Распространенность заболеваемости раком легкого среди населения Московской области: организационно-эпидемиологическое обоснование региональной модели раннего выявления и маршрутизации пациентов

Рак трахеи, бронхов и легкого сохраняет высокую медико-социальную значимость в структуре онкологической заболеваемости и смертности. По данным GLOBOCAN 2022, рак легкого относится к числу наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований и остается ведущей причиной смерти от рака в мире [1]. Неблагоприятные исходы во многом связаны с выявлением заболевания на распространенных стадиях, когда возможности радикального лечения ограничены.

Для оценки эффективности медицинской помощи при раке легкого недостаточно анализировать только заболеваемость. Более информативны данные о стадийной структуре впервые выявленных случаев, активном выявлении, морфологической верификации, одногодичной летальности и возможности своевременного начала специального лечения. В российских клинических рекомендациях подчеркивается необходимость морфологического подтверждения диагноза и стадирования опухолевого процесса [2].

Наиболее доказанным методом скрининга рака легкого у лиц высокого риска является низкодозная компьютерная томография (НДКТ). В исследованиях National Lung Screening Trial и NELSON показано снижение смертности от рака легкого при использовании КТ-скрининга у лиц высокого риска [3, 4]. Эти данные легли в основу современных рекомендаций по скринингу у лиц старших возрастных групп с длительным анамнезом курения [5, 6]. Российские исследователи также рассматривают НДКТ как перспективный инструмент повышения выявляемости ранних стадий и эффективности профилактических программ [7, 8].

Следует отметить, что НДКТ не является завершенным диагностическим этапом. Выявление подозрительных изменений означает необходимость стандартизированной интерпретации, дообследования и морфологической верификации. Для унификации результатов применяется Lung-RADS — система, разработанная Американским колледжем радиологии (ACR) для описания, обработки и стандартизации данных, получаемых при НДКТ органов грудной клетки в рамках скрининга рака легкого [9, 10]. В методических рекомендациях по скринингу рака легкого подчеркнуто, что скрининг представляет собой комплекс мероприятий, направленный на снижение смертности, а не только выполнение одного исследования [11].

Важным этапом уточняющей диагностики является бронхоскопия. В региональной модели ее применение признано целесообразным прежде всего у пациентов с центральными формами рака легкого с эндобронхиальным или перибронхиальным характером роста, а также при периферических новообразованиях, доступных через дренирующие бронхи. Метод обеспечивает получение материала для морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования и является ключевым звеном маршрута морфологической верификации. В клинической практике используются щипцовая биопсия, криобиопсия, эндобронхиальное ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией (EBUS-TBNA) и навигационные методы получения материала из периферических образований легких. Значение морфологической и молекулярной диагностики опухолей грудной клетки отражено в классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [12].

По данным статистического сборника о состоянии онкологической помощи населению России, в 2024 г. доля случаев заболевания IV стадии при C33—C34 составила 43,0%, одногодичная летальность — 44,3% [13]. В Московской области в 2023—2025 гг. ежегодно регистрировалось более 1,5 тыс. впервые выявленных случаев рака трахеи, бронхов и легкого без учета посмертно выявленных, а доля случаев заболевания III—IV стадии сохранялась на уровне более 50%. Это определяет необходимость организационно-эпидемиологического анализа и обоснования региональной модели маршрутизации.

Цель исследования — провести организационно-эпидемиологический анализ рака легкого в Московской области и обосновать необходимость формирования региональной модели раннего выявления и маршрутизации пациентов с выделением этапов, эффективность которых подлежит последующей оценке.

Выполнено ретроспективное описательное организационно-эпидемиологическое исследование на основе агрегированных данных официальной статистической отчетности Российской Федерации и Московской области. Описание исследования структурировано с учетом принципов STROBE [14].

Источниками данных служили федеральные статистические сборники по состоянию онкологической помощи населению России за 2014—2024 гг. [13], форма федерального статистического наблюдения № 7 «Сведения о заболеваемости населения злокачественными новообразованиями» и форма федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» по медицинским организациям Московской области за 2023—2025 гг.

Объектом анализа являлись злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого по кодам C33—C34 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10). Далее в тексте для обозначения данной нозологической группы используется термин «рак легкого».

На федеральном уровне анализировали грубый и стандартизованный показатели заболеваемости на 100 тыс. населения, морфологическую верификацию, IV стадию и одногодичную летальность. На региональном уровне оценивали число впервые выявленных случаев, активное выявление, морфологическую верификацию, распределение по стадиям и радикальное лечение. По форме № 30 анализировали данные о диагностической бронхоскопии, бронхоскопии со взятием биопсии и лечебно-оперативных вмешательствах при бронхоскопии.

Статистическая обработка включала расчет абсолютных и относительных величин, долей и динамических изменений. Данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. В связи с использованием агрегированных данных официальной статистической отчетности проверка статистических гипотез не проводилась; полученные показатели интерпретированы как описательные организационно-эпидемиологические индикаторы. Исследование выполнено на основе обезличенных агрегированных данных; получение информированного добровольного согласия и одобрение локального этического комитета не требовались. Эффективность предложенной модели как внедренческой технологии в рамках настоящего исследования не оценивалась; анализ был направлен на выявление организационно-эпидемиологических предпосылок ее разработки и последующей оценки.

Сначала проанализирована динамика ключевых показателей злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого в Российской Федерации за 2014—2024 гг. (табл. 1).

Таблица 1.Ключевые показатели злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого в Российской Федерации, 2014—2024 гг.

За анализируемый период отмечено расхождение между улучшением морфологической верификации и сохраняющейся высокой доли случаев распространенных стадий, что указывает на ограниченность оценки качества помощи только по факту подтверждения диагноза. На следующем этапе проведен анализ показателей выявления, стадийной структуры и радикального лечения в Московской области за 2023—2025 гг. (табл. 2).

Таблица 2.Показатели выявления, стадийной структуры и радикального лечения рака трахеи, бронхов и легкого в Московской области, 2023—2025 гг.

Примечание. Доли рассчитаны от числа впервые выявленных случаев без учета посмертно выявленных.

Note. Proportions are calculated based on the number of newly diagnosed cases, excluding postmortem diagnoses.

Региональные данные подтвердили, что повышение показателя морфологической верификации не сопровождалось сопоставимым снижением доли распространенных стадий. Это подчеркивает необходимость оценки не только факта морфологического подтверждения, но и этапов, определяющих раннее включение пациента в маршрут: выявления группы риска, выполнения НДКТ, уточняющей диагностики, биопсии и начала лечения (см. табл. 2). Для оценки бронхоскопического этапа уточняющей диагностики использованы данные формы № 30 (табл. 3).

Таблица 3.Показатели выполнения бронхоскопических исследований и вмешательств в медицинских организациях Московской области, 2023—2025 гг.

Примечание. Показатели представлены по данным формы № 30, таблица 5125 «Деятельность эндоскопических отделений (кабинетов)». В качестве лечебно-оперативных вмешательств учитывались баллонная дилатация, стентирование и остановка кровотечений.

Note. Indicators are presented based on data from Form № 30, Tab. 5125, «Activities of Endoscopy Departments (Offices)». Balloon dilation, stenting, and hemostasis were considered as therapeutic and surgical interventions.

Данные формы № 30 характеризуют бронхоскопический этап как относительно небольшой по объему сегмент эндоскопической помощи. С учетом различной локализации и доступности опухолевых изменений требуется не механическое увеличение числа процедур, а концентрация сложной биопсийной и лечебно-оперативной бронхологии на экспертном уровне при наличии клинических и лучевых показаний.

Анализ федеральной и региональной статистики показал, что рак трахеи, бронхов и легкого остается проблемой позднего выявления. В Российской Федерации за 2014—2024 гг. увеличилась доля морфологически подтвержденных случаев, однако доля IV стадии и одногодичная летальность остаются высокими [13]. В Московской области в 2023—2025 гг. показатель морфологической верификации увеличился до 94,3%, но доля случаев заболевания III—IV стадии сохранялась более чем у 50% пациентов. Следовательно, ключевой резерв связан не только с подтверждением диагноза, но и с более ранним включением пациента в управляемый маршрут с оценкой стадии заболевания и сроков прохождения каждого диагностического этапа.

В действующей системе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения лучевой этап представлен преимущественно флюорографией или рентгенографией легких [15]. При этом снижение смертности от рака легкого доказано при применении НДКТ у лиц высокого риска: в исследованиях NLST и NELSON показано преимущество КТ-скрининга по сравнению с рентгенографией или отсутствием скрининга [3, 4]. В России ряд регионов уже реализует пилотные проекты по проведению НДКТ у пациентов групп риска [16].

Внедрение НДКТ не решает задачу верификации. При подозрительных изменениях требуются стандартизированная интерпретация, направление на уточняющую диагностику, морфологическая и молекулярно-генетическая верификация, онкологический консилиум и начало лечения [9—11]. В имеющихся алгоритмах подробно регламентирован лучевой этап, тогда как место бронхоскопии описано недостаточно.

Данные формы № 30 показывают, что бронхоскопический этап уточняющей диагностики в Московской области занимает ограниченную долю в структуре эндоскопической помощи. Эти сведения не позволяют судить о достаточности базовой бронхоскопической помощи или доказать эффективность предлагаемой модели, однако обосновывают необходимость выделения экспертного уровня для сложных диагностических и лечебно-оперативных вмешательств со специальным оснащением, подготовленной командой и контролем результата.

Современные модальности бронхоскопической биопсии — щипцовая биопсия, криобиопсия, EBUS-TBNA и навигационные методы биопсии периферических образований легких — позволяют повысить вероятность получения диагностически значимого материала. При опухолевом стенозе трахеи и бронхов эндоскопическая реканализация и стентирование могут рассматриваться как компонент специализированной помощи. Значение морфологической и молекулярной диагностики опухолей грудной клетки отражено в классификации ВОЗ [12].

Предлагаемая региональная модель раннего выявления и маршрутизации пациентов с подозрением на рак легкого представлена на рисунке и должна рассматриваться как организационная схема маршрута, требующая последующей внедренческой оценки. Модель предусматривает распределение этапов между первичным звеном, медицинскими организациями, выполняющими НДКТ и стандартизированную оценку ее результатов, центрами амбулаторной онкологической помощи, экспертным эндоскопическим центром и онкологической службой. На первичном этапе осуществляется формирование группы риска и направление на НДКТ органов грудной клетки.

Региональная модель раннего выявления и маршрутизации пациентов с подозрением на рак легкого.

НДКТ — низкодозная компьютерная томография; КТ — компьютерная томография; EBUS-TBNA — эндобронхиальное ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией; Lung-RADS — система для описания, обработки и стандартизации данных, получаемых при НДКТ органов грудной клетки в рамках скрининга рака легкого; ИГХ — иммуногистохимическое исследование; МГИ — молекулярно-генетическое исследование.

LDCT — low-dose computed tomography; CT — computed tomography; EBUS-TBNA — endobronchial ultrasound with fine-needle aspiration biopsy; Lung-RADS — a system for describing, processing, and standardizing data obtained from chest LDCT in lung cancer screening; IHC — immunohistochemistry; MGT — molecular genetic testing.

Ключевым элементом модели является экспертная уточняющая диагностика у пациентов с подозрением на рак легкого.

На экспертном этапе уточняющей диагностики пациента направляют в специализированный эндоскопический центр, который обеспечивает бронхоскопическую верификацию и взаимодействие с патоморфологической и онкологической службой.

Бронхоскопическая верификация наиболее обоснована при центральных формах с эндобронхиальным или перибронхиальным характером роста, а также при периферических новообразованиях, доступных через дренирующие бронхи; при иной локализации очага маршрут должен предусматривать выбор альтернативного способа получения материала. Этап может включать щипцовую биопсию, криобиопсию, EBUS-TBNA и ультразвуковое исследование радиальным мини-зондом (20 МГц) с последующим морфологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованием биопсийного материала для принятия решения на онкологическом консилиуме.

В условиях Московской области экспертный этап уточняющей диагностики целесообразно организовывать на базе специализированного эндоскопического центра, располагающего возможностями выполнения щипцовой биопсии, криобиопсии, EBUS-TBNA, радиальной эндосонографии и взаимодействия с патоморфологической и онкологической службами. Функции центра компетенции по уточняющей эндоскопической диагностике и интервенционной бронхологии должны быть ориентированы не на увеличение числа бронхоскопий как самоцель, а на повышение результативности диагностического маршрута. К таким функциям относятся выполнение экспертных вмешательств, стандартизация критериев направления пациентов с учетом локализации и доступности очага, организационно-методическое сопровождение медицинских организаций региона и мониторинг сроков прохождения диагностического этапа.

В рамках настоящего ретроспективного анализа эффективность предложенной модели не оценивали. Для ее последующей внедренческой оценки целесообразно выделить этапы раннего выявления и маршрутизации с самостоятельными показателями результативности (табл. 4). Такой подход позволяет не ограничиваться фактом морфологического подтверждения диагноза, а оценивать своевременность выявления, информативность биопсии, стадию заболевания и переход пациента к лечению.

Таблица 4.Этапы региональной модели раннего выявления и маршрутизации пациентов с подозрением на рак легкого и организационные индикаторы последующей оценки

Примечание. НДКТ — низкодозная компьютерная томография; ИГХ — иммуногистохимическое исследование; Lung-RADS — система для описания, обработки и стандартизации данных, получаемых при НДКТ органов грудной клетки в рамках скрининга рака легкого.

Note. LDCT — low-dose computed tomography; IHC — immunohistochemistry; Lung-RADS — a system for describing, processing, and standardizing data obtained from chest LDCT in lung cancer screening.

Таким образом, для повышения эффективности раннего выявления рака легкого требуется не только увеличение объема диагностических исследований, но и формирование управляемого маршрута от выявления подозрительных изменений до морфологического подтверждения диагноза и начала лечения. В этой модели бронхоскопическая верификация должна рассматриваться как этап уточняющей диагностики при наличии показаний, а эффективность маршрута — как результат последовательного выполнения всех этапов с контролем сроков, информативности биопсии, стадийной структуры и начала специального лечения.

Исследование основано на агрегированных данных официальной статистической отчетности, что не позволяет оценить индивидуальные сроки прохождения диагностического маршрута, причины задержек между этапами обследования и лечения, диагностическую результативность отдельных бронхоскопических методик, частоту повторных процедур, локализацию опухолевого процесса и соответствие способа биопсии конкретной клинической ситуации. В связи с этим представленная модель является организационным обоснованием маршрута, а не доказательством его клинической эффективности. Региональные данные Московской области за 2023—2025 гг. рассматриваются как современный организационно-эпидемиологический срез, а не как длительный трендовый ряд.

Предложенная модель может использоваться для разработки регионального маршрута пациентов с подозрением на рак легкого, определения показаний к направлению на экспертную уточняющую диагностику и мониторинга сроков диагностического этапа. Практическая ценность модели состоит в возможности управлять не только объемом исследований, но и последовательностью этапов: это выявление группы риска, проведение НДКТ, стандартизированная оценка результата, выбор способа морфологической верификации с учетом локализации очага, морфологическое заключение, онкологический консилиум и начало лечения. Клинико-экономическая оценка внедрения модели должна быть выполнена в ходе отдельного исследования. При практическом внедрении модели целесообразно определить медицинские организации, ответственные за выполнение НДКТ, стандартизированную оценку результатов, направление пациента в центр амбулаторной онкологической помощи или онкологическую службу, проведение экспертной уточняющей диагностики и вынесение решения на онкологическом консилиуме. Дополнительно требуется ведение регистра этапов маршрута для последующей оценки эффективности модели.

1. В Московской области в 2023—2025 гг. высокий уровень морфологической верификации рака легкого сочетается со значительной долей случаев заболевания III—IV стадии, что свидетельствует о позднем включении пациентов в диагностический маршрут.

2. Бронхоскопический этап занимает ограниченную долю в структуре эндоскопической помощи региона; это подчеркивает необходимость концентрации сложных биопсийных и лечебно-оперативных процедур на экспертном уровне при наличии клинических и лучевых показаний.

3. Для повышения эффективности раннего выявления и маршрутизации пациентов с подозрением на рак легкого необходим управляемый региональный маршрут, включающий формирование группы риска, низкодозную компьютерную томографию, стандартизированную интерпретацию, выбор оптимального способа морфологической верификации, молекулярно-генетическую диагностику по показаниям, онкологический консилиум и своевременное начало лечения. Эффективность модели должна оцениваться по этапным индикаторам: по охвату низкодозной компьютерной томографией, по срокам до проведения биопсии и получения морфологического заключения, по доле информативных биопсий, по доле случаев заболевания I—II стадии и доле случаев радикального лечения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Вакурова Е.С., Какорина Е.П.; сбор и обработка материала — Вакурова Е.С.; статистическая обработка данных — Вакурова Е.С.; написание текста — Вакурова Е.С.; научное редактирование — Какорина Е.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Vakurova E.S., Kakorina E.P.; data collection and processing — Vakurova E.S.; statistical analysis — Vakurova E.S.; text writing — Vakurova E.S.; scientific editing — Kakorina E.P.

The authors declare no conflict of interest.