На сегодняшний день работа практического врача и организатора здравоохранения в онкологии не представляется без использования отечественных клинических рекомендаций, несмотря на то что они появились относительно недавно. До их возникновения унифицированный подход к лечению онкологических пациентов практически отсутствовал. Отдельные специалисты — хирурги, радиотерапевты, онкологи при принятии решения о тактике лечения пациента пользовались литературой различной степени актуальности: руководствами, монографиями, справочниками, канонами, принятыми в отдельных лечебных учреждениях, и собственным опытом. В качестве положительных примеров можно отметить справочник по лекарственной терапии Н.И. Переводчиковой [1], выдержавший множество переизданий и являющийся настольной книгой врача-онколога при назначении химиотерапии, и «Энциклопедию клинической онкологии» под редакцией академика М.И. Давыдова и Г.Л. Вышковского, отличающуюся обширной и подробной клинической и фундаментальной информацией [2].

Наличие стандартов специализированной помощи и порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»¹, утвержденных соответствующими приказами Минздрава России, незначительно влияло на определение лечебной тактики для конкретного пациента, несмотря на статус нормативных актов данных документов. Проведение консилиума по тактике обследования и лечения онкологического пациента в соответствии с пунктом 18 порядка не гарантировало принятия оптимального решения по причине возможного решающего значения субъективного мнения наиболее авторитетного участника. Не были редкостью ситуации, когда тактику лечения больного единолично определял специалист — радиотерапевт, хирург или онколог, первым «встретивший» пациента в онкологическом диспансере.

Стандарты приняты не по всем локализациям и стадиям онкологических заболеваний. Структура изложения информации малоприменима к повседневной практической работе врача, так как представляет собой ограниченный перечень диагностических и лечебных методов, обязательных к применению, без уточнения их последовательности и множества клинических аспектов.

В качестве иллюстрации можно привести действующий стандарт диспансерного наблюдения при раке легкого IV стадии². В соответствии с ним больному, получившему специальное лечение, кроме мероприятий, c клинической точки зрения представляющихся рациональными (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и осмотр), необходимо выполнить бронхоскопию (при уже верифицированном раке!), электрокардиографию (ЭКГ), клинический и биохимический анализы крови, исследование крови на вирус иммунодефицита человека, гепатиты и сифилис. Напротив, исследование грудной клетки — рентгенография или компьютерная томография — в соответствии с данным нормативным актом не является обязательным.

Отдельными онкологами в качестве справочной информации использовались зарубежные клинические рекомендации, такие как рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (European Society of Medical Oncology, ESMO), клинические рекомендации Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO), Национальной всеобъемлющей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) и другие.

В 2012 г. появились первые отечественные практические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по лекарственному лечению, которые отличались от имевшейся ранее литературы четкостью и структурированностью материала. Ежегодное обновление и добавление информации о принципах диагностики и определения лечебной тактики обеспечивает их актуальность. Удобство использования определяет популярность данных рекомендаций в настоящее время у практикующих врачей-онкологов. В 2015 г. появились «Клинические рекомендации по онкологии» Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России» под редакцией М.И. Давыдова [3]. В настоящее время изданы клинические рекомендации по онкологии, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, которые в соответствии с действующим законодательством должны обновляться не реже чем 1 раз в 3 года.

В 2019 г. начала действовать Федеральная программа «Борьба с онкологическими заболеваниями», благодаря которой значительно увеличилось финансирование онкологической помощи. Организаторы здравоохранения и практические врачи-онкологи непосредственно ощутили повышенные требования к качеству и результативности лечебно-диагностических мероприятий и внимание со стороны регуляторных органов и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 25.12.18 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» с 01 января 2022 г. должен изменить статус клинических рекомендаций, поставив их наряду с такими нормативными актами, как порядки и стандарты³. По мнению специалистов в области медицинского права, клинические рекомендации не могут считаться нормативными актами вследствие особенностей их составления, утверждения и способа изложения информации, несмотря на то что в новом статусе они должны лечь в основу стандартизации здравоохранения. Иными словами, клинические рекомендации должны будут играть определяющую роль в оценке доступности и качества медицинской помощи, организационных мероприятий, финансового планирования, стандартов медицинской помощи, экспертных вопросов, что наглядно демонстрирует схема, разработанная ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России (см. рисунок).

Рис. Документы, регулирующие доступность и качество медицинской помощи.

По материалам выступлений сотрудников ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. ЛП — лекарственные препараты; МИ — медицинские изделия; МП — медицинская помощь.

Fig. Documents that regulate accessibility and quality of healthcare

The scheme is taken from the presentations made by the staff of the Centre for Healthcare Expertise and Quality Control of the Ministry of Health of Russian Federation.

Для того чтобы применять клинические рекомендации в их новом статусе без возникновения проблем регуляторного, организационного или финансового характера, необходимо либо быть уверенным в отсутствии в их тексте нечетких понятий, интерпретация которых может быть неоднозначной, либо закрепить в тексте право врача (консилиума) на выбор конкретного метода лечения для пациента из обозначенных в рекомендациях. В настоящее время в клинических рекомендациях, официально опубликованных на сайте Министерства здравоохранения РФ, содержатся достаточно спорные моменты, которые могут привести к последствиям регуляторного характера для медицинской организации и отдельного врача, что можно пояснить на конкретных примерах.

Клинические рекомендации по лечению рака молочной железы содержат следующие формулировки:

1. «Минимальным объемом адъювантной анти-HER2 терапии является введение трастузумаба в течение 6 мес, оптимальным — в течение 12 мес, включая дооперационный этап в случае проведения неоадъювантной терапии».

2. «При отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение оптимальной неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины, таксаны, трастузумаб, пертузумаб, колониестимулирующие факторы, если таковые показаны), целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение»⁴.

При проведении экспертизы в плановом порядке или по обращению пациента, особенно в случае жалобы на неудовлетворительное качество оказания медицинской помощи, у сотрудника контролирующих организаций, не являющегося, как правило, онкологом, закономерно могут возникнуть вопросы, например: «Почему провели минимальный объем терапии трастузумабом, если есть оптимальный?»; «Почему отсутствовали достаточные материальные ресурсы для проведения оптимальной неоадъювантной терапии и на что они потрачены?». И далее в случае судебного иска доказать отсутствие причинно-следственной связи наступившего прогрессирования заболевания с невыполненным оптимальным объемом лечения будет крайне сложно, если не невозможно.

Клинические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого⁵ содержат перечисление методов терапии, таких как таргетная терапия при наличии активирующих мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF, T790M, что совершенно обоснованно, учитывая значительное улучшение выживаемости пациентов с данными мутациями при применении молекулярно-нацеленной терапии. Далее следует описание методов и активных режимов лекарственной терапии — химиотерапия (платиновые дублеты), поддерживающая терапия (бевацизумаб, пеметрексед), иммунотерапия, химиоиммунотерапия — с указанием характерных особенностей каждого метода, но без выделения преимуществ одного метода перед другим. Фраза «…при отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений рекомендуется химиотерапия, химиоиммунотерапия или иммунотерапия в зависимости от ряда клинических и лабораторных параметров, в некоторых случаях с учетом уровня экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками...» указывает на отсутствие единственно правильного решения. Это дает возможность врачу более творчески подойти к выбору лечебной тактики у отдельного пациента с учетом организационной и экономической ситуации. С точки зрения организатора здравоохранения и экономики лечебного учреждения приведенные формулировки позволяют рационально спланировать объемы лекарственной терапии, в первую очередь таргетных препаратов для больных с активирующими мутациями и далее всех остальных лекарственных средств, для лечения немелкоклеточного рака легкого в зависимости от организационных и финансовых аспектов. При этом «суррогатный» мониторинг качества медицинской помощи проводит Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, контролируя объем и стоимость медицинской помощи, расходование средств на противоопухолевую терапию, структуру госпитализации и использования клинико-статистических групп (КСГ) при лекарственной терапии, применение различных схем лечения.

Ряд тезисов, на наш взгляд, снижает потенциальное положительное влияние рекомендаций по лечению немелкоклеточного рака легкого. Например, имеются показания к применению ингибиторов тирозинкиназы при мутациях в EGFR и перечислены лекарственные препараты, которые можно применять, — гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб. Но далее следует фраза об увеличении выживаемости при назначении осимертиниба в первой линии терапии по сравнению с остальными препаратами. Закономерно возникает представление о ненужности назначения гефитиниба и эрлотиниба в первой линии терапии. В данном случае выделение преимущества какого-либо из препаратов, назначаемых по одинаковым показаниям, на наш взгляд, является избыточным и должно быть отнесено к области специальных знаний врача-онколога.

То же самое касается указаний в клинических рекомендациях на «невозможность» чего-либо. Для примера: «Рекомендуется пациентам с транслокацией ALK при прогрессировании на фоне терапии кризотинибом вторая линия терапии церитинибом или алектинибом. При невозможности своевременного назначения ALK-ингибиторов 2-го поколения — показана химиотерапия». По нашему мнению, в настоящее время у лечебного учреждения отсутствует легитимное определение невозможности проведения какого-либо лекарственного лечения конкретного пациента, не связанной с медицинскими противопоказаниями. От возможных проблем регуляторного характера можно было бы уйти с помощью простого указания на наличие возможности проводить химиотерапию при данной клинической ситуации.

Упоминая новый статус клинических рекомендаций, следует отметить, что, несмотря на обозначенный Федеральным законом от 25.12.18 №489-ФЗ срок 01.01.22 г., de facto он уже наступил. И уже в 2019 г. медицинские организации ощутили, к сожалению, негативную его сторону.

Нельзя не упомянуть протокол выполнения клинических рекомендаций, регламентированный письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 августа 2018 г. №10686/30/и, в соответствии с которым проводится экспертиза 100% случаев проведения лекарственной противоопухолевой терапии страховыми медицинскими организациями по формальным признакам и не только. В частности, абсолютно непонятно, чем обусловлено содержащееся в данном протоколе требование оценки активированного частичного тромбопластинового времени и международного нормализованного отношения перед каждым курсом химиотерапии — показателей, от значения которых не зависят ни дозирование, ни режим лекарственного лечения. Каким-то образом показатели мониторинга терапии непрямыми антикоагулянтами попали в лекарственную противоопухолевую терапию.

Контроль проведения профилактики кардиоваскулярной токсичности заслуживает отдельного разговора. Думаем, что нет учреждения, которое бы не пострадало вследствие штрафных санкций, налагаемых страховыми компаниями при проведении медико-экономической экспертизы. Можно процитировать протокол: «Выполнены ли все требования клинических рекомендаций по профилактике кардиоваскулярной токсичности, индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами?»

Клинических рекомендаций по профилактике кардиоваскулярной токсичности на сайте Министерства здравоохранения РФ нет. Есть практические рекомендации RUSSCO [4], которые могут стать клиническими рекомендациями после выполнения определенных процедур. Такая ситуация вполне вероятна, так как опыт показывает, что утверждаемые клинические рекомендации Ассоциации онкологов России в конечном счете не отличаются от практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии ни по содержанию, ни по составу авторов. Но уже сейчас практические рекомендации RUSSCO в настоящей редакции правомочно используют для контроля качества и при проведении медико-экономической экспертизы. Замечательный коллектив авторов вложил в них все свои знания. Великолепный, подробный материал; но в случае утверждения они могут явиться пособием по организации «итальянской забастовки» для врачей или пособием по отъему денег у медицинской организации для пациентов, юристов и других желающих. Исходя из изложенной информации, почти все противоопухолевые препараты обладают той или иной кардиоваскулярной токсичностью. Дисфункция левого желудочка вызывается обширной линейкой препаратов (антрациклины, паклитаксел, цисплатин, циклофосфамид, трастузумаб, бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, лапатиниб, иматиниб, интерферон альфа). Список лекарств, провоцирующих ишемию и инфаркт миокарда, и того больше. Врачу перед принятием решения о противоопухолевой терапии следует выполнить углубленное кардиологическое обследование, включающее в себя не только ЭКГ, но и магнитно-резонансную томографию сердца, определение липидного спектра, содержания сердечных тропонинов и мозговых натрийуретических пептидов у больных с высоким риском развития дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности. Какие это факторы риска, указано здесь же. В список входят артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, дефицит или избыточная масса тела, возраст более 60 лет, женский пол. Получается, что при буквальном исполнении написанного всем показано кардиологическое обследование ради обследования — и до лекарственного лечения доберутся единицы пациентов. А в итоге здесь же указано, что, например, причин повышения уровня тропонина великое множество, в том числе «сахарный диабет, другие лекарства, укус скорпиона и вирусные инфекции» [4]. Данный подход к профилактике кардиоваскулярной токсичности является, очевидно, избыточным и несет не только непреодолимые организационные проблемы, но и неоправданные материальные затраты.

Актуален вопрос о периодичности обновления клинических рекомендаций. Является ли период обновления 3 года оптимальным или необходимо обновлять рекомендации чаще — 1 раз в 2 года или даже 1 раз в год? В профессиональном сообществе в настоящее время нет единой позиции по этому вопросу. Точки зрения ежегодного обновления клинических рекомендаций придерживаются в основном сотрудники федеральных учреждений. С идеальной точки зрения, данная позиция вполне обоснованна: за год появляются результаты множества клинических исследований, регистрируются новые препараты, показания, уточняются предыдущие, и внесение изменений в клинические рекомендации дает новые возможности улучшения результатов лечения, особенно если рассматривать клиническую ситуацию отдельного пациента.

Однако большинство практикующих врачей-онкологов в регионах в настоящее время работают с высокой интенсивностью, учитывая появление новых линий терапии, новых аспектов дифференцированного подхода к лечению внутри нозологической единицы, постоянно повышающиеся требования к оформлению медицинской документации. В данных условиях более редкое обновление клинических рекомендаций представляется обоснованным. Клинические рекомендации становятся краеугольным камнем функционирования всей системы здравоохранения (см. рисунок), поэтому любое изменение в них влечет за собой необходимость системного решения множества организационных, финансовых и регуляторных вопросов и на региональном, и на федеральном уровнях.

Для иллюстрации можно привести ранее действующие клинические рекомендации по лечению метастатического рака почки (2018 г.) и их обновленную версию (2020 г.)⁶.

На внесение изменений в клинические рекомендации повлияли положительные результаты исследований комбинаций ингибиторов тирозинкиназы и чек-пойнт ингибиторов в первую линию терапии. В проекте рекомендаций ингибитор тирозинкиназы (ИТК) сунитиниб в первой линии терапии оказался одобрен только при хорошем прогнозе, а это лишь около 20% пациентов. При этом, в отличие от клинических рекомендаций по лечению немелкоклеточного рака легких, врачу не оставляют альтернативных вариантов принятия решения. Стоимость одного года терапии возрастает в 3 или 5 раз. Сумма, которую необходимо потратить на лечение всех первичных пациентов с метастатическим раком почки, не учитывая прогрессии радикально пролеченных больных, в такой области, как Ярославская, составит почти 300 млн рублей, при этом рак почки занимает всего 4% в структуре заболеваемости (см. таблицу).

Таблица. Клинические рекомендации Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России» по лечению метастатического рака почки и стоимость рекомендованного ими лечения

Table. Clinical guidelines of the Association of Russian Oncologists for the treatment of metastatic kidney cancer and the cost of treatment.

Примечание. Стоимость посчитана на основе цен Государственного реестра предельных отпускных цен.

Notes. Cost was calculated on the basis of the State Register of marginal manufacture’s prices.

Documents regulating availability and quality of medical care. The scheme is taken from the presentations made by the staff of the Centre for Healthcare Expertise and Quality Control.

С регуляторной точки зрения назначение ингибиторов тирозинкиназы в первую линию терапии при метастатическом раке почки с промежуточным и плохим прогнозом будет трактоваться как некачественная медицинская помощь. В итоге для онкологического диспансера, на котором лежат обязательства по лечению всех онкологических пациентов региона, исполнение обновленных клинических рекомендаций по лечению метастатического рака почки будет являться невыполнимой задачей.

В июле 2019 г. на конгрессе Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по раку почки доложены результаты многоцентрового исследования RENSUR3. Изучалось лечение 573 пациентов с метастатическим раком почки, диагноз которого установлен в 2015 г. В реальной клинической практике в России 46% пациентов не получали никакой противоопухолевой лекарственной терапии [5]. Из лечившихся пациентов только 52% получили таргетную терапию. Вторая линия терапии проведена только у 28% пациентов. Медиана общей выживаемости пациентов составила всего 12 мес. Вместе с тем, по результатам многочисленных исследований, медиана общей выживаемости пациентов, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназы, статистически значимо больше, чем в реальной клинической практике в России. Можно предположить, конечно, что в тех учреждениях, в которых не назначали ингибиторы тирозинкиназы при метастатическом раке почки, после того как прочитают новые клинические рекомендации, станут назначать ниволумаб с ипилимумабом в первую линию терапии, но это выглядит по крайней мере утопично. Стоит ли утверждать новые клинические рекомендации при далеко не полном исполнении имеющихся, что может принести массу регуляторных и организационных трудностей без улучшения статистической результативности лечения?

Возникает мнение о невозможности правильного выбора в существующих условиях. Мы можем вносить изменения, учитывая все положительные результаты исследований, что, вероятно, приведет к нерациональному распределению ресурсов и отсутствию результатов по отрасли в целом. Но и отказываться от появляющихся новых возможностей лечения пациентов тоже нельзя.

Если систематизировать аргументы за и против более частого (ежегодного) обновления клинических рекомендаций, то плюсы — это новые возможности для специалистов и пациентов с идеальной точки зрения, минусы — объективные особенности системы: инертность, сложности финансового планирования, регуляторные проблемы.

Очевидно, что в клинические рекомендации необходимо вносить только существенные изменения. В настоящее время нет критериев выделения таких изменений — они очень субъективны. Для одних специалистов существенным является снижение риска смерти на 50%, для других — увеличение медианы выживаемости без прогрессирования на 1 месяц. И решение вопроса не лежит в плоскости обновления клинических рекомендаций с определенной периодичностью.

В современных условиях онкологический диспансер, имея задачу лечить всех пациентов региона, находится под влиянием клинических рекомендаций и финансовых показателей с разных сторон. Какие клинические рекомендации выполнять в большей степени, какие в меньшей, зависит от субъективного мнения специалистов и организаторов, так как полное исполнение невозможно в настоящее время по организационным и финансовым причинам. И если это так, то частое обновление клинических рекомендаций повлияет на результат лечения отдельных пациентов, а не на ситуацию в целом.

Ситуация складывается таким образом, что все понимают ключевую роль финансов и их пределы, но в широкие массы общества не принято нести данную информацию открыто, и декларируется то, что все всем обеспечены без ограничений. Общеизвестно, что экономика ни одной страны в мире не может обеспечить практическое исполнение всех инновационных достижений медицинской науки.

Вполне вероятно, что введение в нашей стране понятия стоимости года сохраненной качественной жизни (quality-adjusted life year, QALY) поможет нам решить данную проблему. Подобная практика признана в настоящее время эталонной во многих странах. Это понятие может быть использовано для определения количества денег, которое государство может потратить на лечение, в том числе на лекарственные препараты для одного больного. Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России подготовил предварительные расчеты этого показателя для нашей страны. Если клинические рекомендации будут разрабатываться с учетом данного понятия и вноситься будут только изменения, обоснованные стоимостью года сохраненной качественной жизни, то дискуссия по поводу частоты обновления станет неактуальной. Практические врачи и онкологические учреждения будут освобождены от необходимости выбора приоритетного лечения тех или иных категорий пациентов по причине переноса этого вопроса на законодательный уровень. В этом случае клинические рекомендации должны принять совсем иной вид, нежели сейчас.

Заключение

Необходимо констатировать, что в настоящее время структура и информационное наполнение клинических рекомендаций оптимальны для практического врача и в большинстве случаев они могут быть использованы в качестве единственного источника информации, помогающего принять объективное решение о тактике лечения пациента. Вполне вероятно, что новый статус клинических рекомендаций служит основанием для их подробного рассмотрения и редактирования с учетом финансовых и регуляторных правовых аспектов. В современных условиях частота обновления клинических рекомендаций не имеет значения, большинство изменений должны носить вероятностный характер, а контроль качества в значительной мере должен осуществляться финансовыми механизмами (мониторингами объемов и стоимости лечения). Разработка изменений клинических рекомендаций в онкологии при введении понятия стоимости года сохраненной качественной жизни позволит в большей степени стандартизировать лечение и добиться лучших результатов по отрасли в целом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

<