Введение
В целях реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.17 №1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», начиная с 2020 г. осуществляется лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях пациентов высокого риска, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт миокарда (ИМ), а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование (АКШ), ангиопластика коронарных артерий (АПКА) со стентированием и катетерная абляция (КА) по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и находящихся на диспансерном наблюдении (Программа профилактики ССЗ)1. Финансовое обеспечение Программы профилактики ССЗ как составной части федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и соответствующих региональных программ осуществляется за счет субсидий федерального бюджета, которые предоставляются в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации. Субсидии не распространяются на лиц с указанными заболеваниями, имеющими право на получение социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения в соответствии с ФЗ №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»2. Ежегодный объем финансового обеспечения Программы профилактики ССЗ за счет федерального бюджета, начиная с 2020 г., составляет 10 150,0 млн руб.3
На момент утверждения программы в 2020 г. пациенты, перенесшие ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и КА по поводу ССЗ, должны были обеспечиваться необходимыми лекарственными препаратами в течение 1 года с момента постановки на диспансерный учет в соответствии с приказом Минздрава России от 09.01.20 №1н4. С 2021 г. установлена федеральная норма, регулирующая обеспечение лекарственными препаратами пациентов в течение 2 лет с даты установления диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства в соответствии с перечнем препаратов, утвержденным приказом Минздрава России от 24.09.21 №936н5. Перечень включает 23 наименования лекарственных препаратов с указанием лекарственных форм (включены только пероральные формы — таблетки, капсулы) и дозировок. Все препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов6 и относятся к различным группам анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ), это, в частности, антиаритмические препараты, антитромботические средства, гиполипидемические средства, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и др. Отдельная экспертная процедура выбора лекарственных препаратов для включения в рассматриваемый перечень не предусмотрена.
В настоящее время в открытых информационных ресурсах [https://www.elibrary.ru/, https://cyberleninka.ru/, https://lib.ossn.ru/] нет консолидированной информации о реализации Программы профилактики ССЗ в субъектах РФ. Проведенное исследование является попыткой комплексной оценки результатов внедрения Программы профилактики ССЗ на местах и подготовки предложений по ее дальнейшему совершенствованию.
Цель исследования — провести анализ текущего состояния реализации Программы профилактики ССЗ как составной части федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и соответствующих региональных программ в отдельных субъектах Российской Федерации и предложить направления ее совершенствования.
Материал и методы
Разработана анкета, включающая 30 вопросов, которые затрагивают основные параметры реализации Программы профилактики ССЗ в субъектах Российской Федерации, в частности: начало внедрения, соотношение источников финансирования (федеральный/региональный бюджеты), нормативное регулирование, сроки начала получения пациентами лекарственных препаратов, сроки постановки на диспансерный учет, количество включенных пациентов, доля лиц, находящихся на диспансерном наблюдении и обеспеченных лекарственными препаратами, сроки проведения консультативных приемов, причины исключения из Программы профилактики ССЗ, способы информационного взаимодействия участников, показатели и оценка эффективности реализации, рекомендации по совершенствованию и прочее. Проведено анкетирование 9 экспертов (главных внештатных специалистов (ГВС) — кардиологов, неврологов или терапевтов) 9 субъектов Российской Федерации (Республика Карелия, Республика Коми, Волгоградская область, Алтайский край, Кемеровская область, Самарская область, Нижегородская область, Рязанская область, Московская область). Выбор регионов обусловлен согласием ГВС принять участие в данном исследовании с последующей возможностью публикации полученных данных. После получения результатов анкетирования с каждым ГВС проведено структурированное интервью с целью уточнения отдельных вопросов реализации Программы профилактики ССЗ в субъектах Российской Федерации. Анкетирование специалистов и структурированное интервью проводились с ноября по декабрь 2021 г.
Результаты
Во всех включенных в анализ субъектах Российской Федерации с марта—июня 2020 г. реализуется Программа профилактики ССЗ как составная часть федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и соответствующих региональных программ. Финансовое обеспечение осуществляется по большей части за счет средств федерального бюджета, доля которого составляет 75—99% в зависимости от субъекта Российской Федерации (табл. 1).
Таблица 1. Начало реализации Программы профилактики ССЗ и ее финансовое обеспечение в 9 субъектах Российской Федерации
| Субъект Российской Федерации | Реализация Программы профилактики ССЗ в субъекте Российской Федерации | ||
| Начало действия в 2020 г. | Источники финансового обеспечения | ||
| субсидии из федерального бюджета, % | средства бюджета субъекта Российской Федерации, % | ||
| Республика Карелия | Апрель | 99 | 1 |
| Республика Коми | Март | 95 | 5 |
| Волгоградская область | Март | 98 | 2 |
| Самарская область | Май | 86 | 14 |
| Нижегородская область | Март | 96 | 4 |
| Алтайский край | Март | н/д | н/д |
| Кемеровская область | Апрель | 90 | 10 |
| Рязанская область | Апрель | 94 | 6 |
| Московская область | Июнь | 75 | 25 |
Примечание. н/д — нет данных (главный внештатный специалист не смог предоставить запрашиваемые данные).
Следует отметить, что в части субъектов Российской Федерации (Республика Карелия, Республика Коми, Волгоградская область, Алтайский край) до внедрения федерального проекта действовали и действуют в настоящее время собственные региональные программы льготного лекарственного обеспечения пациентов в ССЗ в амбулаторных условиях, финансируемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации (дополнительно к действующему во всех субъектах льготному лекарственному обеспечению в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890 в рамках которого, например, все пациенты, перенесшие ИМ в течение 6 мес, получают лекарственные препараты, необходимые для лечения данного заболевания)7. В частности, в Республике Карелия в настоящее время действует региональная программа, за счет которой осуществляется амбулаторное лекарственное обеспечение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после стентирования, пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с низкой фракцией выброса левого желудочка, дислипидемией у пациентов с семейной гиперхолестеринемией очень высокого риска при недостижении целевых значений липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), фибрилляцией предсердий (с 2021 г.). В рамках программы пациенты получают тикагрелор, валсартан+сакубитрил, дапаглифлозин, алирокумаб, эволокумаб, ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат. В Республике Коми осуществляется лекарственное обеспечение препаратами, влияющими на липидный обмен, пациентов с ОКС, ОНМК, после перенесенных операций на сердце. В Волгоградской области в настоящее время обеспечиваются лекарственными препаратами в амбулаторных условиях пациенты с артериальной гипертензией (АГ). В Алтайском крае ранее действовала региональная программа (с сентября 2015 г.) лекарственного обеспечения пациентов с острым ИМ, повторным ИМ и нестабильной стенокардией. Пациенты обеспечивались антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом), бета-адреноблокаторами (метопрололом), ингибиторами АПФ (рамиприлом, лизиноприлом, периндоприлом) на 12 мес.
На уровне субъектов Российской Федерации Программа профилактики ССЗ регулируется приказами региональных органов управления здравоохранением, утвержденных в 2020—2021 гг.8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Обращает на себя внимание то, что практически во всех исследуемых субъектах, кроме Республики Коми, несмотря на изменение федерального законодательства по увеличению периода обеспечения пациентов в амбулаторных условиях лекарственными препаратами с одного года до двух лет с даты постановки на диспансерной учет, начиная с 1 января 2021 г., региональные нормативные правовые документы не корректировались (отметим, что на практике требования федерального законодательства соблюдаются и пациенты обеспечиваются препаратами в течение 2 лет). Во всех без исключения действующих нормативных документах субъектов Российской Федерации есть ссылки на утративший силу Приказ Минздрава России от 09.01.20 №1н в связи с утверждением приказа Минздрава России от 24.09.21 №936н. В 2022 г. все нормативные документы регионального уровня должны быть приведены в соответствие с действующими нормативными документами федерального уровня.
Полученные от ГВС данные о количестве пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ в 2020—2021 гг., представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сведения о количестве пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ в 2020—2021 гг. в 9 субъектах Российской Федерации
| Субъект Российской Федерации | Количество пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ | |
| 2020 г. (на конец года) | 2021 г. (на момент анкетирования) | |
| Республика Карелия | 1907 | 3325 |
| Республика Коми | 7986 | 8810 |
| Волгоградская область | 4954 | 3866 |
| Самарская область | 13 848 | 16 019 |
| Нижегородская область | 10 432 | 12 973 |
| Алтайский край | 7068 | 11 285 |
| Кемеровская область | 6587 | 7204 |
| Рязанская область | 3522 | 7215 |
| Московская область | 62 188 | 68 601 |
Во всех субъектах РФ, за исключением Волгоградской области, наблюдается рост количества пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ в период с 2020 по 2021 г. Частыми причинами исключения пациентов из Программы профилактики ССЗ были отказ пациента приходить на повторные визиты после постановки на диспансерный учет (50%), смерть пациента (24%), переезд в другой регион (12%). Кроме этого, пациентов исключали из Программы профилактики ССЗ в связи с получением инвалидности и, как следствие, с приобретением права на лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
В проанализированных субъектах Российской Федерации установлены различные сроки начала получения пациентами, перенесшими ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и КА по поводу ССЗ, лекарственной терапии в рамках Программы профилактики ССЗ — в день установления диспансерного наблюдения (Республика Карелия, Республика Коми, Кемеровская область, Волгоградская область) или в день выписки пациента из стационара (например, Нижегородская область, Алтайский край, Рязанская область, Московская область). К примеру, в Алтайском крае при выписке из стационара пациенты получают «кардиопакет» (набор препаратов, включенных в Приказ Минздрава России от 24.09.21 №936н, в соответствии с показаниями) на 3 мес с дальнейшим обеспечением по месту жительства. В Нижегородской области пациенты получали необходимые лекарственные препараты в день выписки из медицинской организации в объемах, достаточных для проведения терапии на срок от 1 до 6 мес. В Московской области в день выписки из стационара проводятся амбулаторный визит и выдача препаратов на срок от 1 до 3 мес. В Самарской области сроки получения пациентами лекарственной терапии в 2020—2021 гг. зависели от стационара, в котором находился пациент в связи с перенесенным острым состоянием, к примеру, пациенты, проходящие лечение в Областном кардиологическом диспансере, получали лекарственные препараты в день выписки.
В табл. 3 представлены результаты анализа фактических данных за 2021 г. о доле лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по Программе профилактики ССЗ, из числа лиц, перенесших ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и КА по поводу ССЗ, а также о доле лиц, обеспеченных лекарственными препаратами, из числа лиц, находящихся на диспансерном наблюдении.
Таблица 3. Фактические данные субъектов Российской Федерации о доле лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по Программе профилактики ССЗ, из числа лиц, перенесших ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и КА, и доле лиц, обеспеченных лекарственными препаратами, из числа находящихся на диспансерном наблюдении в 2021 г.
| Субъект Российской Федерации | Доля лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, из числа лиц, перенесших ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и КА, % | Доля лиц, обеспеченных лекарственными препаратами, из числа находящихся на диспансерном наблюдении, % |
| Республика Карелия | 74,9 | 82,6 |
| Республика Коми | н/д | 86,25 |
| Волгоградская область | 89,1 | 89,6 |
| Самарская область | 100 | 97,5 |
| Нижегородская область | 97,0 | 83,0 |
| Алтайский край | 96,0 | 83,0 |
| Кемеровская область | 82,0 | 85,0 |
| Рязанская область | 97,0 | 89,8 |
| Московская область | 98,7 | 96,5 |
Примечание. н/д — нет данных, главный внештатный специалист не смог предоставить запрашиваемые данные; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ — инфаркт миокарда; АКШ — аортокоронарное шунтирование; АПКА — ангиопластика коронарных артерий; КА — катетерная абляция.
Фактические показатели постановки пациентов, перенесших ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и КА, на диспансерный учет в зависимости от региона в 2021 г. варьировали от 74,9% (Республика Карелия) до 100% (Самарская область), обеспечения лекарственными препаратами от 82,6 (Республика Карелия) до 97,5% (Самарская область). Следует отметить, что по рассматриваемым показателям в части субъектов Российской Федерации оценивается эффективность реализации Программы профилактики ССЗ — региональными нормативными документами устанавливаются целевые значения показателей. Значения показателей в зависимости от региона варьируют от 80 до 100% (Республика Карелия, Самарская область). В Волгоградской области установлен показатель — доля лиц с болезнями системы кровообращения (БСК), состоящих под диспансерным наблюдением, получивших в текущем году медицинские услуги в рамках диспансерного наблюдения, от всех пациентов с БСК, состоящих под диспансерным наблюдением, — целевое значение на 2021 г. — 50%, на 2022 г. — 60%, а также доля лиц, которые перенесли ОНМК, ИМ, АКШ, АПКА со стентированием и АК по поводу ССЗ, бесплатно получивших в отчетном году необходимые лекарственные препараты в амбулаторных условиях, — целевое значение на 2021 г. — 50%, на 2022 г. — 80%.
Условиями, при которых пациентам, перенесшим ОНМК, ИМ, а также которым выполнены АКШ, АПКА со стентированием и КА по поводу ССЗ, выписывается льготный рецепт по Программе профилактики ССЗ в зависимости от субъекта Российской Федерации, служат: установление диспансерного наблюдения и/или внесение сведений о пациенте в реестр льготных категорий граждан, а также обязательное условие — отсутствие у пациента права на получение лекарственных препаратов в амбулаторных условиях в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Во всех проанализированных регионах информирование поликлиник о включаемых в Программу профилактики ССЗ пациентах осуществляется посредством региональных медицинских информационных систем. Кроме этого, в части регионов (Республика Коми, Волгоградская, Нижегородская, Рязанская области) стационары дополнительно осуществляют устное информирование поликлиник. Среди задач региональных медицинских информационных систем в рамках реализации Программы профилактики ССЗ в зависимости от субъекта указаны следующие: ведение учета пациентов, перенесших ОНМК, ИМ, а также которым выполнены АКШ, АПКА со стентированием и КА по поводу ССЗ, ведение регистров пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ, оформление льготных рецептов, учет количества выданных рецептов по медицинским организациям, определение потребности и формирование заявки на обеспечение лекарственными препаратами, ведение реестра врачей, ответственных за выписку льготных рецептов.
Информирование пациентов о возможностях получения лекарственных препаратов в амбулаторных условиях в рамках Программы профилактики ССЗ во всех регионах осуществляется устно на этапе стационарного лечения (при выписке из стационара). Информация о праве пациента на получение лекарственных препаратов включается в выписной эпикриз (например, в Московской области). Дополнительно в большинстве регионов пациентам выдаются специальные памятки (Республика Карелия, Волгоградская область, Нижегородская область, Алтайский край, Кемеровская область, Рязанская область) и/или осуществляется информирование по телефону после выписки из стационара (Волгоградская, Самарская, Нижегородская, Рязанская области и Алтайский край). Кроме этого, пациентов информируют устно на этапе амбулаторного лечения. В Рязанской области размещаются плакаты в отделениях и поликлиниках о льготном лекарственном обеспечении, проводятся прямые эфиры на телевидении с представителями Минздрава области и прочее.
В табл. 4 представлены результаты анализа сроков проведения консультативных приемов пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ, профильными врачами-специалистами.
Таблица 4. Сроки проведения консультативных приемов пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ, врачами-терапевтами, врачами-кардиологами, врачами-неврологами
| Субъект Российской Федерации | Сроки проведения консультативных приемов |
| Республика Карелия | Сроки установлены согласно приказам Минздрава России о проведении диспансерного наблюдения |
| Республика Коми | Сроки не установлены |
| Волгоградская область | Сроки установлены: 1, 3, 6, 12-й месяцы |
| Самарская область | Сроки установлены: не позднее, чем на 3-и сутки после выписки из стационара и далее 1 раз в месяц |
| Нижегородская область | Сроки не установлены |
| Алтайский край | Сроки установлены: врач-кардиолог — 1, 3, 6, 12-й месяцы. Врач-терапевт — по мере необходимости выписки «кардиопакета». Врач-невролог — 1, 6, 12-й месяцы |
| Кемеровская область | Сроки установлены: 1, 3, 6, 12-й месяцы |
| Рязанская область | Сроки установлены: 1, 3, 6, 12-й месяцы |
| Московская область | Сроки установлены: 1-е сутки после выписки, в дальнейшем по состоянию пациента, но не реже чем 4 раза в год |
В большей части включенных в анализ регионов установлены сроки проведения консультативных приемов пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ, врачами-терапевтами, врачами-кардиологами и/или врачами-неврологами — 1, 3, 6, 12 мес. В Самарской области консультации специалистов проводятся ежемесячно. В Нижегородской области и Республике Коми сроки консультативных приемов не установлены. Во всех субъектах Российской Федерации, за исключением Республики Коми, для консультирования пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ, используются телемедицинские технологии.
В соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздрава России от 24.09.21 №936н, в регионах проводятся закупки всех лекарственных препаратов (только в Республике Карелия в 2021 г. не проводилась закупка симвастатина в связи с отсутствием потребности). Следует отметить, что симвастатин указан большей частью экспертов как препарат, который можно рекомендовать к исключению из перечня (в соответствии с данными клинических исследований есть более эффективная альтернатива — аторвастатин). Кроме этого, некоторые эксперты рекомендовали к исключению из перечня моксонидин и гидрохлоротиазид. Все ГВС считают необходимым расширение номенклатуры перечня, регулируемого приказом Минздрава России от 24.09.21 №936н. Большей частью экспертов рекомендованы к включению препараты валсартан+сакубитрил, эмпаглифлозин, дапаглифлозин, алирокумаб, эволокумаб, эзетимиб, розувастатин, эплеренон, торасемид, спиронолактон, прасугрел. Параллельно с предложениями по расширению перечня лекарственных препаратов сформулированы рекомендации по включению ряда нозологий в Программу профилактики ССЗ, в частности, ХСН (рекомендовали все эксперты, некоторые указали на необходимость включения пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка), фибрилляции предсердий, дислипидемий, транзиторной ишемической атаки, тромбоэмболии легочной артерии, атеросклероза периферических артерий (со стентированием).
Значительная роль в реализации Программы профилактики ССЗ в субъектах Российской Федерации отведена ГВС по кардиологии, терапии и/или неврологии. ГВС, в зависимости от региона, участвуют в обеспечении организационно-методического сопровождения диспансерного наблюдения пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ, осуществляют контроль назначений и выписки лекарственных препаратов, определяют годовую потребность в лекарственных препаратах, готовят предложения по распределению лекарственных препаратов по уполномоченной аптечной сети.
Оценка ГВС эффективности реализации Программы профилактики ССЗ в субъектах Российской Федерации представлена в табл. 5.
Таблица 5. Оценка главными внештатными специалистами эффективности реализации Программы профилактики ССЗ в 9 субъектах Российской Федерации
| Субъект Российской Федерации | Критерий оценки | ||||
| обеспеченность пациентов лекарственными препаратами | осуществление диспансерного наблюдения пациентов | своевременная выписка льготных рецептов пациентам | своевременное получение лекарственных препаратов пациентами | отлаженная система маршрутизации пациентов | |
| Республика Карелия | Удовлетворительно | Удовлетворительно | Удовлетворительно | Хорошо | Хорошо |
| Республика Коми | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | Неудовлетворительно | Неудовлетворительно | Неудовлетворительно |
| Волгоградская область | Хорошо | Хорошо | Отлично | Хорошо | Отлично |
| Самарская область | Хорошо | Хорошо | Удовлетворительно | Хорошо | Хорошо |
| Нижегородская область | Хорошо | Хорошо | Отлично | Отлично | Отлично |
| Алтайский край | Хорошо | Хорошо | Хорошо | Хорошо | Хорошо |
| Кемеровская область | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно | Неудовлетворительно | Удовлетворительно |
| Рязанская область | Хорошо | Удовлетворительно | Хорошо | Хорошо | Удовлетворительно |
| Московская область | Хорошо | Хорошо | Хорошо | Хорошо | Хорошо |
Наблюдается существенная межрегиональная дифференциация в зависимости от оцениваемого критерия. В Республике Коми отмечено большее число неудовлетворительных оценок по ключевым критериям — диспансерному наблюдению, своевременности выписки льготных рецептов, своевременности получении лекарственных препаратов и системе маршрутизации. В Кемеровской области, по мнению ГВС, неудовлетворительно складывается ситуация со своевременностью выписки льготных рецептов и получением лекарственных препаратов пациентами. В остальных регионах по всем критериям оценки, по мнению ГВС, ситуация является удовлетворительной, хорошей или отличной. В Волгоградской и Нижегородской областях наиболее отлажены выписка льготных рецептов пациентам и система маршрутизации. Кроме этого, ГВС Нижегородской области отмечают высокий уровень организации системы своевременного получения лекарственных препаратов пациентами.
Среди мер, направленных на повышение эффективности реализации Программы профилактики ССЗ, экспертами указаны следующие:
— создание амбулаторных кардиологических центров;
— коррекция лекарственной терапии в зависимости от показаний;
— обеспечение доступности всех методов диагностики (инструментальные и лабораторные);
— внедрение электронного рецепта;
— введение жесткого контроля диспансерного наблюдения пациентов и достижения целевых параметров (уровень артериального давления, ЛПНП, дистанция 6-минутной ходьбы и т.д.);
— совершенствование региональных медицинских информационных систем (создание единой информационной системы стационар—поликлиника, передача данных между медицинскими организациями);
— совершенствование регистра пациентов (или создание регистра пациентов в тех регионах, где его нет), учет пациентов на уровне поликлиники;
— продление Программы профилактики ССЗ для установленных категорий пациентов (пожизненное лекарственное обеспечение);
— расширение перечня лекарственных препаратов, назначаемых по Программе профилактики ССЗ (включение препаратов валсартан+сакубитрил, эмпаглифлозин, дапаглифлозин, алирокумаб, эволокумаб, эзетимиб, розувастатин, эплеренон, торасемид, спиронолактон, прасугрел);
— включение в Программу профилактики ССЗ новых нозологий, таких как ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка, фибрилляция предсердий, дислипидемия, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболия легочной артерии, атеросклероз периферических артерий (со стентированием);
— ликвидация кадрового дефицита, назначение всех профильных ГВС (в тех регионах, где по части профилей ГВС не работают);
— определение критериев и порядка включения препаратов в перечень, а также исключения из перечня, в соответствии с которым осуществляется лекарственное обеспечение пациентов в рамках Программы профилактики ССЗ.
Обсуждение
Программа профилактики ССЗ у пациентов высокого риска — важнейшая составляющая федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», она направлена на достижение целей, показателей и результатов его выполнения, включая снижение смертности от БСК до 555 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г.19. Программа профилактики ССЗ реализуется в субъектах Российской Федерации с 2020 г. за счет субсидий федерального бюджета, которые предоставляются в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации. Начиная с 2021 г., пациенты обеспечиваются в амбулаторных условиях лекарственными препаратами по установленному перечню из 23 наименований в течение 2 лет с даты установления диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства (в 2020 г. — в течение 1 года).
Проведенное исследование представляет собой структурированный анализ реализации Программы профилактики ССЗ в 9 субъектах Российской Федерации, основанный на изучении региональных нормативных правовых документов и анкетировании ГВС. Исследование является уникальным и не имеет аналогов (научные публикации касаются изучения клинических и/или организационных вопросов оказания медицинской помощи пациентам с отдельными ССЗ и не затрагивают тему реализации Программы профилактики ССЗ в субъектах Российской Федерации20 [1—9]). Ограничением настоящего исследования является небольшая выборка регионов, которая не позволяет оценить общую картину реализации Программы профилактики ССЗ в Российской Федерации. Несмотря на очевидные положительные результаты реализации Программы профилактики ССЗ (повышение доступности лекарственных препаратов для пациентов, перенесших ОНМК, ИМ, а также которым выполнены АКШ, АПКА со стентированием и КА по поводу ССЗ и, как следствие, влияние на смертность от ССЗ), по мнению экспертов, уже сегодня следует на законодательном уровне рассматривать вопрос о ее бессрочном статусе и пожизненном обеспечении отдельных групп пациентов в амбулаторных условиях необходимыми лекарственными препаратами. Следует отметить, что ни в одном из проанализированных регионов не установлены механизмы получения бесплатных лекарственных препаратов после выхода (по истечении установленного срока 2 года) пациентов из Программы профилактики ССЗ. Без субсидий федерального бюджета пролонгация бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения рассматриваемых групп пациентов только за счет средств региональных бюджетов в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации не представляется возможной.
Кроме этого, для достижения поставленной цели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» следует уже сейчас обсуждать вопрос о расширении номенклатуры закупаемых лекарственных препаратов (в частности, включение препаратов валсартан+сакубитрил, эмпаглифлозин, дапаглифлозин, алирокумаб, эволокумаб, эзетимиб, розувастатин, эплеренон, торасемид, спиронолактон, прасугрел), а также расширении перечня нозологий (включение ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка, фибрилляции предсердий, дислипидемии, транзиторной ишемической атаки, тромбоэмболии легочной артерии). Необходимые дополнительные объемы финансирования в случае расширения Программы профилактики ССЗ могут быть частично компенсированы за счет исключения ряда препаратов из перечня (например, следует обсуждать вопрос исключения симвастатина, моксонидина и гидрохлоротиазида). Параллельно с этим необходимо определить критерии и порядок включения препаратов в перечень, а также исключения из перечня, в соответствии с которым осуществляется лекарственное обеспечение пациентов в рамках Программы профилактики ССЗ (в настоящее время этот процесс никак не урегулирован).
Заключение
Нами представлен анализ реализации Программы профилактики ССЗ как составной части федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и соответствующих региональных программ на примере 9 субъектов Российской Федерации в 2020—2021 гг. В настоящее время в регионах сформирована и функционирует система амбулаторного лекарственного обеспечения, направленного на профилактику развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении. В подавляющем числе субъектов Российской Федерации наблюдается рост количества пациентов, включенных в Программу профилактики ССЗ в период с 2020 по 2021 г. В некоторых субъектах Российской Федерации урегулирована возможность получения пациентами необходимых лекарственных препаратов сразу после выписки из стационара, в некоторых — после постановки на диспансерный учет. Отмечаются высокие показатели постановки профильных пациентов на диспансерный учет и обеспечения лекарственными препаратами. Урегулированы вопросы информирования пациентов о возможностях амбулаторного лекарственного обеспечения, определен порядок взаимодействия стационаров и поликлиник. Осуществляется закупка всех необходимых препаратов в рамках установленного перечня, включающего 23 наименования. Основные направления совершенствования Программы профилактики ССЗ, обсуждаемые экспертами, затрагивают как региональный (создание амбулаторных кардиологических центров, коррекция лекарственной терапии в зависимости от показаний, усиление контроля за диспансерным наблюдением пациентов и достижением целевых параметров, совершенствование региональных медицинских информационных систем и регистра пациентов и др.), так и федеральный (пожизненное обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, расширение номенклатуры действующего перечня и перечня нозологий, определение критериев и порядка включения, а также исключения препаратов из перечня) уровни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 26.12.17 №1640 (ред. от 24.03.22) «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
2 Федеральный закон от 17.07.99 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
3 Федеральный закон от 02.12.19 №380-ФЗ (ред. от 18.03.20) «О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Федеральный закон от 08.12.20 №385-ФЗ «О федеральном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Федеральный закон от 06.12.21 №392-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
4 Приказ Минздрава России от 09.01.20 №1н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (Зарегистрировано в Минюсте России 24.01.20 №57272).
5 Приказ Минздрава России от 24.09.21 №936н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.10.21 №65425).
6 Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р (ред. от 23.11.20) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.21).
7 Постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890 (ред. от 14.02.02) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
8 Приказ Минздрава Республики Карелия от 14.01.20 №32 Об утверждении программы «Обеспечение лекарственными препаратами в амбулаторных условиях с целью профилактики развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении» на 2020—2022 годы.
9 Приказ Минздрава Республики Карелия от 16.03.20 №312 Порядок реализации программы «Обеспечение лекарственными препаратами в амбулаторных условиях с целью профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении» на 2020—2022 годы.
10 Приказ Минздрава Республики Коми от 10.09.21 №1403-р «О мерах по организации в Республике Коми обеспечения в амбулаторных условиях лекарственными препаратами лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний».
11 Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 06.05.20 №1156н. «Об утверждении регламента информационного взаимодействия участников системы обеспечения лекарственными препаратами в амбулаторных условиях в течение одного года».
12 Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 28.04.20 с изменениями от 04.05.21 №600 «Об организации лекарственного обеспечения пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний».
13 Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 9 декабря 2020 г. №315-1150/20П/од «О лекарственном обеспечении граждан, проживающих на территории Нижегородской области, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнено аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в амбулаторных условиях».
14 Приказ Минздрава Алтайского края от 30 июня 2021 г. №338 Об утверждении региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Алтайском крае».
15 Распоряжение Минздрава Алтайского края от 18.03.20 №214 «Порядок обеспечения лекарственными препаратами пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска (ОНМК, ИМ, РЧА, ЧКВ, АКШ) в соответствии с приказом Минздрава России от 09.01.20 №1н».
16 Приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 30.01.20 №184 «О некоторых вопросах профилактики болезней сердечно-сосудистой системы на территории Кемеровской области».
17 Приказ Минздрава Рязанской области от 07.04.20 №591 «О порядке ведения Регистра лиц, перенесших отдельные сердечно-сосудистые заболевания».
18 Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 1 июня 2020 г. №64-Р «О порядке обеспечения лекарственными препаратами в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний» (с изменениями на 15 октября 2020 года).
19 Постановление Правительства Российской Федерации от 31.03.21 №512 «О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
20 Абакаров Р.М., Заславский А.С., Пенина Г.О., Пономарева Г.М., Черепянский М.С., Помников В.Г. Острые нарушения мозгового кровообращения на севере — тринадцать лет наблюдения (данные регистра инсульта республики Коми). Актуальные проблемы неврологии. Материалы четырнадцатой научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием. Сыктывкар: ООО «Коми республиканская типография»; 2021;8-9.