Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Референтные значения параметров плазменного гемостаза у новорожденных для анализатора ACL TOP family
Журнал: Лабораторная служба. 2023;12(2): 15‑19
Прочитано: 1381 раз
Как цитировать:
Лабораторный мониторинг необходим для своевременной диагностики и таргетной терапии нарушений системы гемостаза у новорожденных. Надежные и точные референтные интервалы (РИ) для клинико-лабораторных исследований являются неотъемлемой частью процесса корректной интерпретации результатов. РИ — показатель биологических свойств референтной популяции, полученный путем статистической обработки. Однако стоит помнить, что РИ не может служить критерием суждения о патологии — для этого используются пороговые значения [1]. Определение РИ у новорожденных затруднительно: во-первых, ввиду динамического изменения показателей системы гемостаза после рождения и до 6 мес согласно концепции развивающегося гемостаза [2]; во-вторых, из-за этических норм и сложности рекрутировать требуемое количество здоровых индивидуумов [3]; в-третьих, в связи с маленьким объемом получаемой пробы крови. В соответствии со стандартом ISO15189 лаборатория должна определять и периодически пересматривать РИ для каждого типа анализатора и используемых реагентов [4]. На текущий момент в научной литературе нет данных о параметрах плазменного гемостаза у здоровых новорожденных для коагулометров ACL TOP family.
Цель исследования — определить РИ параметров плазменного гемостаза в венозной крови у здоровых новорожденных, используя коагулометр ACL TOP 750.
Исследование проведено на базе лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Обследованы 98 здоровых новорожденных в возрасте 2—4 сут жизни, дети находились под наблюдением в физиологических отделениях ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, не нуждались в лечебных мероприятиях и были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. По желанию родителей было проведено расширенное лабораторное обследование в рамках программы «Я родился!». Письменное информированное добровольное согласие от родителей получено.
Критерии включения: дети, рожденные в доношенном сроке, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не менее 8 баллов, на 5-й минуте не менее 9 баллов.
Критерии исключения: недоношенность, малый вес к сроку гестации, задержка роста плода (ЗРП), врожденный порок сердца, вакуум-экстракция плода, травмы при рождении, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), врожденная инфекция, коагулопатия или тромбоз на момент обследования.
Взятие крови осуществлялось утром из периферической вены с помощью систем S-Monovette (Sarstedt, Германия) с антикоагулянтом цитратом натрия 3,2% (1,4 мл) в соотношении 1:9 (цитрат:кровь). Согласно правилам преаналитического этапа, первая порция крови никогда не использовалась для оценки системы гемостаза, так как содержащийся в ней тканевый фактор мог повлиять на полученные результаты [5]. В течение 45 мин от момента взятия крови центрифугированием была получена цитратная плазма — с использованием центрифуги СМ-6 (ELMI, Латвия) при 2000 g в течение 20 мин при 18—25°C. Коагулометрические исследования проводили с использованием бедной тромбоцитами (<10 000/мкл) плазмы (БТП). Хранение плазмы осуществлялось при температуре –80°C.
Анализ образцов плазмы соответствовал рутинной процедуре исследования системы гемостаза в лаборатории, при своевременном сервисном обслуживании прибора и удовлетворительных результатах внутрилабораторного и внешнего (RIQAS, Randox Laboratories Ltd., Великобритания) контроля качества. Все параметры плазменного гемостаза определяли на автоматическом анализаторе ACL TOP 750 (Instrumentation Laboratory, США), используя реагенты того же производителя. Определяемые показатели и использованные реагенты: протромбиновое время (ПВ) в секундах (с), МНО и протромбин по Квику в % (HemosIL Recombiplastin 2G); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в с (HemosIL SynthAsil); тромбиновое время (ТВ) в с (HemosIL Thrombin Time-8); фибриноген по Клаусу в г/л (HemosIL Q.F.A. Thrombin); высокочувствительный D-димер в нг/мл (HemosIL D-dimer HS 500); факторы свертывания V, VII и X в % — одностадийным, основанным на ПВ клоттинговым методом с использованием иммунодефицитной по факторам плазмы (HemosIL Factor V, VII, X) и ПВ-реагента (HemosIL RecombiPlasTin 2G); фактор VIII в % — одностадийным, основанным на АЧТВ клоттинговым методом с использованием иммунодефицитной по фактору VIII плазмы и АЧТВ-реагента; антиген фактора XIII в % (HemosIL Factor XIII Antigen); антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag) в % (HemosIL von Willebrand Factor Antigen); ристоцетин-кофакторная активность фактора Виллебранда (vWF:RCo) в %, (HemosIL von Willebrand Factor RCo:WF); антитромбин в % (HemosIL Liquid Antithrombin ); протеин С в % (HemosIL Protein C); свободный протеин S в % (HemosIL Free Protein S); плазминоген в % (HemosIL Plasminogen); ингибитор плазмина в % (HemosIL Plasmin Inhibtor).
Статистический анализ выполнен с использованием программ Microsoft Excel 2016 и MedCalc v. 16.8.4. При определении РИ использовали Robast-метод, а для снижения влияния статистических выбросов на результаты исключали сильно отклоняющиеся значения (выбросы Тьюки). Для определения характера распределения данных выборки использовали критерий Шапиро—Уилка.
В большинстве исследований для определения РИ параметров гемостаза у новорожденных в качестве биоматериала ввиду доступности использовалась пуповинная кровь [6]. Показано, что пуповинная кровь может использоваться в качестве объекта исследования только ПВ, АЧТВ, которые в меньшей степени подвержены локальной активации в сосудах плаценты, и антитромбина — в отличие от других параметров гемостаза [7]. Кроме того, в предыдущих исследованиях показано влияние способа родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) на уровни факторов свертывания и естественных антикоагулянтов в пуповинной крови [8]. Для снижения влияния внешних факторов на параметры системы гемостаза в качестве пробы мы использовали венозную кровь новорожденных, преимущественно (80%) рожденных через естественные родовые пути (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика детей при рождении
| Показатель | Значение |
| Гестационный возраст, нед (Me 95% ДИ) | 40 (38,0—41,0) |
| Вес при рождении, г (Me 95% ДИ) | 3430 (2957,0—4116,8) |
| Рост при рождении, см (Me 95% ДИ) | 53 (50—56) |
| Мальчик (abs, %) | 46 (46,9) |
| Девочка (abs, %) | 52 (53,1) |
| Апгар 1-я мин (Me 95% ДИ) | 8 (8—8) |
| Апгар 5-я мин (Me 95% ДИ) | 9 (9—9) |
| Роды физиологические (abs, %) | 79 (79,6) |
| Кесарево сечение (abs, %) | 20 (20,4) |
| Время пребывания в стационаре, сут (Me 95% ДИ) | 3,0 (2,0—5,0) |
Руководствуясь рекомендациями CLSI и IFCC, мы использовали непрямой подход к определению РИ, так как источником референтных значений служил массив данных, имеющихся в медицинской информационной системе [1]. Используя такой подход получения РИ, необходимо исключить выбросы референтных значений, выходящие за нижнюю (Q1–1,5⋅IQR) и верхнюю (Q3+1,5⋅IQR) границы квартилей, где IQR=Q3—Q1 — межквартильный размах. С маленьким (менее 80) количеством референтных значений и отсутствием нормального распределения IFCC рекомендует использовать Robust-метод (CLSI С28-А3) [1].
Количество фибриногена у новорожденных немного ниже, чем у взрослых, а его функциональная незрелость отражается в пролонгировании ТВ. Фибриноген новорожденных (фетальный фибриноген), характеризующийся повышенным содержанием сиаловой кислоты, обладает сниженной активностью: сгусток менее прочный, чем у взрослого человека, и быстрее лизируется [9] (табл. 2).
Таблица 2. Референтные значения параметров плазменного гемостаза у новорожденных Me (Q5—Q95)
| Показатель | Объем выборки | Медиана, Me | РИ (дети), Q5—Q95 | ДИ нижнего квартиля (90%) | ДИ верхнего квартиля (90%) |
| АЧТВ, с | 55 | 42,0 | 25,6—57,5 | 20,5—31,2 | 51,9—62,9 |
| ПВ, с | 57 | 14,4 | 10,8—17,8 | 10,1—11,6 | 17,0—18,5 |
| Протромбин по Квику, % | 57 | 70 | 41,4—100,8 | 33,4—49,6 | 91,5—109,2 |
| МНО | 57 | 1,26 | 0,91—1,59 | 0,83—1,00 | 1,50—1,67 |
| Фибриноген, г/л | 61 | 2,53 | 1,51—3,57 | 1,28—1,71 | 3,29—3,81 |
| ТВ8, с | 36 | 23,9 | 20,2—27,2 | 19,2—21,2 | 26,3—27,9 |
| D-димер, нг/мл | 52 | 3352,3 | 1046—14729^ | 771,6—1181,8 | 5970,5—31446,9 |
| PLG, % | 34 | 48 | 30,0—66,9 | 23,7—34,6 | 61,3—71,8 |
| PI, % | 26 | 99,5 | 83,3—118,6 | 78,4—88,0 | 112,2—123,6 |
| АТ, % | 40 | 50,2 | 28,6—73,1 | 21,4—36,4 | 64,9—80,6 |
| PrC, % | 29 | 30,4 | 11,6—51,2 | 6,2—16,8 | 44,6—57,1 |
| PrS, % | 26 | 58,1 | 30,1—85,2 | 21,7—39,4 | 75,9—93,7 |
| vWF:Ag, % I, II, III, IV гр. кр. | 41 | 117,6 | 45,3—184,5 | 28,5—63,9 | 166,9—201,2 |
| vWF:Ag, % I гр. кр. | 16 | 123,3 | 63,9—187,1 | 35,7—91,2 | 159,8—206,9 |
| vWF:Ag, % II, III, IV гр.кр | 25 | 112,9 | 31,6—190,5 | 9,2—54,8 | 162,2—218,6 |
| Фактор VIII, % | 35 | 86,0 | 43,1—133,3 | 33,8—53,9 | 119,4—145,6 |
| Фактор XIII, % | 29 | 67,3 | 46,6—84,8 | 41,8—52,5 | 79,3—89,4 |
Примечание. 100% активность факторов свертывания соответствует МЕ/дл; ^ — Q10—Q90.
В первые дни жизни уровни большинства факторов свертывания крови в плазме крови детей были примерно в два раза ниже, чем у взрослых [10]. Увеличенные ПВ и АЧТВ обусловлены низким уровнем витамин К-зависимых факторов [11]. Фактор VII почти взрослого уровня достигает на 5-й день, в то время как ф. II, факторы IX и X повышаются относительно позже [12]. Ранее показано, что у недоношенных новорожденных уровень факторов свертывания ниже, чем у доношенных, но значения, соответствующие взрослым, независимо от срока гестации при рождении обычно достигаются в возрасте от нескольких месяцев до 16 лет [12, 13]. Одновременно со сниженной активностью факторов свертывания отмечается сниженная активность естественных антикоагулянтов: антитромбина, протеина C и протеина S. У новорожденных антитромбин представлен двумя изоформами: нативной и латентной, которая составляет 30% от значений у взрослых и ассоциирована с тяжелыми спонтанными тромбозами [14]. Протеин C при рождении присутствует в эмбриональной форме, хотя его физиологические различия остаются неясными [11]. Низкие уровни протеина S обусловлены незначительным количеством белка-переносчика (C4b-связывающего белка) у новорожденных, но уравновешиваются высокой концентрацией свободного протеина S [15]. Состояние неонатальной фибринолитической системы недостаточно изучено. По данным разных авторов, ее расценивают как незрелую [16], со сниженной функцией [17] или функционально адекватную [18], некоторые утверждают, что фибринолиз может быть увеличен по сравнению со значениями для взрослых [11]. При рождении и в неонатальном периоде уровень плазминогена обычно низкий (50—66% от значений взрослых), что приводит к относительно гипофибринолитическому состоянию [11], однако уровень D-димера (показатель степени активного фибринолиза) у новорожденных в первые 3 дня повышен до 8 раз от нормы взрослого человека [19]. Вероятно, во время прохождения через родовые пути, адаптации кровообращения или кратковременного гипоксического состояния у новорожденных активируются эндотелий, коагуляционная и фибринолитическая системы, результатом чего является более высокий уровень D-димера и фактор Виллебранда по сравнению со взрослыми [20]. В нашем исследовании фактора Виллебранда соответствовал среднему уровню у взрослых и был одинаковым у детей с I и II, III или IV группой крови (Р=0,4383). Высокий уровень активности фактора Виллебранда и циркулирование крупных мультимеров компенсируют относительную неонатальную гипофункцию тромбоцитов [21].
Компоненты системы гемостаза новорожденных при сохранении в целом сбалансированного и физиологического гемостаза демонстрируют как количественные, так и качественные возрастные различия, что определяет необходимость получения РИ, соответствующих возрасту ребенка. Рассчитанные нами РИ параметров гемостаза позволят корректно интерпретировать результаты гемостазиологического обследования, полученные в лабораториях на коагулометрах ACL TOP family с использованием реагентов Instrumentation Laboratory.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
