Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — распространенное эндокринное заболевание, связанное с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови вследствие избыточной секреции паратгормона. В основном это вызвано одиночными доброкачественными опухолями (аденомами) паращитовидной железы (ПЩЖ), на долю которых приходится 80—85% случаев, тогда как множественные аденомы составляют около 10—15%, а карцинома ПЩЖ — менее 1% [1]. ПГПТ возникает в результате первичного поражения ПЩЖ и может проявляться гиперкальциемией в виде мочекаменной болезни, гематурии, инфекции мочевыводящих путей, болей в костях, патологических переломов или трудноизлечимой пептической язвы, а также мышечной слабости или аномальных психических симптомов, но диагноз все чаще ставится при обнаружении бессимптомной гиперкальциемии. Распространенность таких случаев составляет 1 на 500 случаев у женщин и 1 на 1500 у мужчин [2].

В настоящее время хирургическая резекция является наиболее эффективным методом лечения при клинических симптомах и снижении частоты развития осложнений [2]. С тех пор как Мандл сообщил о первой паратиреоидэктомии в 1925 г., хирургическое лечение при ПГПТ стало считаться золотым стандартом [3]. В долгосрочном наблюдательном исследовании доказано, что оно излечивает 95% пациентов. При традиционных хирургических вмешательствах оставались широкие послеоперационные рубцы на шее вследствие склонности кожи к келлоидному образованию [4—7]. С расширением использования видеоассистированных хирургических методов некоторые хирурги стали внедрять эндоскопические методики в хирургию органов шеи для достижения меньшей инвазивности и лучших косметических результатов [4—12].

В 1996 г. Гагнером впервые была предпринята попытка выполнения эндоскопической паратиреоидэктомии (ЭП). До конца 70-х годов прошлого столетия стандартным подходом при паратиреоидэктомии была ревизия классически расположенных четырех желез с использованием стандартного доступа на шее. Учитывая, что почти 85% случаев ПГПТ вызваны солитарной аденомой, в настоящее время концепция ревизии классически расположенных всех четырех желез считается чрезмерной [13], увеличивая как потенциальный риск травматизации возвратных гортанных нервов, так и деваскуляризацию неизмененных ПЩЖ, что может привести к стойкому послеоперационному гипопаратиреозу. Это увеличивает продолжительность выздоровления и стоимость лечения пациента. Фокусированное исследование в настоящее время является стандартным методом паратиреоидэктомии во всем мире [13—16]. Несмотря на быстрое признание минимально инвазивных подходов в большинстве центров эндокринной хирургии, использование эндоскопа для выполнения паратиреоидэктомии остается спорным [17]. Преимущество эндоскопической методики состоит в том, что она обеспечивает освещение и увеличение структур, но введение эндоскопа в шею не означает, что выполняется минимально инвазивная процедура [17—19]. Концепция хирургической инвазивности не может ограничиваться длиной разреза кожи и должна быть распространена на другие структуры, рассекаемые во время процедуры.

Цель исследования — сравнение стандартного хирургического и эндоскопического доступов при лечении пациентов с ПГПТ.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы данные 30 пациентов, прооперированных по поводу солитарной аденомы ПЩЖ в отделении эндокринной хирургии с сентября 2023 по апрель 2024 г. Эндоскопическим методом (эндоскопическая группа) были прооперированы16 пациентов, и 14 пациентам выполнена традиционная открытая паратиреоидэктомия — ОП (открытая группа). Средний возраст пациентов эндоскопической группы составил 54,2±11,5 года, открытой группы — 63,5±18,0 года, причем разница была статистически незначимой (p<0,05). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, расположению и размеру опухоли ПЩЖ (табл. 1). Послеоперационный мониторинг уровня кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ) определяли для подтверждения полного удаления аденомы ПЩЖ. Выполнена одна конверсия из-за локализации опухоли в трахеопищеводной борозде.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, проходящих ЭП или ОП

Примечание. Данные представлены в виде абсолютных чисел либо как среднее±стандартное отклонение. ПТГ — паратиреоидный гормон; ПГПТ — первичный гиперпаратиреоз.

Все пациенты были проинформированы о преимуществах и недостатках обоих хирургических методов, информационные добровольные согласия подписаны. Исследование одобрено этическим комитетом межтерриториального центра эндокринной хирургии ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Краснодара.

Все данные проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS 25.0, а данные эндоскопической и открытой групп сравнивали с использованием двухвыборочного критерия t, критерия суммы рангов Вилкоксона, критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Результаты измерений выражали как среднее значение±стандартное отклонение (x±s) или медиана с указанием межквартильного интервала [Q₁; Q₃], данные подсчета выражали в виде абсолютного числа (%). Различия при p<0,05 считали статистически значимыми.

Хирургическая техника

После общей анестезии пациента укладывали на спину с подкладкой валика под плечи (рис. 1).

Рис. 1. Положение пациента на операционном столе.

После обработки операционного поля, где была обнаружена аденома паращитовидной железы, производили разрез длиной около 15 мм по передней подмышечной линии в точке, расположенной на середине расстояния между ареолой и ключицей. Через этот разрез вводили иглу Вереша и осуществляли инсуффляцию CO₂ под давлением 18 мм рт.ст., а после создания рабочего пространства в толще подкожной жировой клетчатки передней грудной стенки через этот же разрез вводили троакар 10 мм и камеру. Разрез 5 мм делали на 3—4 см выше разреза троакара 10 мм в подключичной области и разрез 5 мм над ареолой молочной или грудной железы на той же стороне (рис. 2). Под контролем камеры из этих разрезов вводили троакары диаметром 5 мм.

Рис. 2. Расположение троакаров.

Над яремной вырезкой в созданном герметическом туннеле соединялись камера и два троакара (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Место пересечения троакаров около ключично-грудинного сустава.

После мобилизации грудино-ключично-сосцевидной мышцы и послойного рассечения претиреоидных мышц (рис. 4 на цв. вклейке) по белой линии шеи идентифицировали трахею, грудино-щитовидную мышцу, а также боковую поверхность правой доли щитовидной железы (рис. 5 на цв. вклейке), которые являются важными ориентирами при выполнении данной операции.

Рис. 4. Последовательное рассечение претиреоидных мышц.

Рис. 5. Боковая поверхность правой доли щитовидной железы.

Следующий шаг включал определение местоположения нижней щитовидной артерии (рис. 6 на цв. вклейке), так как идентификация ее и трахеи позволяет обнаружить возвратный гортанный нерв (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 6. Нижняя щитовидная артерия.

Рис. 7. Возвратный гортанный нерв.

После мобилизации проведено клипирование сосудистой ножки аденомы паращитовидной железы (рис. 8 на цв. вклейке). Опухоль удалена из троакара диаметром 10 мм в эндобаге. Контроль гемостаза с установкой дренажа в области троакара диаметром 10 мм.

Рис. 8. Аденома паращитовидной железы с собственной сосудистой ножкой.

Результаты

Все исходные характеристики групп ЭП и ОП были схожими. В группу ЭП вошло 12 женщин и 4 мужчин, средний возраст которых составил 54,2 года. В группу ОП вошло 11 женщин и 3 мужчин со средним возрастом 63,5 года. Более молодые пациенты и женщины, как правило, выбирали эндоскопическую хирургию в качестве лечения, хотя существенной разницы в распределении по возрасту или полу между группами ЭП и ОП не было. Не выявлены существенные различия между двумя группами по наибольшему диаметру поражения, предоперационному уровню кальция и ПТГ, скорости, с которой результаты были получены, по крайней мере, одним из трех методов визуализации (УЗИ, сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная компьютерная томография — ОФЭКТ-КТ) были отрицательными, или имелись сопутствующие заболевания почек и скелета (которые тесно связаны с ПГПТ).

Затем мы сравнили хирургические результаты между группами ЭП и ОП. Длительность операции была значительно дольше в группе ЭП по сравнению с группой ОП: 106 [68; 116] мин против 50 [38; 71] мин; p<0,001 (табл. 2). Не было существенных различий между двумя группами по объему кровотечения, использованию частичной тиреоидэктомии вместе с паратиреоидэктомией, продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, послеоперационному уровню интактного ПТГ или патологоанатомическому диагнозу. Распространенных послеоперационных осложнений (например, рецидивирующего паралича гортанного нерва, серомы) в этой выборке пациентов не возникло.

Таблица 2. Сравнение результатов хирургического лечения пациентов в группах ЭП и ОП

Примечание. Данные представлены в виде медианы либо как среднее±стандартное отклонение. ОП — открытая паратиреоидэктомия; ЭП — эндоскопическая паратиреоидэктомия; ПТГ — паратиреоидный гормон.

Частота дренирования после паратиреоидэктомии была значительно выше в группе ЭП (100% против 64%; p<0,001). В группе ЭП всем 16 пациентам во время процедуры был установлен дренаж для профилактики послеоперационной серомы и уменьшения подкожной эмфиземы. Средний объем отделяемого по дренажу в 1-е сутки после операции у пациентов, перенесших ЭП, составил 19±10 мл по сравнению с 28±12 мл у пациентов, перенесших ОП.

Дренажи удалены у всех пациентов через сутки после операции. В 1-е сутки после операции у пациентов отсутствовал дискомфорт в области оперативного вмешательства. Пациентов выписывали на следующий день после операции, а через месяц наблюдения у всех симптомы отсутствовали. При гистологическом исследовании ПЩЖ выявлена аденома.

Через месяц после оперативного вмешательства оценивали биохимические показатели крови: интактный ПТГ, общий кальций (см. табл. 2). Данных, подтверждающих рецидив ПГПТ, не обнаружено.

Дренирование в открытой группе выполнялось не всем пациентам ввиду размеров опухолевого образования и технических сложностей во время операции.

Обсуждение

До 90-х годов XX века для хирургического лечения больных с ПГПТ использовался широкий разрез на шее с двусторонней открытой ревизией в целях обнажения всех ПЩЖ и удаления аденоматозно измененной железы [4—8]. С 1996 г. несколько авторов описали преимущества ЭП. Недавно P. Miccoli и соавт. [9] сообщили в своем проспективном рандомизированном исследовании, что при видеоассистированной паратиреоидэктомии послеоперационная боль была значительно меньше, а период послеоперационной реабилитации короче, чем при обычном вмешательстве. Кроме того, удовлетворенность пациентов косметическими результатами была значительно выше при первой процедуре. Другие авторы отметили преимущество увеличенного поля зрения, которое помогло уточнить анатомические детали и различить важные нервы и сосуды [10—12].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации эндокринных хирургов 2016 г. по лечению первичного гиперпаратиреоза эндоскопическая резекция опухоли ПЩЖ может применяться у пациентов с одиночной аденомой ПЩЖ, диагностированной клинически или рентгенологически [20].

Поэтому все большее число пациентов и врачей предпочитают использовать доступы из передней поверхности груди, полости рта или подмышечных впадин, чтобы снизить травматизацию и добиться более быстрого выздоровления. Учитывая развитие эндоскопической хирургии, мы считаем, что можно адекватно использовать уникальные анатомические особенности этого метода без необходимости обширной ревизии в пространстве, расположенном за щитовидной железой.

Благодаря быстрому развитию технологий визуализации, чувствительность предоперационной локализации ПЩЖ может достигать 92,0% [21], что способствует успешному проведению хирургического вмешательства.

С точки зрения исходных характеристик пациентов, включенных в исследование, из-за высоких косметических требований к операции у молодых пациентов трудно было избежать разницы в возрастных факторах с учетом выбранного пациентом подхода к разрезу. Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку, мы исключили пациентов старше 80 лет или пациентов с хроническими заболеваниями, чтобы минимизировать влияние таких факторов, как возраст. По другим показателям, таким как пол, индекс массы тела, размер опухоли, ее расположение, уровни в сыворотке крови кальция, фосфора и ПТГ, различий не было.

В исследовании не выявлено существенных различий по длительности послеоперационного пребывания в стационаре и интраоперационной кровопотере между двумя группами. Это позволяет предположить, что эндоскопическая паратиреоидэктомия не приведет к дополнительной хирургической травме у пациентов.

Что касается хирургических осложнений, у пациентов в группе ЭП и группе ОП наблюдался более высокий уровень послеоперационного преходящего онемения рук и ног, о чем также сообщалось в предыдущей литературе [22]. Об эмболизации углекислым газом, потенциально опасном для жизни осложнении, до сих пор не сообщалось.

При оценке послеоперационного восстановления пациентов в группе ОП наблюдался более выраженный болевой синдром в области шеи через 3 дня после операции по сравнению с группой ЭП. Через 3 мес. после операции между двумя группами различия по интенсивности боли в шее отсутствовали.

В отношении косметического эффекта мы использовали шкалу SCAR, чтобы выполнить более полную оценку по многим аспектам, таким как внешний вид и ощущение рубца, рассматриваемые совместно пациентом и врачом. При этом существенных различий в оценке рубцов во время пролиферативного периода между группой ЭП и группой ОП не было, но балльные оценки в группе ЭП были значительно ниже, чем в группе ОП, в раннем послеоперационном периоде. По нашему мнению, причина такого различия в том, что послеоперационные рубцы грудной клетки лучше маскируются в повседневной жизни в отличие от рубцов после традиционной паратиреоидэктомии с разрезом на передней поверхности шеи, и с точки зрения косметического удовлетворения преимущества послеоперационных рубцов грудной клетки были более очевидными. Все пациенты, перенесшие ЭП, эстетически удовлетворены, что способствовало раннему их физическому и психоэмоциональному восстановлению. Исследование продемонстрировало безопасность ЭП с отличными послеоперационными результатами.

Заключение

Эндоскопическая паратиреоидэктомия — отличный выбор оперативного вмешательства при первичным гиперпаратиреозе с одиночной аденомой. Однако нельзя утверждать, что эндоскопический метод является более предпочтительным, чем открытое вмешательство ввиду малой выборки пациентов и короткого промежутка времени в послеоперационном периоде в настоящем исследовании. Необходимо проведение дальнейших крупных исследовательских работ по этой теме для утверждения представленной методики как альтернативы классическому открытому варианту.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Габриэль С.А., Дурлештер В.М., Рябченко Е.В.

Сбор и обработка материала — Полянский Е.А., Дремлюга Н.В., Газзаев К.Д.

Статистическая обработка — Полянский Е.А., Дремлюга Н.В., Газзаев К.Д.

Написание текста — Рябченко Е.В., Полянский Е.А., Дремлюга Н.В.

Редактирование — Рябченко Е.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Gabriel S.A., Durleshter V.M., Ryabchenko E.V.

Data collection and processing — Polyansky E.A., Dremlyuga N.V., Gazzaev K.D.

Statistical processing of the data — Polyansky E.A., Dremlyuga N.V., Gazzaev K.D.

Text writing — Ryabchenko E.V., Polyansky E.A., Dremlyuga N.V.

Editing — Ryabchenko E.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.