Виды мобильных медицинских комплексов

Мобильные медицинские комплексы (или клиники) — это передвижные госпитали модульного типа, предназначенные для оказания медицинской помощи в выездных (полевых) условиях или при отсутствии инфраструктуры. В зависимости от комплектации медицинские комплексы позволяют оказывать различные виды лечебно-диагностической помощи детскому и взрослому населению. Оснащенный необходимым оборудованием мобильный медицинский передвижной комплекс является самым современным решением проблемы качественного медицинского обслуживания с участием квалифицированного персонала в особых условиях, например при сложном рельефе местности и климате [1, 2]. Сам комплекс — это перемещаемый модуль, который устанавливается на автомобильном шасси и монтируется на базе полуприцепа. При этом модуль является альтернативой капитальному зданию поликлиники. На данный момент выпускаются следующие модификации медицинских мобильных комплексов: кардиологический автомобиль; онкологический автомобиль (в рамках Всероссийского просветительского проекта «Онкопатруль»); диагностика йододефицитных заболеваний («Тиромобиль»); детская поликлиника; мобильный госпиталь; автомобиль для диспансеризации; мобильный «Диабет-центр»; мобильный фельдшерско-акушерский пункт; мобильный центр «Здоровье»; мобильный центр «Офтальмология»; передвижная амбулатория; передвижной комплекс «Мобильная маммография»; передвижной комплекс «Мобильная флюорография»; служба крови «Донор»; кабинет «Стоматология»; комплекс «Женское здоровье»; комплекс «Мужское здоровье»; мобильные клинические лаборатории; комплекс «Мобильная офтальмология»; комплекс для диспансеризации; комплексы магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/МРТ, ПЭТ/КТ [3—5]. Комплексы, включающие полный спектр медицинских услуг, представляют собой автопоезда, состоящие из нескольких автомобилей на шасси КАМАЗа, сочетающих несколько кабинетов врачей и кабинетов с КТ, МРТ и флюорографией. Основные услуги: анализы крови, мочи, электрокардиография, спирометрия, флюорография. Число врачей-специалистов, приезжающих в населенный пункт, обычно 5—6 человек. Контакт с центральными районными и областными больницами необходим, и данные о пациентах передаются в центральную районную больницу.

Помимо основных модулей с диагностическим оборудованием, в состав мобильной поликлиники входит специальный автомобиль с кухней и местом для осуществления процесса питания, а также местом для отдыха и переодевания. Согласно расписанию, утром (6.00—7.00) специальный автомобиль должен доставлять врачей от места проживания к мобильному медицинскому центру, а вечером (20.00—21.00) — отвозить от здания мобильного центра до места проживания. В передвижной медицинский комплекс входит также разборный модуль в виде палатки из категории палаток МЧС России. В таком модуле расположено помещение для пациентов, ожидающих в очереди, или для регистрации, а также для первичного профессионального осмотра. Если в мобильном комплексе не предусмотрено проведение анализов, то необходимо обеспечить его дополнительным автомобилем со специальным оборудованием для перевозки проб в аккредитованную лабораторию.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — мобильный комплекс для осуществления начального (доврачебного) этапа оказания медицинской помощи в удаленных регионах с низкой доступностью оказания услуг. Основной принцип ФАП состоит в оказании и обеспечении качественных медицинских услуг и доступность услуг здравоохранения на отдаленных территориях. Помещение мобильного ФАП состоит минимум из 3 комнат: смотровой, процедурной и акушерской.

Мобильные комплексы для диспансеризации имеют цель формировать, сохранить и укрепить здоровье населения, провести профилактику заболеваний, снизить заболеваемость и облегчить течение хронических и неизлечимых заболеваний. Кроме того, диспансеризация включает в себя проведение ряда лабораторных и функциональных исследований, в частности флюорографии, маммографии, электрокардиографии, а также клинического и биохимического анализов крови.

Передвижной медицинский комплекс с мобильным рентгенодиагностическим модулем позволяет диагностировать тяжелые заболевания на начальной стадии, когда клинические проявления отсутствуют. Рентгенографический кабинет предназначен для проведения стандартных исследований органов грудной клетки и опорно-двигательного аппарата методами цифровой рентгенографии [6]. Процедурная комната имеет полную рентгеновскую защиту от соседних помещений. Для проведения исследований пациентов в лежачем положении предусмотрен рентгенопрозрачный стол-каталка. Задняя дверь оборудована лифтовым устройством, что позволяет доставить пациента в инвалидной коляске в процедурную комнату. К процедурной комнате примыкают бытовая комната и туалетная комната для персонала. В бытовой комнате находится гардероб для персонала и холодильник, ниже устанавливается дизельная мини-электростанция, что дает возможность проводить обследования вдали от электрических сетей. После проведения всех запланированных рентгенографических обследований съемный жесткий диск со снимками пациентов лаборант передает врачу-рентгенологу в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ). Детальный анализ и описание снимка проводится врачом-рентгенологом ЛПУ.

Мобильные стоматологические кабинеты и офтальмологические комплексы широко применяются при профилактических осмотрах детей и подростков в школах, детских садах. Для обследования младенцев и детей младше 5 лет, проживающих вдали от медицинских учреждений, незаменимы комплексы «Детская поликлиника». Мобильный комплекс «Детская поликлиника» предназначен для проведения медицинских осмотров детей, выявления и предотвращения заболеваний на ранних стадиях. Передвижная детская поликлиника производится для эксплуатации в отдаленных районах с целью сделать доступной квалифицированную медицинскую помощь [7].

Мобильный госпиталь может быть использован для оказания медицинской помощи пострадавшим военнослужащим в полном объеме, для оказания медицинской помощи на автомагистралях, для обеспечения лечения в труднодоступных для автотранспорта районах, для выполнения операций во время закрытия стационарных больниц ввиду различных причин. Во время техногенных катастроф, стихийных бедствий и аварий с большим количеством жертв для быстрой транспортировки пострадавших предназначен мобильный комплекс «Медицинская эвакуация», с помощью которого можно эвакуировать 8 человек с проведением реанимационных мероприятий. Аппаратура и оборудование в таком комплексе используется сразу без дополнительных затрат времени на установку и наладку, что важно в экстренных ситуациях: они могут эксплуатироваться через 10 мин после прибытия на место дислокации и формироваться за 2—3 ч. В зависимости от своего назначения мобильный медицинский комплекс формируется на базе грузового автотранспорта (например, КАМАЗа), полуприцепа или отдельного модуля.

Порядок работы и функции передвижных медицинских комплексов

Необходимость в мобильных клиниках с каждым годом растет, особенно в современных условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в России и по всему миру [8—11]. Однако их часто заменяют ФАП и объявляют аукционы для приобретения полноценной мобильной клиники с бюджетом до 10 млн рублей. Этой суммы недостаточно [12]. В результате заказчик мобильного медицинского комплекса оказывается перед лимитированным выбором: изготовление медицинских комплексов на шасси ПАЗ либо «Газель». Это значительно снижает срок службы медицинского комплекса, поскольку мобильные медицинские комплексы должны быть изготовлены на шасси автомобиля типа КАМАЗ, т.е. с учетом транспортных условий и покрытия дорожных путей, например для таких регионов России, как Псковская, Архангельская области, Республики Коми, Карелия и Дагестан¹ [13—16].

Передвижные медицинские комплексы позволяют осуществлять разнонаправленные медицинские функции, при этом их размещение в любом месте не требует дополнительных затрат или специальных условий, поскольку:

1) передвижные медицинские комплексы оснащены конвекционными обогревателями, кондиционерами с функцией обогрева, а также автономной системой отопления либо есть возможность подключения к стационарному источнику питания;

2) бесперебойная работа медицинского комплекса обеспечивается за счет автономного электрогенератора;

3) обеспечение водой в медицинском мобильном комплексе предусмотрено за счет накопительных резервуаров;

4) комплексы оборудованы биотуалетами со специальными септическими растворами, установкой душевой кабины для медицинского персонала.

При полноценном исполнении функций терапевтического кабинета или диагностической лаборатории мобильный клинический комплекс может использоваться несколькими медицинскими учреждениями, что позволит обеспечить население качественными и быстрыми услугами с экономией материальных ресурсов.

По расчетам Министерства промышленности и торговли РФ (2013 г.), в рамках стратегии развития медицинской промышленности РФ до 2020 г. общая потребность населения России в мобильных поликлиниках и передвижных медицинских комплексах составляет порядка 1500 автомобилей². Интерес к мобильным комплексам в настоящее время начинает возрастать. Важно учитывать, что спрос на производство мобильных медицинских комплексов стимулирует производителей к более качественным и разнообразным разработкам.

Гарантийный срок работы мобильных поликлиник составляет от 1 года до 5 лет. Период эксплуатации зависит от условий использования, транспортных путей, качества обслуживания и квалификации персонала. Передвижные поликлиники, выпущенные в 2011—2012 гг., функционируют до настоящего времени.

Мобильный медицинский комплекс на период оказания медицинских услуг населению следует расположить непосредственно рядом с ФАП, медицинский персонал которого имеет представление о заболеваниях и истории болезни пациентов. Мобильные клиники готовы иметь дело с электронной регистратурой и цифровыми медицинскими картами, что обусловлено цифровизацией здравоохранения и введением электронного документооборота. Для этого необходимо оснастить рабочие места врачей мобильными персональными компьютерами и обеспечить обмен данными с облачными ресурсами головных государственных медицинских учреждений. Такой подход существует в Республике Башкортостан [17], а в других регионах организация работы зависит от степени цифровизации медицинских учреждений. В 2021 г. в рамках акции в Республике Башкортостан «Здоровая республика — здоровый регион» принимают участие передвижные Центры здоровья и ФАП, флюорографы и маммографы, диагностические центры Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и Республиканского кардиологического центра, модуль Республиканской стоматологической поликлиники [17]. В рамках акции «Здоровая республика — здоровый регион» будут охвачены все районы республики: жители сельских районов смогут проконсультироваться у специалистов, пройти медицинский осмотр и получить первичную медицинскую помощь. В состав бригад врачей-специалистов входят терапевт, хирург, акушер-гинеколог, онколог, кардиолог, офтальмолог, уролог, невролог, стоматолог, эндокринолог и др.

К сожалению, правовая база не позволяет врачам и разработчикам в полной мере использовать телемедицинские консультации в «полевых условиях». Затруднено получение лицензий на оказание видов медицинской помощи, которые привязаны к зданию, на защищенные интернет-каналы связи, а также на выписку льготных рецептов на лекарства. Передавать рентгеновские снимки, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии через сети сотовой связи также затруднительно из-за существующих технических ограничений. В связи с этим спрос на телемедицинские услуги применительно к мобильным клиникам и ФАП пока ограничен.

Таким образом, мобильные медицинские комплексы предназначены для выполнения следующих функций: 1) проведение профилактических медицинских осмотров; 2) раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний; 3) диагностика различных заболеваний (офтальмологических, урологических, онкологических и др.) узкопрофильными специалистами; 4) оказание экстренной медицинской помощи во время природных и техногенных катастроф, аварий и военных конфликтов; 5) оказание помощи во время соревнований, олимпиад и других мероприятий (в области спортивной медицины).

Система передвижных медицинских комплексов в Новгородской области

Минздрав Новгородской области в начале 2019 г. заявило о том, что область организует работу нескольких мобильных поликлиник для того, чтобы преодолеть дефицит первичной диагностики и медицинской помощи в сельских районах (Государственная программа, 2019)^{3, 4}. Региональный Минздрав объявил о намерении развивать новую модель выездных учреждений совместно с привлеченными инвесторами⁵.

Первая мобильная поликлиника запущена в области в 2018 г. Главной проблемой в медицинской сфере данного региона является отсутствие первичной диагностики в отдаленных населенных пунктах, селах и деревнях. Впервые о необходимости медицинских мобильных систем заявлено губернатором Новгородской области Андреем Никитиным на сочинском форуме «Здоровое общество. На пути к 80+» [12]. Озвучена информация о фактическом отсутствии первичного звена в здравоохранении, ФАП, мобильных диагностических комплексов, мобильных поликлиник. Отмечено, что строительство и содержание новых медучреждений не предусмотрено бюджетом области, многие старые больницы сохранять в полном объеме экономически не выгодно: в них ощущается острая нехватка необходимого оборудования и специализированных кадров. Так, новгородские врачи предпочитают работе в своем регионе ставку в московских и петербургских больницах и поликлиниках, что обусловлено высокими заработными платами в Московской и Ленинградской областях, а также продолжительностью пути: до Москвы на автомобиле — 6—8 ч, на общественном транспорте — 6—8 ч, до Санкт-Петербурга — 3—3,5 ч на автомобиле, 3,5—4,5 ч на общественном транспорте. Кредиторская задолженность медицинских учреждений Новгородской области составляет от 580 млн до 1 млрд рублей, причем 355 млн рублей приходится на долю 19 районных больниц [18]. Учитывая невысокую стоимость мобильных ФАП для малонаселенных районов, администрация области считает целесообразным и эффективным их использование в регионе. Экономическая выгода производства мобильных ФАП обусловлена тем, что они создаются на основе грузовых автомобилей малой вместимости «Газель» (Горьковский автомобильный завод) и ПАЗ (Павловский автомобильный завод). Такие автомобили дешевле, чем КАМАЗы, и требуют частого технического обслуживания. Впервые мобильные ФАП в Новгородской области появились в 2014 г. [12].

Возможны комплексные решения, одно из них демонстрирует первый мобильный медицинский комплекс, работавший в Новгородской области в период с октября по декабрь 2018 г. [19]. Сельских жителей принимали следующие врачи: терапевт, уролог, гинеколог и специалист по ультразвуковой диагностике. Вместе с поликлиникой в сельские поселения выезжали мобильные флюорографические и маммографические установки. В феврале 2019 г. этот медицинский автопоезд, работающий в Новгородской области, представлен на сочинском форуме «Здоровое общество». Там же область подписала соглашение о работе мобильных поликлиник с московской компанией ООО «ПМК-МЕДЭК» [20, 21]. Соглашение предусматривает, что в ближайшее время в регионе начнут работать уже четыре такие мобильные поликлиники.

Работа медицинских поездов ориентирована следующим образом: на территории каждого крупного населенного пункта в Новгородской области мобильный комплекс, работающий круглогодично, должен находиться, следуя предусмотренному плану, на протяжении 2—3 мес [19]⁶. По оценке профессора В.В. Гришина, в регионе для полного охвата медицинскими услугами сельского населения требуется 7 таких медицинских комплексов, из них два педиатрических (для диспансеризации школьников и детей из детских садов и других учреждений) [12]. В среднем одному локальному субъекту нужно от шести до десяти мобильных поликлиник в автопоездах.

Система передвижных медицинских комплексов в Республике Татарстан

В феврале 2019 г. Президиум Республики Татарстан поручил Минздраву республики закупить передвижные медицинские комплексы, которые могли бы объезжать отдаленные села с населением <100 человек⁷. Так республиканский проект «Мобильные поликлиники» стал еще одной ветвью национального проекта «Здравоохранение», реализация которого начата в Российской Федерации по инициативе Президента.

Первая мобильная поликлиника заработала в деревне Бакрчи Тетюшского района Республики Татарстан как структурное подразделение Городской клинической больницы №7 [22]. Всего в республике, по плану Минздрава, заработают четыре мобильных комплекса с кабинетами разных специалистов, которые находятся в административном подчинении четырех больниц: Казанской городской больницы №7, РКБ, БСМП Набережных Челнов, и ЦРБ Альметьевска.

Мобильная поликлиника, которую используют в республике Татарстан, разработана на базе «КАМАЗа» таким образом, что автомобили повышенной проходимости смогут проезжать во все удаленные пункты субъекта — деревни и села. В одной из таких автомобильных клиник находится шесть специализированных кабинетов, в которых принимают специалисты терапевт, невролог, уролог, хирург, акушер-гинеколог и офтальмолог [22]. Кроме того, предусмотрен также кабинет для лабораторных исследований с выполнением общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи. Вместе с автомобильной поликлиникой в деревни и села прибывает передвижной флюорографический кабинет.

Следуя регламенту и предписанию Минздрава Республики Татарстан, фельдшеры каждого населенного пункта готовят для представителей Минздрава списки своих пациентов, которые прошли первый этап диспансеризации. В свою очередь данные представители изучают историю болезни по медицинским картам пациентов из этих списков и в соответствии с результатами первого этапа обследований направляют больных к врачам узких специальностей. По регламенту время приема пациента специалистом в среднем 15—20 мин. Таким образом, за один рабочий день, т.е. с 8:00 до 15:30, специалисты мобильной поликлиники могут принять от 70 до 100 пациентов.

После прибытия мобильной поликлиники, подключения к электрическим сетям и приезда врачебной бригады представители Минздрава, муниципалитета и Минсоцзащиты обязаны организовать транспорт для доставки пациентов из близлежащих деревень и сел. Для комфорта и безопасности пациентов Минздравом предусмотрено наличие утепленных и непродуваемых мобильных палаток, в которых пациенты могут ожидать своей очереди. В среднем продолжительность выезда одной бригады 6 дней, далее предусматривается смена одной бригады врачей-специалистов на другую⁸. При этом администрация населенного пункта организует временное проживание и регулярное трехразовое питание членов боигады. Следует учесть тот факт, что нет фиксированного срока нахождения мобильной поликлиники в одном населенном пункте: это зависит от числа жителей населенного пункта, в который приехала автомобильная клиника, а также близлежащих населенных пунктов.

Система передвижных медицинских комплексов в Ростовской области

На сегодняшний день в Ростовской области работают 24 передвижных мобильных диагностических комплекса [23]. Они поступили в регион в рамках Национального проекта «Здравоохранение» и призваны повысить доступность медицинской помощи для каждого жителя региона. Все комплексы выезжают не менее 1 раза в месяц в населенные пункты с числом жителей до 100 человек. Передвижные рентгеновские кабинеты обслуживают также рядом расположенные с такими населенными пунктами поселения и деревни. Таким образом, охвачены все 43 сельских муниципальных образования Ростовской области. Так, на базе центральных районных больниц Белокалитвинского, Песчанокопского, Зерноградского, Ремонтненского, Октябрьского, Морозовского, Тарасовского, Родионово-Несветайского, Кашарского и Волгодонского районов находятся десять передвижных маммографов. Еще десять передвижных флюорографических кабинетов находятся на базе центральных районных больниц Семикаракорского, Зимовниковского, Цимлянского, Кагальницкого, Сальского, Усть-Донецкого, Миллеровского, Шолоховского, Мясниковского и Тацинского районов.

В июле 2019 г. в четыре района Ростовской области направлены мобильные лечебно-профилактические комплексы [24] для работы на базе центральных районных больниц Неклиновского, Белокалитвинского, Тацинского и Чертковского районов. Новые медицинские комплексы поступили в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение». Предполагается, что комплексы будут использоваться в населенных пунктах с численностью жителей до 100 человек, там, где нет стационарных ФАП [25]. При этом передвижные ФАП используются и как диагностические модули, в которых проводятся профилактические осмотры или первый этап диспансеризации, и полностью оснащены для оказания необходимой экстренной медицинской помощи и осуществления диспансерного наблюдения. Модули могут обслуживать не только свой район, но и рядом расположенные территории. Так, например, Неклиновский комплекс может обслуживать маленькие хутора Матвеево-Курганского района. В каждом комплексе имеется медицинский и санитарный отсеки, оснащенные мебелью и оборудованием. В комплексах фельдшеры могут осматривать жителей, а также регистрировать ЭКГ и проводить необходимые анализы. Так, только за 8 мес 2019 г. в общей сложности сделано 250 выездов и принято >5 тыс. пациентов [25].

Планируется, что на территории Ростовской области не будет ни одного населенного пункта без ФАП или передвижного медицинского комплекса. Таким образом, в рамках Национального проекта Правительство области обеспечивает первичной регулярной медицинской помощью население, проживающее на территории региона.

По словам главврача ЦРБ Белокалитвенского района Г. Федорченко, в данном районе находятся 26 сел и хуторов, в которых проживают от 20 до 100 человек, большая часть — пожилые люди [25]. Для оказания медицинской помощи специалисты при прибытии в эти населенные пункты вынуждены принимать пациентов в одном из кабинетов администрации или в комнате местного клуба. Передвижные комплексы помогают улучшить оказание медицинской помощи. Развитие сети мобильных клиник с элементами телемедицины позволяет внедрить передовые технологии в первичное звено здравоохранения и обеспечить пациентов качественной медицинской помощью.

Экономические и социальные преимущества передвижных медицинских комплексов в России

Мобильные медицинские комплексы обладают очевидными преимуществами перед капитальными зданиями (стационарными больницами и клиниками): 1) отсутствие требований проектирования при строительстве; 2) отсутствие трудозатратных требований экспертизы; 3) отсутствие согласования разрешительной документации; 4) отсутствие необходимости в затратах на строительство; 5) срок изготовления и установки передвижного комплекса составляет 3—4 мес, срок строительства стационарного центра — 2,5—3 года; 6) использование компактных инновационных технологий; 7) формирование мобильных комплексов с учетом специфики заболеваний в конкретном регионе; 8) загруженность медицинского оборудования мобильного комплекса приближается к 100%.

Можно рассматривать три сценария перспектив развития мобильных клиник. Первый сценарий — развитие мобильных телемедицинских технологий и мобильных клиник и создание специализированной медицинской экосистемы партнерами цифровых проектов, производителями медицинской техники, коммерческими медицинскими организациями с возможным расширением за счет новых партнеров. Развитие этой идеи зависит от степени вовлеченности государства и его поддержки. Второй возможный сценарий предполагает создание национальной программы развития мобильных клиник, которая сделает возможной формирование единой базы — все мобильные клиники будут учтены. В данном случае речь идет о партнерской программе государства и частных предпринимателей, причем такой сценарий носит долгосрочный характер. Третий сценарий связан с развитием системы мобильных клиник за счет инвесторов в области фармацевтической индустрии.

Мобильные клиники могут обеспечить значительную экономию средств благодаря возможности оказывать специализированную помощь в районах с недостаточным медицинским обслуживанием, а также оказывать медицинскую помощь определенным группам населения.

Заключение

Внедрение системы передвижных клиник во всех регионах России в рамках национальной стратегии здравоохранения улучшит здоровье населения, в том числе трудоспособного, и создаст условия для экономии материальных затрат. Медицинские организации сотрудничают с передвижными медицинскими комплексами с целью квалифицированного удовлетворения потребностей пациентов в диагностике и лечении. На примере Новгородской и Ростовской областей, а также Республики Татарстан рассмотрен опыт организации работы передвижных клиник. Однако необходимо создание проектов передвижных клиник и внедрение их на регулярной основе в каждом регионе нашей страны. Это является приоритетной задачей для государственных и местных органов здравоохранения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Абдуллабеков Р.Н., Федорчук В.Е.

Сбор и обработка материала — Абдуллабеков Р.Н.

Написание текста — Абдуллабеков Р.Н., Минникова Т.В.

Редактирование — Федорчук В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приказ Министерства промышленности и торговли РФ от 31 января 2013 г. №118 «Об утверждении Стратегии развития медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года». Ссылка активна на 21.05.21. https://docs.cntd.ru/document/499019547

²Приказ Министерства промышленности и торговли РФ от 31 января 2013 г. №118 «Об утверждении Стратегии развития медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года». Ссылка активна на 21.05.21. https://docs.cntd.ru/document/499019547

³Постановление Правительства Новгородской области от 11 февраля 2019 г. №60 Об утверждении государственной программы Новгородской области «Развитие здравоохранения Новгородской области до 2025 года» (с изменениями на 30 апреля 2021 года). Ссылка активна на 21.05.21. https://www.novreg.ru/upload/iblock/7bf/21684727.pdf

⁴Постановление Правительства Новгородской области от 15 декабря 2020 г. №554 Об утверждении региональной программы Новгородской области «Модернизация первичного звена здравоохранения Новгородской области на 2021—2025 годы». Ссылка активна на 21.05.21. https://www.novreg.ru/upload/iblock/270/32975950.pdf

⁵Указ Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Ссылка активна на 21.05.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71837200/

⁶Постановление Правительства Новгородской области от 11 февраля 2019 года N 60 Об утверждении государственной программы Новгородской области «Развитие здравоохранения Новгородской области до 2025 года» (с изменениями на 30 апреля 2021 года). Ссылка активна на 21.05.21. https://www.novreg.ru/upload/iblock/7bf/21684727.pdf

⁷Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 21.05.21. https://base.garant.ru/12191967/

⁸Приказ Минздрава РФ от 28.01.21 №62277. «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников» [Электронный ресурс]. Ссылка активна на 05.07.21. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=382649