Опыт применения плазматерапии в комплексном лечении акне

Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами (Platelet Rich Plasma, PRP), — перспективное лечебное средство в регенеративной медицине, поскольку служит источником цитокинов, факторов роста и других биологически активных веществ. Эта методика все чаще используется в различных областях медицины, таких как ортопедия, хирургия, спортивная медицина, стоматология и эстетическая медицина. Применение аутологичных препаратов обладает рядом преимуществ, включая низкий риск иммунологических реакций, безопасность, хорошую переносимость с минимальными побочными эффектами и более низкой стоимостью, так как материал получают от пациента после сбора периферической крови и ее центрифугирования.

Происхождение PRP идет из трансфузиологии, где концентраты тромбоцитов используются для лечения тромбоцитопении. Впервые термин «обогащенная тромбоцитами плазма» применил C.S. Kingsley в 1954 г. для описания концентратов тромбоцитов для переливания. О первых клинических результатах эффективности аутологичных концентратов тромбоцитов в заживлении при местном использовании сообщили D.R. Knighton и соавт. (1986) [1—3].

PRP — аутологичный продукт крови с высокой концентрацией тромбоцитов. Основным действующим компонентом PRP являются именно тромбоциты, которые содержат секреторные гранулы. В α-гранулах тромбоцитов содержатся с-пептидные факторы роста, играющие важную роль в гемостазе и заживлении ран: CTGF (фактор роста конъюнктивной ткани), EGF (эпидермальный фактор роста), FGF-2 и -9 (фактор роста фибробластов), IGF-1 (фактор роста инсулина), PDGF-αα (фактор роста, полученный из тромбоцитов), PDGF-αβ, PDGF-ββ, TGF-α (трансформирующий фактор роста), TGF-β1, TGF-β2 и VEGF (фактор роста эндотелия сосудов).

После экзогенной или эндогенной активации тромбоцитов эти α-гранулы сливаются с клеточной мембраной в процессе дегрануляции. В последующем секретируются факторы роста, которые связываются с трансмембранными рецепторами на клетках-мишенях (недифференцированные мезенхимальные клетки, остеобласты, фибробласты, эндотелиальные клетки и эпидермальные клетки), активируя внутриклеточный сигнальный белок, который вызывает пролиферацию клеток, ангиогенез, синтез коллагена и компонентов внеклеточного матрикса и угнетение апоптоза [4—8].

В настоящее время существует несколько видов аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ, PRP), и вариантов ее приготовления с разнообразными биологическими свойствами, каждый из которых содержит большое количество тромбоцитов, требующих процесса дегрануляции для развития активной регенерации.

Одним из важных аспектов применения PRP является уточнение сведений о наличии в составе плазмы, помимо фибробластов, различных клеток, включая лейкоциты, лимфоциты и др.

Классификация PRP (2009):

1. Бедная плазма, обогащенная тромбоцитами — Pure Platelet-Rich Plasma (P-PRP)».

2. Плазма, обогащенная тромбоцитами и лейкоцитами, — Leukocyte-and Platelet-Rich Plasma (L-PRP).

3. Фибрин, обогащенный тромбоцитами, — Pure Platelet-Rich Fibrin (P-PRF).

4. Фибрин, обогащенный тромбоцитами и лейкоцитами, — Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) [9].

Сообщается, что PRP обеспечивает стимуляцию синтеза коллагеновых волокон, ускорение регенерации тканей, активирует рост сосудов, эндотелия, нормализует гемостаз, оказывает противовоспалительное действие. Механизмом данных эффектов является синергичное взаимодействие факторов роста с клетками с последующей пролиферацией, миграцией и синтезом экстрацеллюлярного матрикса [10].

Активированные фибробласты могут индуцировать восстановление оптимальной физиологической среды и усиливать клеточную активность, гидратацию и синтез коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты (ГК). Структурная целостность ВКМ улучшается за счет вновь синтезированного коллагена, который также запускает выработку коллагена фибробластами. Cho и соавт. (2019) показали, что высокие концентрации PRP индуцируют повышенную регулирующую активность коллагена I типа, MMP‐1 и MMP‐2 в дермальных фибробластах. Кроме того, показано, что PRP усиливает экспрессию α‐белка гладкомышечного актина. MMP расщепляют многие структурные компоненты ВКМ и в основном участвуют в ремоделировании кожи. Сообщается, что тромбоциты высвобождают значительное количество MMP‐1 и MMP‐2, которые существенно увеличиваются при активации коллагеном или тромбином. Эти результаты свидетельствуют о том, что MMP‐2 не только участвует в формировании ВКМ, но и образует комплекс с хемокинами или факторами роста. В немногих исследованиях предпринимались попытки объяснить механизм, с помощью которого PRP индуцирует пролиферацию дермальных фибробластов, поскольку это связано с внутриклеточной передачей сигналов. Например, в одном исследовании сообщалось, что он усиливает ангиогенез с помощью ангиопоэтина 1‐Tie2 или стимулирует пролиферацию клеток путем контроля ERK или Akt.17. Более того, недавнее исследование показало, что PRP способствует пролиферации дермальных фибробластов посредством активации передачи сигналов ERK1/2. Это подтверждено тем фактом, что PRP способствует фосфорилированию ERK1/2. Так, Lai и соавт. сообщили, что пути Erk ¹/₂, JNK и Akt вовлечены в PRP‐индуцированную стимуляцию пролиферации жировых стволовых клеток человека. Кроме того, пролиферативный эффект PRP был опосредован дефосфорилированием JNK. Дефосфорилирование JNK в клетках, обработанных PRP, также может способствовать стимулированию миграции и пролиферации дермальных фибробластов за счет блокирования апоптоза [11—13].

Плазматерапия при некоторых воспалительных заболеваниях (акне, розацеа, себорея) рекомендуется в комплексной терапии патологии кожи. PRP обладает противовоспалительными, ангиогенными и регенеративными свойствами, которые могут быть полезны при широком спектре состояний, включая витилиго, меланодермию, заживление ран, фотостарение и рубцы постакне. Так, предполагается, что противовоспалительный эффект при псориазе достигается за счет ингибирования фактором роста тромбоцитов NF-κβ. При андрогенной алопеции активация пути MAPK/ERK приводит к пролиферации и дифференцировке фолликулов [14—16].

Под нашим наблюдением находилась пациентка Д., 31 год, с жалобами на повышенную жирность кожи, высыпания на коже лица. Из anamnesis morbi: считает себя больной с 29 лет, когда впервые появились высыпания в области щек и подбородка, распространившиеся через 2—3 мес на кожу шеи. Элементы сыпи имели вид красных узелков, на поверхности некоторых из них отмечались гнойнички. Начало заболевания ни с чем не связывает, отмечает обострение с частотой каждые 3—5 мес. Обращалась к врачу-дерматовенерологу амбулаторно, лечилась наружно (раствор клиндамицин 1%, гель дифферин) с незначительным эффектом и системно (миноциклин per os 100 мг/сут, 7 дней, далее по 50 мг/сут, 7 дней) — с временным положительным эффектом. Из anamnesis vitae: наличие вредных привычек и сопутствующую соматическую патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной, эндокринной систем и ЛОР-органов, гинекологические заболевания) отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по сахарному диабету II типа (у матери). Status localis: патологический процесс распространенный, симметричный, островоспалительный, локализован на коже лица, представлен множественными открытыми и закрытыми комедонами, папулопустулезными элементами, некоторые из которых покрыты гнойно-геморрагическими корками, и синдромокомплексом постакне в виде застойных поствоспалительных пятен красно-коричневого цвета и атрофических рубцов (рис. 1). При пальпации отмечена незначительная болезненность.

Рис. 1. Пациентка Д. до лечения.

При лабораторном обследовании выявлены изменения в общем анализе крови: Hb 149 г/л, Ht 46,5%, эр 5,11∙10¹²/л, тр. 187∙10⁹/л, л. 7,12∙10⁹/л, н. 4,36∙10⁹/л, э. 0,19∙10⁹/л, б. 0,06∙10⁹/л, лимф. 1,73∙10⁹/л, мон. 0,78∙10⁹/л; СОЭ 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: АСТ 22 МЕ/л, АЛТ 16 МЕ/л, ГГТ 15 МЕ/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, кальций 2,27 ммоль/л, холестерин общий 4,9 ммоль/л, триглицериды 1,04 ммоль/л, ЛПНП 3,81 ммоль/л, ЛПВП 2,05 ммоль/л. Общий анализ мочи: л. 50 в поле зрения, эр., цилиндры не обнаружены, слизь в умеренном количестве, удельный вес 1,030, pH 5,5, цвет соломенно-желтый, прозрачность полная.

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза и клинико-лабораторных результатов выставлен диагноз: «угри обыкновенные (L70.0)» и назначен изотретиноин в дозировке 10 мг/сут перорально. С учетом хорошей переносимости препарата, отсутствия системных цитотоксических реакций, сохранения референсных значений основных клинико-лабораторных показателей курс изотретиноина продолжен до 4 мес общей длительности лечения, по истечении которых отмечены уменьшение жирности кожи, регресс комедональных и папулопустулезных высыпаний с сохранением поствоспалительных пятен и атрофических рубцов (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка Д. после лечения изотретиноином.

Для улучшения восстановления кожи в комплексную терапию включены фототерапия Nd:YAG 1064 нм и введение аутологичной плазмы курсом 4 процедуры 1 раз в 2 нед. В результате проведенной комплексной терапии отмечена положительная динамика: застойные поствоспалительные пятна на месте разрешившихся воспалительных элементов регрессировали, свежих высыпаний нет (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка Д. после комплексной терапии.

В настоящее время комбинированная терапия акне с введением аутологичной плазмы в кожу является перспективным методом. Методика применения PRP в виде местного внутритканевого введения безопасна прежде всего потому, что плазма является производным крови пациента с абсолютной биосовместимостью. В связи с этим применение PRP исключает осложнения в виде иммунной реакции на инородное тело, анафилактического шока, развитие инфекционных осложнений, увеличение риска формирования онкопатологии. Это обусловливает ускорение процессов регенерации тканей, противовоспалительный и ранозаживляющий эффекты, что позволяет широко применять аутоплазму в комплексной терапии некоторых дерматозов, включая акне. Важно, что при акне PRP обеспечивает ускорение регенерации за счет активации факторов роста и цитокинов, улучшения микроциркуляции и обменных процессов, нормализации работы сальных желез. Помимо этого стимулируется выработка эпидермальных клеток, фибробластов, эластиновых и коллагеновых волокон. Вследствие комплексной терапии происходят регресс поствоспалительных пятен и реконструкция рубцовых дефектов. Вместе с тем при PRP отмечаются низкий риск появления нежелательных явлений и отсутствие реакции организма на собственную плазму.

Продемонстрированный нами клинический случай показал, что комплексная терапия акне системным изотретиноином, фототерапией и PRP обеспечивает синергетическое действие, что позволило добиться регресса клинических проявлений заболевания, сократить продолжительность и снизить лекарственную нагрузку на организм пациента при отсутствии побочных эффектов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.М. Демина, Н.Н. Потекаев, Е.И. Карпова

Сбор и обработка материала: О.М. Демина, Д.И. Хатаева, О.И. Данищук, М.В. Козырева

Статистическая обработка данных: О.М. Демина, Е.И. Карпова

Написание текста: О.М. Демина, Д.И. Хатаева

Редактирование: О.М. Демина, Н.Н. Потекаев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: O.M. Demina, N.N. Potekaev, E.I. Karpova

Collecting and interpreting the data: O.M. Demina, D.I. Khataeva, O.I. Danishchuk, E.I. Kozyreva

Statistical analysis: O.M. Demina, E.I. Karpova

Drafting the manuscript: O.M. Demina, D.I. Khataeva

Revising the manuscript: O.M. Demina, N.N. Potekaev