Значимость окисленных липопротеинов низкой плотности в прогнозе течения ишемического инсульта

Ишемический инсульт (ИИ) является наиболее распространенным заболеванием головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. ИИ представляет собой инфаркт мозга, обусловленный недостаточностью кровоснабжения определенного участка головного мозга по причине снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии. Заболеваемость И.И. составляет 3,52 случая на 1000 населения в год, 28-дневная смертность — 0,91 на 1000, а общая летальность достигает 25% [1]. В большинстве случаев ИИ является осложнением гипертонической болезни и атеросклероза, реже он обусловлен болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга [2].

Основной причиной, приводящей к тромбозу и эмболии при ИИ, является атеросклеротическое поражение сосудов, которое сопровождается накоплением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в интиме. Показано, что критическую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза играют окисленные липопротеины, причем в наибольшей степени перекисной модификации подвержены липиды «атерогенной» фракции — ЛПНП [3, 4]. Именно окисленными ЛПНП (оЛПНП) насыщаются макрофаги, превращаясь в так называемые пенистые клетки и обусловливая развитие в стенках артерий воспалительного процесса, который в свою очередь нередко приводит к тромбозу и/или последующей эмболии. Также оЛПНП способны повреждать эндотелий, проявляя цитотоксичность; инициировать пролиферативные процессы в сосудистой стенке; стимулировать хемотаксис Т-лимфоцитов и моноцитов [5—7].

Течение и исход ИИ зависят от локализации и объема очага поражения, от выраженности отека мозга, а также от развития осложнений. Особо стоит выделить геморрагическую трансформацию (пропитывание кровью) очага поражения, которая в ряде случаев вызывает ухудшение симптоматики. Доказано, что профилактика и лечение осложнений оказывают существенное влияние на показатели выживаемости больных с ИИ [1].

Не вызывает сомнения тот факт, что патогенез большей части осложнений связан с повреждением сосудистой стенки, в том числе, усугубляющимся вследствие окислительного стресса, который сопровождает ишемическое поражение мозга. Во многих работах была показана важная роль оЛПНП в развитии и прогрессировании атеросклеротического повреждения, которое является одной из основных причин ИИ, но до сих пор остается открытым вопрос о взаимосвязи оЛПНП и течения ИИ [8—10].

Целью настоящей работы было изучение взаимосвязи исходной концентрации оЛПНП и течения ИИ, в том числе с развитием геморрагической трансформации и летального исхода.

В исследование проспективно методом простой рандомизации были включены 64 пациента, поступившие в нейрореанимационное отделение ГКБ № 31 в остром периоде церебрального ИИ.

Критериями включения были острый ИИ, подтвержденный методами нейровизуализации, госпитализация в течение первых суток от начала заболевания, отсутствие острых и хронических заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации. Из исследования исключали пациентов с признаками внутричерепного кровоизлияния при КТ/МРТ-исследовании, с клиническими признаки субарахноидального кровоизлияния, при наличии заболеваний печени.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

В исследование были включены 26 мужчин и 38 женщин, средний возраст составил 71,9±10,6 года. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия. Тяжесть состояния оценивал врач-невролог при поступлении больного в реанимационное отделение по шкале Нью-Йоркского института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [11], в выборке преобладали пациенты с ИИ легкой степени тяжести (60,1%). Очаг поражения у большей части пациентов был локализован в полушариях головного мозга. Геморрагическую трансформацию очага поражения наблюдали у 17 (26%) больных, при этом у 2 она сопровождалась ухудшением состояния, летальный исход на госпитальном этапе — у 21 (32%) пациента.

Тип течения ИИ также оценивали с использованием шкалы NIHSS [12]. У 32 пациентов наблюдали прогредиентное течение (прогрессирующее ухудшение состояния больных, увеличение балла по NIHSS в первые 48 ч). Регредиентный вариант течения (снижение балла по шкале NIHSS в первые 48 ч, стабильный регресс расстройств сознания и других общемозговых проявлений, последовательное восстановление нарушенных неврологических функций до определенного уровня, стабилизацию эмоционально-волевой сферы) отмечали у 30 пациентов. Вариант течения без изменений (отсутствие динамики по NIHSS) был у 2 пациентов.

Всем пациентам назначали унифицированную базисную и по показаниям патогенетическую терапию [1].

Венозную кровь для определения оЛПНП забирали у пациентов при поступлении в стационар, т. е. в 1-е сутки от начала развития заболевания. Окисленные ЛПНП определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа реагентами «Mecrodia Oxidiez LDL ELISA» (Швеция) на микропланшетном спектрофотометре ASYS Expert Plus (Австрия).

С целью расчета референтного интервала в исследование были включены 25 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 28,3±4,2 года.

Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS 8.0, Microsoft Excel 2013. Описательная статистика непрерывных количественных данных после анализа нормальности распределения представлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD) и/или 95% доверительного интервала (95% ДИ 5—95) при нормальном распределении, в виде медианы (Md) и значений 25% нижнего и 75% верхнего квартилей (50% Q 25—75%) при ненормальном распределении. Нормальным принимали распределение, у которого критерий отличия Колмогорова—Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05. Аналитическую статистику выполняли с использованием дисперсионного анализа ANOVA, t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов Уилкоксона, Манна—Уитни для количественных данных с распределением, отличным от нормального. Качественные и порядковые переменные сравнивали с помощью теста χ² или критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона, Манна—Уитни. Значение вероятности (р) менее 0,05 (двусторонняя проверка) демонстрировало статистическую значимость. Ассоциации между переменными выявляли с помощью коэффициента корреляции ® Пирсона при нормальном распределении сравниваемых выборок, коэффициента корреляции Спирмена при ненормальном распределении или малых размерах выборок. Совокупный коэффициент корреляции с представлением частичных коэффициентов корреляции использовали в качестве трехфакторного метода оценки взаимосвязи переменных.

Концентрация оЛПНП у пациентов с ИИ составила 953,7 (50% Q 81,6—777,9) Ед/мл, что статистически значимо отличалось от значений контрольной группы, 46,15 (50% Q 33,5—59,1) Ед/мл (р<0,05), и подтвердило данные других исследователей [10, 11]. По степени тяжести ИИ наблюдали значительное, но статистически незначимое увеличение уровня оЛПНП в группе со средней степенью тяжести в сравнении с группами с легкой и тяжелой степенью тяжести, соответственно в 4,1 раза (р=0,113) и в 3,4 раза (р=0,416). При этом статистически значимыми были различия между значениями контрольной группы и группами по тяжести ИИ (см. рисунок).

По наличию летального исхода не выявлено статистически значимых различий концентрации оЛПНП: в группе пациентов с летальным исходом она составила 204,6 (50% Q 58,3—458,4) Ед/мл, без летального исхода — 242,5 (50% Q 84,7—803,5) Ед/мл; р=0,901 (табл. 2).

При наличии геморрагической трансформации наблюдали значительное повышение уровня оЛПНП, но статистически не значимо (см. табл. 2). Объем очага поражения в группе с наличием геморрагической трансформации был больше в 12,4 раза: соответственно 139,4 (50% Q 85,8—149,8) и 11,2 (50% Q 2,9—21,8) см³, р<0,001.

Между степенью тяжести ИИ по шкале NIHSS (легкая, средняя, тяжелая) и уровнем оЛПНП определены прямые статистически незначимые слабой силы корреляционные взаимосвязи, соответственно: r=0,263 (р=0,106), r=0,105 (р=0,487), r=0,105 (р=0,487), свидетельствующие о том, что повышение уровня оЛПНП не взаимозависимо с увеличением тяжести ИИ.

Отсутствие корреляционной взаимосвязи наблюдалось между наличием геморрагической трансформации и уровнем оЛПНП (r=0,080, р=0,532), между наличием летального исхода и уровнем оЛПНП (r=0,167, р=0,474). Частичный коэффициент корреляции оЛПНП в совокупной корреляции между геморрагической трансформацией, летальным исходом и оЛПНП подтвердил отсутствие какой-либо связи между ними: r=–0,264, р=0,202.

По вариантам течения ИИ также не обнаружено статистически значимых различий концентрации оЛПНП. Однако выявлено статистически значимое повышение в 6,3 раза концентрации оЛПНП у больных с прогредиентным течением по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

Коэффициент корреляции между течением ИИ по шкале NIHSS и концентрацией оЛПНП составил r=0,157, р=0,257.

Таким образом, статистически значимые различия концентрации оЛПНП выявлены только между общей группой больных с ИИ и контрольной группой, а также между контрольной группой и группой с прогредиентным течением.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что концентрация оЛПНП не взаимосвязана с объемом очага поражения, тяжестью ИИ, развитием геморрагической трансформации и летального исхода, что, видимо, требует пересмотра патофизиологической роли оЛПНП. Полученные результаты позволяют предположить, что ЛПНП обладают стресс-протективным действием, нейтрализуя продукты окислительного стресса путем взаимодействия с ними и образования оЛПНП, т. е. являются своеобразным естественным антиоксидантным физиологическим буфером, и вполне возможно, что именно оЛПНП по механизму обратной связи играют важную роль в повышении концентрации ЛПНП.

Вопрос о том, какие же процессы, связанные с продуктами окислительного стресса, влияют на течение ИИ, пока остается открытым и может служить предметом дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.