В последние годы количество микроорганизмов, устойчивых к проводимой антибиотикотерапии, постоянно возрастает, что создает серьезные угрозы для здоровья пациентов и снижает эффективность оказания медицинской помощи [1]. Наиболее часто возбудителями нозокомиальных инфекций являются грамотрицательные бактерии. Для терапии таких инфекций, как правило, назначают β-лактамные антибиотики, однако грамотрицательные микроорганизмы часто развивают устойчивость к ним путем выработки различных β-лактамаз, способных гидролизовать β-лактамное кольцо [1]. Карбапенемы относятся к β-лактамным антибиотикам, имеют высокую активность против большинства грамотрицательных бактерий и часто назначаются в качестве первой линии антибиотикотерапии тяжелых нозокомиальных инфекций [1].
Согласно данным государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 г.», зарегистрировано 22 963 случая инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (внутрибольничных, нозокомиальных инфекций), при этом доля нозокомиальных пневмоний составила 26,3%, а в 2018 г. их доля возросла до 31,1% из 27 071 случая1, 2. Рост заболеваемости нозокомиальными пневмониями в стационарах хирургического профиля и прочих стационарах может быть обусловлен как нарушениями дезинфекционного и санитарно-противоэпидемического режима, так и улучшением выявления и учета случаев заболевания (в 2018 г. в хирургических стационарах зарегистрировано 4254 случая внутрибольничных пневмоний, что в 3,2 раза больше, чем в 2008 г. (1317 случаев), в прочих стационарах — 3805 случаев, что в 5,1 раза больше, чем в 2008 г.)3. Нозокомиальная пневмония характеризуется высокой летальностью и высокой частотой осложнений — до 52,1% случаев (плевральный выпот, бактериемия, септический шок и др.). Установлено, что развитие бактериемии ассоциировано с повышенной летальностью (57,1% по сравнению с 33,0% без нее) и увеличением длительности искусственной вентиляции легких [1]. При этом независимыми факторами риска неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии являются выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам и неадекватная стартовая антибактериальная терапия, не учитывающая особенности возбудителя [1]. В структуре возбудителей нозокомиальных инфекций преобладают грамотрицательные бактерии, из которых 43,1—58,4% приходится на представителей порядка Enterobacterales [2]. В последние годы у представителей этой группы бактерий отмечается значительный рост резистентности к антибиотикам, в том числе к карбапенемам — препаратам выбора для лечения нозокомиальной пневмонии, вызванной энтеробактериями. По данным государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 г.», прирост карбапенемрезистентных штаммов у пациентов составляет в среднем 4,2% ежегодно. При этом летальность на фоне выявления карбапенемоустойчивых штаммов значительно превышает летальность при сохраненной чувствительности к карбапенемам (43—44% и 13—19% соответственно)4.
В последние годы для борьбы с резистентными грамотрицательными патогенами разработаны новые антибактериальные препараты, представляющие собой комбинации β-лактамных антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз [3]. Одним из них является цефтазидим + [авибактам]. Цефтазидим — цефалоспорин третьего поколения с высокой бактерицидной активностью против грамотрицательных бактерий, а авибактам — новый не-β-лактамный ингибитор β-лактамаз с широким спектром ингибирующей активности в отношении основных клинически значимых β-лактамаз. Препарат цефтазидим + [авибактам] демонстрирует высокую активность против многих грамотрицательных возбудителей c множественной лекарственной устойчивостью, в том числе с устойчивостью к карбапенемам, включая энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa [4, 5].
С учетом приведенных данных представляется актуальным провести оценку фармакоэкономической эффективности применения препарата цефтазидим + [авибактам] («Завицефта») при лечении нозокомиальных пневмоний, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненных бактериемией.
Материал и методы
В действующих клинических рекомендациях при лечении нозокомиальных пневмоний, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями, рассмотрена возможность применения различных комбинаций карбапенемов, ингибиторозащищенных бета-лактамов, полимиксинов, тигециклина, фосфомицина [1]. В качестве альтернативы рекомендована монотерапия комбинированным препаратом цефтазидим + [авибактам] [1]. Согласно данным исследования рынка государственных закупок лекарств, медицинского оборудования и изделий медицинского назначения аналитической компании Headway5, за первые два квартала 2018 г. среди наиболее распространенных карбапенемов наибольшую долю в структуре закупок занимают меропенем — около 60%, комбинации имипенем + циластатин — 23%, дорипенем — 17%.
Эти данные использовали для расчета средневзвешенных затрат в группе рутинной терапии, а также в рамках анализа влияния на бюджет. Необходимо отметить, что в рамках исследования учитывали применение только оригинальных препаратов. Такой выбор сделан на основе российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых» [1], согласно которым все имеющиеся доказательные данные по эффективности и безопасности антимикробной терапии нозокомиальной пневмонии получены при исследовании оригинальных препаратов. До настоящего времени число публикаций результатов адекватно спланированных и качественно проведенных исследований, подтверждающих сопоставимую клиническую и микробиологическую эффективность оригинальных и генерических лекарственных средств, ограниченно [1]. Более того, в последние годы регулярно появляются результаты исследований, показывающие более низкую антимикробную активность in vitro, а также эффективность в эксперименте и клинике некоторых генерических антибиотиков по сравнению с оригинальными [1]. В связи с этим для лечения пациентов с жизнеугрожающими инфекциями, в том числе с нозокомиальной пневмонией, следует применять оригинальные препараты [1]. На этом основании при проведении клинико-экономического анализа в качестве терапии сравнения для комбинации цефтазидим + [авибактам] использовали следующие комбинации антибактериальных препаратов:
— колистин + тигециклин + меропенем;
— колистин + тигециклин + имипенем + циластатин;
— колистин + тигециклин + дорипенем.
Лечение перечисленными препаратами проводится в условиях круглосуточного стационара, в подавляющем большинстве случаев в отделении реанимации и интенсивной терапии. Препараты вводят внутривенно, за исключением колистина, применяемого ингаляционно.
В качестве источника данных об эффективности использовали результаты клинических исследований и метаанализов, включающих пациентов, получавших терапию оцениваемыми препаратами. Найденные в результате информационного поиска метаанализы [6—9] не являются релевантными, поскольку в них объединены рандомизированные клинические исследования (РКИ) с разными препаратами сравнения [6, 7], обобщены РКИ для препаратов цефтазидим + [авибактам] и цефтазидим + тазобактам [8], приведено доказательство гипотезы «не хуже» по сравнению с монотерапией меропенемом [9]. Учитывая результаты поиска литературы, в отсутствие релевантных метаанализов РКИ допускали использование сравнительных клинических исследований. В качестве критерия эффективности применяли показатель 30-дневной выживаемости при различных режимах антибактериальной терапии. Значения эффективности определены согласно данным работ D. Van Duin и соавт. (2018) и J. Castón и соавт. (2017) [10, 11], продемонстрировавших рост 30-дневной выживаемости на фоне терапии комбинацией цефтазидим + [авибактам] с 68 до 91% пациентов (разница 23%; 95% ДИ 9—35%; p=0,001) (табл. 1).
Таблица 1. Эффективность антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией [10—11]
Table 1. Effectiveness of antibiotic therapy in patients with nosocomial pneumonia [10—11]
| Режим терапии | Длительность терапии, дни | Частота почечной недостаточности, % | 30-дневная выживаемость, % |
| Цефтазидим + [авибактам] | 8 | 18 | 91 |
| Колистин + тигециклин + карбапенем | 18 | 57 | 68 |
Таким образом, учитывая данные о статистически значимых различиях в эффективности сравниваемых схем лечения, применяли анализ «затраты — эффективность», также позволяющий оценить стоимость сохранения жизни пациента (CER), рассчитываемую по формуле:
CER=DC/Ef,
где CER — показатель соотношения затрат и эффективности, DC — прямые лекарственные затраты, Ef — эффективность анализируемого режима терапии.
В рамках анализа затрат на лечение больных нозокомиальной пневмонией также оценивали длительность пребывания в стационаре пациентов с бактериемией и дополнительные расходы, связанные с купированием нежелательных явлений на фоне антибактериальной терапии сравниваемыми схемами лечения. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии достигала 8 и 18 дней для схемы лечения, включавшей цефтазидим + [авибактам], и традиционных схем лечения соответственно [11]. В рамках оценки прямых затрат на лекарственную терапию принято, что в течение всего этого времени пациенты получают лечение сравниваемыми режимами антибактериальной терапии в дозах, определенных на основании инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов и представленных в табл. 2.
Таблица 2. Режимы терапии сравниваемыми препаратами
Table 2. Therapy and doses of the study drugs
| Препарат | Режимы дозирования |
| Цефтазидим + [авибактам]1 | 6000 мг + 1500 мг 1 раз в сутки |
| Колистин2 | 2 млн ЕД 3 раза в сутки |
| Тигециклин3 | 100 мг, далее по 50 мг каждые 12 ч |
| Имипенем + циластатин4 | 4000 мг/сут |
| Меропенем5 | 2000 мг каждые 8 ч |
| Дорипенем6 | 3000 мг/сут |
Примечание. 1 — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства цефтазидим + [авибактам] («Завицефта»); 2 — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства колистин; 3 — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства тигециклин; 4 — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства имипенем + циластатин; 5 — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства меропенем; 6 — инструкция по медицинскому применению лекарственного средства дорипенем.
Стоимость препаратов тигециклин, меропенем, имипенем + циластатин и цефтазидим + [авибактам] определена согласно реестру предельных отпускных цен, включая НДС (10%) и среднюю торговую надбавку (11,84% — средневзвешенная по населению регионов РФ). Стоимость препаратов колистин и дорипенем, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), определена на основании результатов оптовых закупок. Цены на лекарственные средства, включенные в сравниваемые схемы лечения, приведены в табл. 3.
Таблица 3. Стоимость сравниваемых препаратов
Table 3. Cost of the study drugs
| Препарат | Упаковка | Стоимость упаковки (ЖНВЛП), руб. | Стоимость упаковки (с НДС и ТН), руб. |
| Цефтазидим + [авибактам] | 2000 мг + 500 мг, N 10 | 72 937,64 | 89 770,92 |
| Колистин | 1 млн ЕД, N 1 | — | 848,00 |
| Тигециклин | 50 мг, N 10 | 22 315,72 | 27 465,97 |
| Меропенем | 1000 мг, N 10 | 12 525,48 | 15 416,24 |
| Дорипенем | 500 мг, N 1 | — | 1586,00 |
| Имипенем + циластатин | 500 мг (по имипенему), N 10 | 4 200 | 5169,32 |
Важным нежелательным явлением в результате применения внутривенных антибактериальных препаратов является острая почечная недостаточность, наиболее часто развивающаяся на фоне приема лекарственного средства колистин. В связи с этим при оценке прямых затрат учитывали также стоимость законченного случая продолжительного гемодиализа, стоимость которого, согласно ТФОМС по Москве, в 2018 г. составила 63 830 руб. Частота применения гемодиализа соответствовала частоте развития острой почечной недостаточности, указанной в табл. 1. Кроме того, развитие нозокомиальных пневмоний, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненных бактериемией, ассоциировано с формированием дыхательной недостаточности, в связи с чем пациентам требуется госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. В этом случае, согласно ТФОМС по Москве, стоимость 1 суток составляет 8391 руб., 2 суток — 16 391 руб., 3 — 24 391 руб., 4 — 32 391 руб., 5 — 40 391 руб., 6 — 32 391 руб., 7 и последующих — 24 391 руб. При проведении расчетов учитывали длительность пребывания в стационаре (ОРИТ), указанную в табл. 1. В течение всего этого периода пациенты получали антибактериальную терапию6, 7.
Для оценки экономических последствий включения препарата цефтазидим + [авибактам] в текущую клиническую практику проведен анализ влияния на бюджет. Анализ проводили в 3-летней перспективе, так как указанный временной промежуток соответствует срокам формирования бюджета системы здравоохранения. Размер целевой популяции при анализе влияния на бюджет определяли согласно данным государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 г.». Так, согласно полученным данным, в России за год зарегистрировано 22 963 случая инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. При этом доля нозокомиальных пневмоний составила 26,3%. Энтеробактерии являлись возбудителями нозокомиальной пневмонии в 58,4% случаев, при этом доля карбапенеморезистентных штаммов составила 16,8%8 [12]. На основании представленных данных рассчитана целевая популяция пациентов, включающая 1015 человек с нозокомиальной пневмонией, осложненной бактериемией, вызванной карбапенеморезистентными энтеробактериями (при допущении, что нозокомиальная пневмония развивается у пациента не более 1 раза в год).
Анализ влияния на бюджет подразумевает изменение доли препарата цефтазидим + [авибактам] в структуре обеспечения больных нозокомиальной пневмонией от 0% (текущая клиническая практика) до 100% (перевод всех пациентов на схему лечения препаратом цефтазидим + [авибактам]) с шагом 25%. Число пациентов, получающих ту или иную схему лечения, приведено в табл. 4.
Таблица 4. Число пациентов, получающих сравниваемые режимы терапии при различной доле препарата цефтазидим + [авибактам]
Table 4. Number of patients receiving various treatment strategies with different doses of ceftazidime + avibactam
| Сравниваемые режимы терапии | Число пациентов, получающих различные комбинации в зависимости от доли препарата цефтазидим + [авибактам], % | ||||
| 0 | 25 | 50 | 75 | 100 | |
| Колистин + тигециклин + меропенем | 609 | 457 | 304 | 152 | 0 |
| Колистин + тигециклин + имипенем + циластатин | 233 | 175 | 117 | 56 | 0 |
| Колистин + тигециклин + дорипенем | 172 | 129 | 86 | 46 | 0 |
| Цефтазидим + [авибактам] | 0 | 254 | 507 | 761 | 1 015 |
| Суммарно число пациентов за 1 год | 1 015 | 1 015 | 1 015 | 1 015 | 1 015 |
| Суммарно число пациентов за 3 года | 3 045 | 3 045 | 3 045 | 3 045 | 3 045 |
При оценке затрат в долгосрочной перспективе применяли ежегодное дисконтирование с коэффициентом 5%.
Учитывая представленные выше данные о постепенном росте резистентности возбудителей нозокомиальных пневмоний к карбапенемам и другим схемам лечения, следует помнить, что показатель 30-дневной выживаемости, как и стоимость лекарственных препаратов, может существенно меняться. В связи с этим проведен анализ чувствительности результатов изучения эффективности затрат, подразумевающий одновременное изменение стоимости лекарственной терапии, входящей в состав сравниваемых схем лечения, и 30-дневной выживаемости пациентов в диапазоне ±20%. Анализ чувствительности полученных результатов анализа влияния на бюджет проводили в отношении изменения цен на сравниваемые режимы терапии и численности целевой популяции пациентов, при этом каждый из исходных параметров изменялся в отдельности в диапазоне ±25%.
Результаты
В результате информационного поиска метаанализов и клинических исследований применения оцениваемых схем лечения нозокомиальных пневмоний обнаружены данные, демонстрирующие рост 30-дневной выживаемости на фоне терапии препаратом цефтазидим + [авибактам] с 68 до 91% пациентов (разница 23%; 95%ДИ 9—35%; p=0,001) [10]. В то же время схема лечения, включающая цефтазидим + [авибактам], характеризуется наименьшими расходами со стороны системы здравоохранения с точки зрения как антибактериальной терапии (экономия от 19,5 до 40,9%), так и суммы затрат, включающих издержки на лечение острой почечной недостаточности (продолжительный гемодиализ) и пребывание в ОРИТ (экономия от 42,7 до 49,3%). Результаты расчетов приведены в табл. 5 и на рисунке.
Таблица 5. Сумма прямых затрат
Table 5. Amount of direct costs
| Структура затрат | Прямые затраты на сравниваемые альтернативы | |||
| Цефтазидим + [авибактам] | Колистин + тигециклин + меропенем | Колистин + тигециклин + имипенем + циластатин | Колистин + тигециклин + дорипенем | |
| Лекарственная терапия, руб. | 215 450 | 359 703 | 267 646 | 364 496 |
| Разница затрат на лекарственную терапию, % | — | +40,10 | +19,50 | +40,89 |
| Пребывание в ОРИТ, руб. | 203 128 | 447 038 | 447 038 | 447 038 |
| Почечная недостаточность, руб. | 11 489 | 36 383 | 36 833 | 36 383 |
| Суммарные затраты, руб. | 430 068 | 843 125 | 751 067 | 847 917 |
| Разница затрат, руб. | — | +413 057 | +321 000 | +417 850 |
| Разница затрат, % | — | +48,99 | +42,74 | +49,28 |
Рис. Сумма прямых затрат на сравниваемые схемы антибактериальной терапии.
Fig. Direct costs of various antibiotic therapy regimens.
Как видно из приведенных данных, схема антибактериальной терапии, включающая цефтазидим + [авибактам], позволяет минимизировать расходы системы здравоохранения и в то же время является наиболее эффективной из сравниваемых альтернатив (доминантная альтернатива), а возможная экономия при достижении критерия эффективности (сохранении жизни пациента) составляет 631,9—774,3 тыс. руб. (от 57,2 до 62,1%) (табл. 6).
Таблица 6. Стоимость сохраненной жизни для пациентов, перенесших нозокомиальную пневмонию, в зависимости от режима антибиотикотерапии с учетом суммы прямых затрат
Table 6. Cost of the saved life of a patient with nosocomial pneumonia depending on antibiotic therapy
| Режим терапии | 30-дневная выживаемость, % | Разница эффективности, % | Сумма затрат, руб. | CER (стоимость сохраненной жизни), руб. |
| Колистин + тигециклин + меропенем | 68 | 23 | 843 125 | 1 239 889 |
| Колистин + тигециклин + имипенем + циластатин | 751 067 | 1 104 511 | ||
| Колистин + тигециклин + дорипенем | 84 7917 | 1 246 937 | ||
| Цефтазидим + [авибактам] | 91 | — | 430 068 | 472 602 |
Учитывая постепенный рост невосприимчивости возбудителей нозокомиальных инфекций (пневмоний) к карбапенемам и другим схемам лечения, проведен анализ чувствительности, подразумевающий одновременное изменение стоимости лекарственной терапии и показателя 30-дневной выживаемости пациентов. Согласно полученным результатам, диапазон изменения CER для препарата цефтазидим + [авибактам] варьировал в пределах 386 591—649 942 руб., в то время как для комбинации колистин + тигециклин + меропенем — оставался в пределах 945 078—1 682 105 руб., для комбинации колистин + тигециклин + имипенем + циластатин — оставался в пределах 854 826—1 479 038 руб., для комбинации колистин + тигециклин + дорипенем — оставался в пределах 949 777—1 692 677 руб. Таким образом, даже при одновременном колебании стоимости лекарственной терапии и показателя 30-дневной выживаемости больных нозокомиальной пневмонией, вызванной карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненной бактериемией, в пределах ±20% схема лечения, включающая лекарственное средство цефтазидим + [авибактам], сохраняла предпочтительные клинико-экономические показатели.
Анализ влияния на бюджет проводился в 3-летней перспективе, размер целевой популяции составил 1015 человек с нозокомиальной пневмонией, вызванной карбапенеморезистентными энтеробактериями, осложненной бактериемией (при допущении, что нозокомиальная пневмония развивается у пациента не более 1 раза в год). Результаты анализа влияния на бюджет при изменении доли препарата цефтазидим + [авибактам] в структуре обеспечения больных нозокомиальной пневмонией от 0% (текущая клиническая практика) до 100% (перевод всех пациентов на схему лечения препаратом цефтазидим + [авибактам]) с шагом 25% приведены в табл. 7.
Таблица 7. Влияние на бюджет по годам в зависимости от доли пациентов, получающих цефтазидим + [авибактам], с учетом суммы прямых затрат для константной популяции 1015 человек в год
Table 7. Impact on the budget throughout several years depending on percentage of patients receiving ceftazidime + avibactam (direct costs for a constant population of 1015 people per year)
| Период | Влияние на бюджет при различной доле пациентов, получающих цефтазидим + [авибактам] (млн руб.) | ||||
| 0% | 25% | 50% | 75% | 100% | |
| Год 1 | 815,6 | 718,3 | 621,0 | 523,9 | 426,3 |
| Год 2 | 773,9 | 681,6 | 589,2 | 497,1 | 404,5 |
| Год 3 | 732,2 | 644,8 | 557,4 | 470,3 | 382,7 |
| Суммарно за 3 года | 2321,7 | 2044,7 | 1767,7 | 1491,3 | 1213,6 |
| Разница затрат (%) | — | –277,0 (–11,93) | –554,1 (–23,86) | –830,4 (–35,77) | –1108,1 (–47,73) |
В результате анализа влияния на бюджет установлено, что увеличение доли пациентов, получающих цефтазидим + [авибактам], приводит к большему снижению нагрузки на бюджет. Максимальная экономия ресурсов системы здравоохранения возможна при полной замене комбинации колистин + тигециклин + карбапенем у 1015 пациентов в год, страдающих нозокомиальной пневмонией, вызванной карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненной бактериемией. В данном случае нагрузка на бюджет системы здравоохранения снизится до 47,7%, или на 1108,1 млн руб., в течение горизонта исследования (3 года).
Анализ чувствительности полученных результатов также проводили в отношении изменения цен на сравниваемые режимы терапии в диапазоне ±25%, при этом установлено, что полученные в ходе анализа влияния на бюджет данные устойчивы к значительному колебанию цен на сравниваемые схемы антибактериальной терапии. Внедрение лекарственного средства цефтазидим + [авибактам] в текущую клиническую практику позволяет экономить ресурсы системы здравоохранения даже при увеличении цены на цефтазидим + [авибактам] до 25% при одновременном снижении цен на препараты, входящие в комбинированную терапию, включающую колистин, тигециклин и карбапенем, до 25%.
Обсуждение
Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют, что применение комбинированного препарата цефтазидим + [авибактам] при лечении нозокомиальных пневмоний, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненных бактериемией, в качестве терапии спасения является доминантной альтернативой, позволяющей повысить выживаемость пациентов с 68 до 91% пациентов (разница 23%, 95%ДИ 9—35%; p=0,001), а также снизить расходы на антибактериальную терапию на 19,5—40,9% и сумму затрат, включающую издержки на лечение острой почечной недостаточности (продолжительный гемодиализ) и пребывание в ОРИТ, на 42,7—49,3%. Полученные результаты являются в высокой степени устойчивыми к изменениям основных предпосылок анализа. При колебании всех параметров модели в границах заданных диапазонов расходы на применение препарата цефтазидим + [авибактам] остаются наименьшими.
Отметим, что полученные в настоящем исследовании результаты существенно не отличаются от результатов клинико-экономической оценки применения препарата цефтазидим + [авибактам] при лечении пациентов, страдающих сепсисом, вызванным карбапенеморезистентными энтеробактериями [13]. В рамках этого исследования продемонстрировано, что для пациентов, получавших цефтазидим + [авибактам], характерны меньшее количество дней, проведенных в ОРИТ, и более высокие показатели клинического излечения, чем для пациентов, получавших комбинации сравнения в течение 14 дней от начала лечения (8 по сравнению с 18 днями и 75% по сравнению с 34,8% соответственно, р=0,031). В то же время стоимость курса лечения препаратом цефтазидим + [авибактам] составляет 228,3 тыс. руб., что на 34,5—229,5 тыс. руб. (13,12—50,14%) ниже расходов на альтернативные схемы лечения. Медиана разницы стоимости по сравнению с остальными стратегиями терапии составляет 111,4 тыс. руб. (32,80%) в пользу препарата цефтазидим + [авибактам].
При интерпретации полученных в настоящем исследовании результатов необходимо учитывать ограничения проведенного анализа.
Во-первых, при поиске данных о сравнительной клинической эффективности обнаруженные метаанализы клинических исследований [6—9] не являются релевантными (объединяют РКИ с разными препаратами сравнения [6, 7], обобщают РКИ для препаратов цефтазидим + [авибактам] и цефтазидим + тазобактам [8], приводят доказательство гипотезы «не хуже» по сравнению с монотерапией меропенемом [9]). Таким образом, в отсутствие релевантных метаанализов РКИ допущено использование сравнительных клинических исследований, имеющих более низкий уровень доказательности по сравнению с метаанализом РКИ. Кроме того, эффективность лечения и длительность терапии с использованием препарата цефтазидим + [авибактам] в реальной российской практике может отличаться от значений, полученных в ходе проведения РКИ, в том числе эффективность проводимой терапии напрямую зависит от чувствительности патогенов к применяемым антибиотикам и может в значительной степени изменяться на различных территориях. Все это может изменить расходы в расчете на одного пациента в реальной практике по сравнению с рассчитанными нами значениями.
Во-вторых, стоимость сравниваемых схем лечения и медицинских процедур может в значительной степени изменяться в различных регионах страны. В итоге общая величина расходов бюджета на лечение пациентов может оказаться как меньше, так и больше рассчитанного нами значения, однако это не должно оказать влияния на основной вывод настоящего исследования: применение препарата цефтазидим + [авибактам] является ресурсосберегающим вариантом терапии.
Выводы
Результаты проведенного фармакоэкономического исследования продемонстрировали, что внедрение препарата цефтазидим+[авибактам] в схемы лечения нозокомиальных пневмоний, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненных бактериемией, позволяет:
1) статистически значимо повысить выживаемость больных с 68 до 91% через 30 дней после начала лечения по сравнению с применяемыми схемами антибактериальной терапии;
2) сократить стоимость курса антибактериальной терапии с 267 646—359 703 руб. до 215 450 руб. (на 24,2—69,2%);
3) минимизировать суммарные расходы системы здравоохранения с 751 067—847 917 руб. до 430 068 руб. (на 42,7—49,3%);
4) с точки зрения результатов анализа влияния на бюджет сократить расходы системы здравоохранения в 3-летнем горизонте исследования до 1108,1 млн руб. (47,73%);
5) с точки зрения анализа «затраты — эффективность» схема лечения препаратом цефтазидим + [авибактам] является доминантной альтернативой, обеспечивающей большую клиническую эффективность (разница 23%) и меньшие затраты системы здравоохранения (разница 42,7—49,3%), позволяющей сократить стоимость сохранения жизни больного в 30-дневном горизонте на 57,2—62,1%;
6) результаты анализа чувствительности продемонстрировали высокую устойчивость полученных результатов анализа «затраты — эффективность» и влияния на бюджет к колебаниям исходных параметров — стоимости лекарственной терапии и показателя 30-дневной выживаемости пациентов.
Таким образом, применение комбинированного препарата цефтазидим + [авибактам] при лечении нозокомиальных пневмоний, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями и осложненных бактериемией, в качестве терапии спасения является фармакоэкономически целесообразным. Оно позволяет одновременно повысить клиническую эффективность и безопасность, снизить прямые затраты и суммарную нагрузку на бюджет системы здравоохранения, повысить экономическую эффективность терапии по сравнению с комбинацией препаратов колистин + тигециклин + карбапенем, применяемой согласно действующим клиническим рекомендациям.
Финансирование. Статья опубликована при финансовой поддержке компании «Пфайзер».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
1Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 г.».
2Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 г.».
3Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 г.».
4Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 г.».
5https://www.hwcompany.ru/analytics
6Постановление Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. №1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг.»
7Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Москвы на 2018 г.
8Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 г.»
<