подчеркивает важность онконастороженности в аспекте ПГПТ. Несмотря на то что рак ОЩЖ является орфанным заболеванием, агрессивность его течения и ограниченная возможность радикального лечения поздних стадий означают необходимость ранней диагностики этой патологии [18]. Консультативная помощь генетиков — положительный тренд, свидетельствующий в пользу наличия настороженности в отношении генетически обусловленных форм заболевания. То же касается и педиатрической помощи, так как наследственные формы заболевания чаще всего дебютируют в раннем возрасте [19].

Количество случаев стационарного лечения превышает первичную заболеваемость ПГПТ в России и практически втрое превышает количество хирургических вмешательств по поводу ПГПТ. Наиболее вероятным объяснением этого факта является наличие пула пациентов, не подлежащих хирургическому лечению, но госпитализируемых для проведения динамического обследования и медикаментозного лечения. При этом, согласно действующим клиническим рекомендациям, перечень ежегодных обследований при консервативном ведении ПГПТ весьма ограничен, все они могут быть проведены амбулаторно, в том числе в течение 1 дня [6]. С учетом того, что одной из важнейших тенденций современного здравоохранения является внедрение стационарзамещающих технологий [20], такую ситуацию необходимо подробно анализировать. Вероятно, зачастую госпитализация обусловлена «социальными» показаниями в виде удаленности места проживания от медицинской организации, а также отсутствием достаточного оснащения амбулаторного звена (например, возможность выполнения рентгеновской денситометрии не предусмотрена приказом Минздрава России от 15 марта 2022 г. №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми») [21].

Наличие осложнений ПГПТ является показанием к проведению хирургического лечения заболевания [6]. Несмотря на то что в российской популяции большинство пациентов с ПГПТ имеют осложненную форму заболевания, ежегодное количество ПТЭ составляет лишь 44% от первичной заболеваемости. Отчасти это может быть объяснено выполнением хирургических операций в рамках оказания ВМП, количество которых может превышать количество вмешательств, предусмотренных ОМС. Так, например, в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в год выполняется более 700 ПТЭ. Необходимо помнить, что под понятие ПТЭ с соответствующими кодами по номенклатуре медицинских услуг подпадают и случаи хирургического лечения вторичного и третичного гиперпаратиреоза.

Таким образом, хирургическая активность при ПГПТ кажется недостаточной. Возможно, это обусловлено выявлением заболевания на поздних стадиях у коморбидных пациентов, имеющих высокие риски периоперационных осложнений. Отдельным фактором, лимитирующим объем хирургической помощи, может выступать невозможность визуализации образования ОЩЖ при топической диагностике, как правило, ультразвуковом исследовании, а возможности выполнения мультиспиральной компьютерной томографии/сцинтиграфии с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией ограничены [17].

Проведенное исследование характеризуется рядом ограничений. Во-первых, сведения о количестве исследований кальция, ПТГ и об амбулаторных консультациях были доступны только для 57 субъектов Российской Федерации. Во-вторых, объемы помощи по ОМС не в полной мере отражают охват населения теми или иными медицинскими услугами, так как некоторые пациенты получают лечение в ведомственных медицинских организациях, работающих вне ОМС, другие же — в рамках программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств. В то же время в системе ОМС на 01.01.2023 застрахованы 144,1 млн человек, таким образом, всем им потенциально могли понадобиться рассмотренные выше медицинские услуги [22]. В-третьих, для полноценного обоснования необходимости увеличения количества исследований уровня кальция и ПТГ в крови необходимы полноценные эпидемиологические исследования на территории Российской Федерации. В-четвертых, оценка частоты хирургического лечения заболевания не учитывала операции, проведенные в рамках ВМП.

По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, первичная заболеваемость первичным гиперпаратиреозом в Российской Федерации составляет 1,8 случая на 100 тыс. населения в год, что существенно ниже мировых показателей. Это во многом объясняется относительно низкой частотой анализа кальциемии у населения (575 исследований на 100 тыс. населения в год). Можно также предполагать недостаточный объем оказания хирургической помощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом как единственного радикального метода лечения.

Для принятия управленческих решений о совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией (в том числе в части диагностики) необходимы крупные эпидемиологические исследования на российской популяции.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Горбачева А.М., Мокрышева Н.Г.; сбор и обработка материала — Баланин И.В., Горбачева А.М., Бибик Е.Е.; статистический анализ данных — Горбачева А.М., Еремкина А.К.; написание текста — Горбачева А.М., Бибик Е.Е.; редактирование — Еремкина А.К., Баланин И.В., Мокрышева Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Gorbacheva A.M., Mokrysheva N.G.; data collection and processing — Balanin I.V., Gorbacheva A.M., Bibik E.E.; statistical analysis — Gorbacheva A.M., Eremkina A.K.; text writing — Gorbacheva A.M., Bibik E.E.; scientific editing — Eremkina A.K., Balanin I.V., Mokrysheva N.G.

1. Алтайский край

2. Архангельская область

3. Астраханская область

4. Белгородская область

5. Брянская область

6. Владимирская область

7. Волгоградская область

8. Вологодская область

9. Город Санкт-Петербург — город федерального значения

10. Еврейская автономная область

11. Забайкальский край

12. Ивановская область

13. Калининградская область

14. Калужская область

15. Камчатский край

16. Кемеровская область — Кузбасс

17. Костромская область

18. Красноярский край

19. Курганская область

20. Курская область

21. Ленинградская область

22. Липецкая область

23. Московская область

24. Ненецкий автономный округ (Архангельская область)

25. Нижегородская область

26. Новгородская область

27. Новосибирская область

28. Омская область

29. Орловская область

30. Пермский край

31. Псковская область

32. Республика Бурятия

33. Республика Дагестан

34. Республика Ингушетия

35. Республика Калмыкия

36. Республика Карелия

37. Республика Коми

38. Республика Крым

39. Республика Саха (Якутия)

40. Республика Северная Осетия — Алания

41. Республика Татарстан (Татарстан)

42. Республика Тыва

43. Самарская область

44. Сахалинская область

45. Свердловская область

46. Смоленская область

47. Ставропольский край

48. Тамбовская область

49. Тверская область

50. Томская область

51. Удмуртская Республика

52. Ульяновская область

53. Челябинская область

54. Чувашская Республика — Чувашия

55. Чукотский автономный округ

56. Ямало-Ненецкий автономный округ (Тюменская область)

57. Ярославская область

Примечание. * — паллиативная помощь не входит в указанные выше номенклатуры, но обозначена в предоставленной ТФОМС документации, в связи с чем, учитывая социальную значимость, данная строка приведена в общей таблице.