Введение
В предыдущей статье (Лабораторная диагностика «ключевых» инфекций, передаваемых половым путем. Часть I) обобщена информация по лабораторным методам диагностики распространенных в Российской Федерации инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИППП), вызываемых бактериальными патогенами — Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Во второй части обзора собраны сведения о современных подходах к диагностике инфекций, вызываемых Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis — двумя другими «ключевыми» патогенами. Дана оценка и определено место каждого метода при диагностике данных инфекций.
Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium
Mycoplasma genitalium (M. genitalium) — самая маленькая из известных бактерий; ее геном составляет 580 т.п.о. [1, 2], относительно недавно описана как патогенный микроорганизм, вызывающий ИППП. Инфекция, вызываемая M. genitalium, в настоящее время в мире не регистрируется, поэтому представить эпидемиологические данные о ее распространении не представляется возможным.
J. Jensen проанализировал роль M. genitalium в качестве возбудителя ИППП [3]; при этом распространенность данной инфекции среди лиц с негонококковым уретритом составила 20,8%.
В исследовании L. Manhart и соавт. показано, что M. genitalium значительно чаще выявляли у женщин с цервицитом (11%) по сравнению с женщинами без признаков цервицита (5%) [4]. В ряде исследований удалось установить связь M. genitalium с развитием ВЗОМТ [5].
Самые частые симптомы, выявляемые при инфицировании M. genitalium, включают дизурию, диспареунию, слизисто-гнойные или скудные слизистые выделения из уретры, у женщин — дискомфорт в нижней части живота [6].
Показания к лабораторному обследованию на M. genitalium-инфекцию аналогичны показаниям для обследования на C. trachomatis.
Сегодня единственным методом диагностики M. genitalium-инфекции, одобренным международным сообществом, являются МАНК и, прежде всего, ПЦР [7–9]. Е.В. Шипицына и соавт. установили, что в качестве мишеней в большинстве ПЦР-тестов используются консервативные регионы гена адгезии MgPa [2]. Однако коммерчески доступные, валидированные и одобренные системами контроля (FDA1 и др.) тест-системы за рубежом в настоящее время отсутствуют.
С 2002 г. для анализа ДНК M. genitalium применяют метод ПЦР в реальном времени, позволяющий осуществлять не только качественный, но и количественный анализ содержания возбудителя [10].
M. genitalium — микроорганизм, максимально требовательный к условиям культивирования [2]. Несмотря на значительный прогресс в технике культивации M. genitalium в последние годы, выделение его в культуре до сих пор занимает от нескольких недель до нескольких месяцев [2, 11, 12], что не позволяет включить этот метод в ведущие мировые рекомендации по диагностике инфекции.
В рутинной клинической практике также оказались невостребованными серологические методы определения антител к M. genitalium в связи с возможностью перекрестных реакций с Mycoplasma pneumoniae [13].
Клиническим материалом для исследования в МАНК у мужчин являются первая порция мочи, отделяемое уретры, у женщин — отделяемое уретры, цервикального канала, первая порция мочи.
С учетом широкой распространенности резистентности M. genitalium к макролидам, в частности в странах Европы, настоятельно рекомендуется, чтобы все положительные тесты сопровождались тестированием генетических мутаций резистентности M. genitalium к макролидам. Основными факторами, определяющими выбор теста на устойчивость к АМП, являются возможность его практического применения в лаборатории и чувствительность. Опубликован ряд исследований о выявлении устойчивости M. genitalium к макролидам с использованием ПЦР для выявления мутаций гена 23S РНК, связанного с устойчивостью к данным антимикробным препаратам [14–17].
Резистентность M. genitalium к фторхинолонам обусловлена изменениями в ферментах топоизомеразы, особенно с аминокислотным замещением в области, определяющей устойчивость к хинолону (QRDR-quinolone-resistance determining region) гена parC, преимущественно в локусах S83 и D87 (нумерация M. genitalium), и с мутациями в gyrA [18–20]. Определение резистентности к фторхинолонам также может проводиться молекулярными методами, например методом ПЦР в реальном времени с последующим секвенированием [17, 21].
Урогенитальный трихомониаз
Урогенитальный трихомониаз, вызываемый простейшим Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), является одной из самых распространенных невирусных ИППП в России, и по уровню заболеваемости занимает первое место среди всех ИППП. В 2021 г. заболеваемость трихомониазом составила 24,6 случая на 100 000 населения [22]. В США распространенность трихомониаза составляет 1,2% среди женщин и мужчин в возрасте от 18 до 59 лет [23].
Трихомониаз у мужчин вызывает уретрит, эпидидимит или простатит, а симптомы включают дизурию и выделения из уретры. У женщин трихомонады могут поражать влагалище, уретру, эндоцервикс и бартолиновые железы. Общие симптомы у женщин включают дизурию, выделения из влагалища и воспаление влагалища или вульвы. Такой патогномоничный симптом, как клубничная шейка матки, можно наблюдать примерно у 5% инфицированных женщин. Среди женщин с ВИЧ-инфекцией трихомониаз нередко ассоциируется с ВЗОМТ [24].
Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза проводится всем лицам с клиническими признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, а также с изменениями в лабораторных показателях; при обследовании женщин во время беременности; при предгравидарном обследовании половых партнеров; при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; половым партнерам больных ИППП; лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; лицам, перенесшим сексуальное насилие [25].
Рекомендуемым методом лабораторной диагностики трихомониаза в настоящее время является МАНК, позволяющий обнаружить специфические участки ДНК и/или РНК T. vaginalis в отделяемом слизистых оболочек половых органов или в первой порции мочи у женщин, первой порции мочи или отделяемом уретры у мужчин [26–32]. Специфичность молекулярно-биологических методов составляет 98–99%, чувствительность — 88–97% [27, 33].
Верификация диагноза урогенитального трихомониаза у лиц с выраженными клиническими симптомами может быть также осуществлена на основании результатов лабораторного исследования микроскопическим методом (фазово-контрастная или темнопольная микроскопия) нативного препарата. При обследовании женщин специфичность метода составляет до 100%, чувствительность — до 70%. Обязательным условием микроскопии нативного препарата является проведение исследования сразу же после получения биологического материала пациента [27].
Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза на основании результатов окрашенных препаратов в микроскопии не рекомендуется ввиду субъективизма оценки результатов исследования [27, 34–36].
Культуральный метод исследования (посев) показан при бессимптомных и малосимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не удается подтвердить при микроскопическом исследовании. Предпочтительным типом для посева образцов у женщин являются вагинальные выделения. У мужчин в качестве материала используют отделяемое из уретры, сперму или осадок мочи. Посев отличается от других молекулярно-биологических методов длительностью выполнения и большей трудоемкостью, что ограничивает его применение, при том что чувствительность культурального исследования достигает 95% [27].
РОС-тесты для диагностики трихомониаза российскими клиническими рекомендациями (КР) не рекомендованы. Зарубежными КР [37] рекомендован ряд экспресс-тестов для выявления трихомонад, в том числе GeneXpert TV (Cepheid) (комплексный тест, длительность выполнения <1 ч, рекомендован FDA для образцов мочи, эндоцервикальных и вагинальных мазков у женщин и образцов мочи у мужчин, чувствительность и специфичность соответственно 99,5–100 и 99,4–99,9) [31]; OSOM (Sekisui Diagnostics) (иммунохроматографический тест, рекомендован для вагинальных мазков у женщин, не одобрен для применения у мужчин, выполняется в течение 10–15 мин, чувствительность 82–95% и специфичность 97–100%) [38, 39]; Solana trichomonas assay (Quidel) (экспресс-тест для качественного обнаружения ДНК T. vaginalis, дает результаты менее чем через 40 мин после забора образцов, одобрен FDA для идентификации T. vaginalis из женских вагинальных образцов и образцов мочи, чувствительность >98% для вагинальных образцов и >92% для образцов мочи) [40]; Ampliva (Quidel) (экспресс-тест, обеспечивающий качественное определение ДНК T. vaginalis, одобрен FDA для вагинальных образцов, чувствительность 90,7% и специфичность 98,9%) [41].
В завершение хотелось бы отметить, что во второй декаде 2000 г. в РФ были разработаны тесты нового поколения, базирующиеся на методике ПЦР в реальном времени. По сравнению с классическими тестами данный метод обладает более высокой специфичностью и чувствительностью и позволяет обнаружить в одной пробе биологического материала, полученного от пациента, ДНК нескольких микроорганизмов. На основе мультиплексной ПЦР в реальном времени впервые в России разработали тест АмплиСенс N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis — МУЛЬТИПРАЙМ-FL, позволяющий верифицировать ДНК одновременно 4 «ключевых» возбудителей ИППП в процессе одной реакции и в одной пробе биоматериала [42].
Вскоре разработали еще один отечественный набор реагентов АмплиПрайм NCMT (РУ №РЗН 2015/3168 от 13.10.15, 000 «НекстБио», Москва, Россия), предназначенный для качественного и количественного (концентрация в ГЭ/мл) определения ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis в биологическом материале слизистых оболочек урогенитального тракта методом ПЦР [43]. Постановка и анализ результатов амплификации проводятся на приборе Rotor-Gene Q с системой гибридизационно-флюоресцентной детекции в режиме реального времени.
В 2018 г. этот мультиплексный молекулярный тест внедрили в практику Московского центра дерматовенерологии и косметологии и стали применять на регулярной основе. К 2021 г. выявляемость «ключевых» ИППП значительно увеличилась. Наблюдаемые закономерности могли быть вызваны и другими причинами, например ростом туризма, миграционной активности населения внутри страны и со стороны ближайшего зарубежья, естественными колебаниями патогенности возбудителей. Однако мы склонны рассматривать эти сдвиги как результат широкого внедрения в практическое здравоохранение Москвы доступного молекулярно-биологического теста АмплиПрайм NCMT, тем более что 2020–2021 гг. были не самыми благоприятными для распространения туризма и миграции населения России в целом и Москвы в частности ввиду пандемии инфекции COVID-19 и существенных ограничений в перемещении граждан. Особенно повысилась выявляемость гонококковой инфекции (наиболее значимо среди женщин — на 280,6%, среди мужчин на 177,9%), также увеличилась выявляемость хламидийной инфекции (среди женщин на 71,2%, среди мужчин на 31,1%) и трихомониаза (на 123,1%) и M. Genitalium-инфекции (на 41,1%) у мужчин [44].
Заключение
В настоящее время абсолютным приоритетом в диагностике ИППП являются прямые методы идентификации возбудителей, позволяющие выявить живого возбудителя, его антигены или генетический материал. Среди прямых тестов предпочтение отдается молекулярно-биологическим методам, также называемым методами амплификации нуклеиновых кислот, которые обладают рядом важных преимуществ по сравнению с другими методами (микроскопия, культура, POC-тесты): высокой чувствительностью и специфичностью, отсутствием потребности в живом возбудителе, возможностью одновременной идентификации нескольких возбудителей в одной пробе биоматериала и количественной оценки ДНК/РНК возбудителей (Real-time PCR), быстротой получения результата (по сравнению с культуральным методом).
Известно, что до 10% пациентов с ИППП могут иметь микст-инфекции, среди которых наиболее распространенной комбинацией является коинфекция M. genitalium и C. trachomatis [42, 43]. Поэтому использование МАНК для одновременного определения наиболее распространенных возбудителей ИППП (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis) чрезвычайно востребовано в современных условиях. Данный метод позволяет значительно повысить эффективность скрининга, снизить нагрузку на лабораторию и является удобным для пациента, поскольку проводится в одной пробе биоматериала [43]. Приведенные данные показывают, что выявление «ключевых» возбудителей ИППП должно являться базовой диагностической процедурой при скрининге, а также при обследовании пациентов с подозрением на ИППП.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — Е.С. Негашева, Н.В. Фриго
Поиск литературы — Е.С. Негашева, Н.В. Фриго, А.Е. Гущин, Н.Ф. Заторская
Написание текста — Е.С. Негашева, М.Ю. Васильцова, Н.В. Фриго
Редактирование — О.В. Доля, Н.В. Китаева, С.Г. Марданлы
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study — E.S. Negasheva, N.V. Frigo
Literature search — E.S. Negasheva, N.V. Frigo, A.E. Gushchin, N.F. Zatorskaya
Drafting the manuscript — E.S. Negasheva, M.Yu. Vasiltsova, N.V. Frigo
Revising the manuscript — O.V. Dolya, N.V. Kitaeva, S.G. Mardanli
1FDA (Food and Drug Administration) — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США).