Введение

В клинической практике дерматологов-косметологов особое место занимают дерматозы, одним из основных симптомов которых является поражение кожи лица. Опросы во многих исследованиях показывают, что у большей части пациентов с розацеа наблюдается значительное ухудшение качества жизни из-за распространения высыпаний в области центральной зоны.

Розацеа как хроническое заболевание с торпидным течением вызывает трудности в подборе терапии. На основании многочисленных отечественных и зарубежных исследований можно сделать выводы о значительном повышении эффективности лечения при использовании комбинированных методов, где сочетаются медикаментозные и немедикаментозные методы [1].

Повышение чувствительности кожи — один из основных аспектов патогенеза розацеа, причиной является увеличение трансэпидермальной потери воды, вследствие чего уменьшается гидратация кожи, повышается активность нервных окончаний (субстанция P) и, соответственно, чувствительность кожи, возникает чувство стянутости и сухости [2].

В последнее время исследователи уделяют большое внимание поиску новых комбинированных методик лечения заболеваний кожи, которые воздействуют сразу на несколько звеньев патогенеза [3].

Несмотря на многочисленные методы лечения розацеа, достижение стойкого терапевтического результата остается одной из главных задач, что оправдывает актуальность дальнейшего исследования патогенеза розацеа и активного поиска новых сочетанных методик, в частности физиотерапевтических, при использовании которых дерматологи получают хорошие результаты терапии и профилактируют обострения [4, 5].

Прежде всего, при составлении индивидуального терапевтического протокола лечения розацеа учитывают клиническую картину. При наличии нескольких клинических проявлений розацеа лечение должно включать не только медикаментозные препараты, но и один или несколько методов физиотерапевтического лечения [6].

Среди современных диагностических методов визуализации особое место занимает ультразвуковое исследование кожи, которое позволяет оценить толщину, эхогенность и эхоструктуру эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки, а также степень васкуляризации кожи. Все эти параметры необходимо оценивать на этапах до и после лечения с целью объективной оценки при динамическом наблюдении [7].

Успех в лечении и пролонгировании ремиссии зависит от правильно подобранной комбинации методов лечения с учетом всех симптомов розацеа [8].

При воздействии импульсного лазера на красителе — ИЛК (PDL) — энергия с длиной волны 595 нм поглощается оксигемоглобином и разрушает стенки сосуда. Преимуществом лечения ИЛК является максимальная селективность, поэтому общий объем энергии находится четко в диапазоне поглощения гемоглобина. ИЛК-лазер эффективен для терапии всех сосудистых проявлений при розацеа, возможно скорректировать до 85% сосудистых изменений. Максимально эффективными считаются параметры с меньшей энергией светового потока, но с большей длительностью импульса. Такие параметры лазера позволяют избегать появления постпроцедурной пурпуры и реабилитационного периода, сопровождающегося длительными отеками. При удалении телеангиэктазий и эритемы пациенты также часто сообщают об уменьшении транзиторной эритемы, наиболее беспокоящего симптома [9].

Современный подход топической терапии розацеа включает применение препаратов в виде кремов или гелей, в состав которых входят ивермектин 1%, азелаиновая кислота, метронидазол 0,75 и 1%, адапален 0,1%.

Одними из самых эффективных являются препараты на основе ивермектина, который оказывает противовоспалительное действие путем подавления синтеза провоспалительных цитокинов, индуцированного липополисахаридами. Ивермектин также обладает противопаразитарной активностью (включая клещей D. Folliculorum, крем 1% ивермектина на протяжении 52 нед терапии розацеа) [10].

Доказана высокая скорость наступления клинического эффекта от применения крема 1% ивермектина, до 2 нед после начала применения [11]. Препарат назначают в вечернее время на участки с проявлениями розацеа за 10—15 мин перед нанесением основного уходового средства, длительность курса до 4 мес. Среди побочных реакций (зарегистрированных менее чем у 1% пациентов) встречались обострение проявлений розацеа, раздражение кожи, зуд, сухость, чувство жжения, которые самостоятельно разрешались в процессе курса терапии.

В терапии розацеа хорошо зарекомендовали себя инъекции мезотерапевтических препаратов и биорепарантов на основе витаминов, аминокислот. Также можно выделить препараты на основе трегалозы, дисахарида растительного происхождения, состоящего из 2 остатков D-глюкозы, связанных α-1,1-гликозидной связью, что препятствует преждевременному старению клеток за счет ингибирования активности ПОЛ, нейтрализует свободные радикалы, стабилизирует клеточные мембраны за счет обволакивания и затруднения подхода к ним гликозидаз, защищает белки от денатурации и преципитации, запускает клеточную аутофагию, выступает в качестве естественного стабилизатора гиалуроновой кислоты, участвует в активации апоптоза с целью своевременного обновления клеток, обеспечивает лимфодренажную функцию и улучшает микроциркуляцию, усиливает местный иммунитет, оказывает противовоспалительное действие [12].

Препараты с трегалозой эффективны в терапии розацеа в качестве монотерапии, но наибольший эффект отмечен при их использовании в составе сочетанных протоколов с лазерными технологиями и топическими препаратами.

Трегалоза представляет собой невосстанавливающий дисахарид, в котором 2 молекулы глюкозы связаны посредством α,α-1,1-гликозидной связи.

В середине прошлого столетия был выполнен химический синтез трегалозы и накоплены обширные сведения о ее метаболизме.

Долгое время трегалоза считалась своеобразным энергетическим резервом, но стало известно о сигнальных функциях и защитной роли дисахарида в отношении белков и мембран клеток при состоянии стресса, дегидратации и теплового шока. Эти данные инициировали многочисленные исследования специфических физико-химических свойств трегалозы и ее роли в живых системах. На данный момент более тысячи публикаций посвящено трегалозе [13].

Благодаря уникальным протекторным свойствам трегалозу начинают шире использовать в медицине, а новые препараты с трегалозой — в дерматологии и косметологии. В связи с этим несомненный интерес представляют изучение и возможное обоснование клинической эффективности трегалозосодержащих препаратов в коррекции проявлений розацеа.

Представляется важным, что трегалоза оказывает патогенетическое действие. Так, в ряде исследований отмечено наличие при розацеа аномалии эндотелия капилляров. Показательно, что трегалоза защищает эндотелий сосудов и поддерживает его функционирование за счет снижения активности процесса пероксидного окисления, а также сопутствующего уменьшения выраженности сосудистой воспалительной реакции [14].

Способность трегалозы сохранять эластичность сосудистой стенки была доказана и в клинических исследованиях, участники которого в течение 3 мес принимали 100 г трегалозы в сутки, растворяя ее в воде. Продемонстрировано, что прием трегалозы устранял микрососудистую дисфункцию [15].

Не вызывает сомнений роль активации ПОЛ при розацеа [16]. Повреждающее действие перекисей липидов реализуется различными путями: ПОЛ, трансформируя липидный матрикс липопротеидов низкой плотности, нарушает исходное строение и топографию апопротеинов, что может быть причиной изменения их антигенных свойств и ведет к повреждению сосудистой стенки.

Усиление процессов ПОЛ приводит к глубоким нарушениям их спектра и вязко-эластических свойств мембран эндотелия, увеличению их жесткости, структурной и функциональной дестабилизации. В итоге повреждающее воздействие продуктов свободнорадикального окисления липидов на сосуды приводит к разрушению клеточных мембран эритроцитов.

Состояние мембран определяет не только скорость тех или иных ферментных реакций, но и чувствительность клеток к гормональной и нервной регуляции. Таким образом, продукты ПОЛ способны в значительной степени изменять функциональное состояние возбудимых тканей, в том числе гладких мышц сосудистой стенки.

Трегалоза, являясь мощным антиоксидантом, противостоит такому воздействию и способна обеспечить надежную защиту сосудов [16].

Указанные свойства определяют целесообразность применения трегалозы как необходимого компонента в комплексной коррекции проявлений розацеа.

Материал и методы

На базе Клиники ЭСТЕЛАБ под наблюдением находились 56 пациентов, 53 женщины и 3 мужчин, в возрасте 35—64 лет с диагнозом «розацеа» (МКБ-10: L71.1—9), обратившихся с жалобами на приливы, покраснения кожи в центральной зоне лица с эритематозно-телеангиоэктатическим и папуло-пустулезным подтипом розацеа, удовлетворяющих критериям включения и исключения.

На первом этапе исследования проведен ретроспективный анализ эффективности сочетанного протокола применения лекарственного препарата с 1% ивермектина до 4 мес в зависимости от подтипа и степени тяжести розацеа и импульсного лазера на красителях Candela Vbeam Perfecta по протоколу розацеа.

На втором этапе лечения мы добавили инъекции дермального биорепаранта на основе гиалуроновой кислоты и трегалозы REVI. У разных групп пациентов инъекции были добавлены в протокол лечения на этапе подготовки к лазерному воздействию, за 2 нед до процедуры с использованием лазера Vbeam или через 2 нед после лазерного воздействия. Для лечения пациентов контрольной группы инъекции дермальных биорепарантов не применяли.

Из линейки препаратов REVI для пациентов использовали REVI Silk, так как именно в этом препарате уникально сочетаются концентрации натрия гиалуроната и трегалозы. Содержание натрия гиалуроната 12 мг/мл дает возможность применения его в различных техниках, начиная от внутридермальных микропапул и заканчивая армированием при помощи подкожных ретроградных инъекций, которые могут выполняться как иглой, так и канюлей. Концентрация трегалозы 0,25 мг/мл является максимально возможной соответственно концентрации натрия гиалуроната. Используемый объем 1 мл.

Техники введения: бугорковая (папула до 1 мм), интервал между вколами 2—3 мм, препарат распределялся по всем зонам розацеа. У некоторых пациентов применяли линейно-ретроградную технику с использованием рекомендуемой иглы: 32G 4/13 мм в поверхностные слои дермы, интервалы между вколами до 1 см.

Критерии включения: здоровые женщины и мужчины в возрасте от 32 до 64 лет с жалобами на приливы, покраснения кожи в центральной зоне лица с эритематозно-телеангиоэктатическим и папуло-пустулезным подтипом розацеа.

Критерии исключения: беременность, период лактации, онкологические, заболевания щитовидной железы, множественные новообразования в зоне воздействия (пигментные невусы, папилломы), активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция, склонность к образованию келоидов или гипертрофических рубцов, общие противопоказания к физиотерапевтическим процедурам, системные заболевания соединительной ткани, наличие небиодеградируемых филлеров, нитей и имплантов в области воздействия, наличие психического/умственного расстройства, лечение системными ретиноидами, признаки злоупотребления алкоголем или прием наркотиков, планируемое хирургическое или стоматологическое вмешательство в период исследования.

Все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 23 пациента (22 женщины и 1 мужчина) с эритематозно-телеангиоэктатическим и папуло-пустулезным подтипами розацеа. Пациенты получали наружную терапию кремом с 1% ивермектина в течение 2 нед, затем проводили процедуру с помощью импульсного лазера на красителях Candela Vbeam Perfecta с использованием специализированного протокола розацеа. Через 2 нед после лазерной процедуры проводили инъекционную процедуру с использованием дермального биорепаранта на основе трегалозы REVI Silk.

Пациенты 2-й группы (n=29; 27 женщин и 2 мужчины) с эритематозно-телеангиоэктатическим и папуло-пустулезным подтипами розацеа получали наружную терапию кремом с 1% ивермектина в течение 2 нед, затем им проводили инъекционную процедуру с использованием дермального биорепаранта на основе трегалозы REVI Silk. Через 2 нед после инъекций дермальных биорепарантов проводили лазерную процедуру с помощью импульсного лазера на красителях Candela Vbeam с использованием специализированного протокола розацеа.

В 3-ю группу вошли 4 женщины с эритематозно-телеангиоэктатическим и папуло-пустулезным подтипами розацеа. Они получали наружную терапию кремом с 1% ивермектина, затем им проводили процедуру с помощью импульсного лазера на красителях Candela Vbeam с использованием специализированного протокола розацеа. Инъекционную терапию с использованием дермального биорепаранта на основе трегалозы REVI Silk не проводили.

После каждого этапа лечения выполняли фотофиксацию результатов и мексаметрию с использованием аппарата для 3D-диагностики Anthera 3D.

УЗИ выполнено всем пациентам на аппарате MyLab X8 («Esaote», Италия) с применением высокочастотных датчиков 5—18 и 8—24 МГц в B-режиме, а также в допплеровских режимах (ЦДК и microV). Исследована центральная зона лица до и после лечения с последующим сравнением полученных данных.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковые признаки, характерные для изменений мягких тканей при розацеа, выявлены у всех пациентов при первичном обследовании (до лечения). В B-режиме они соответствовали признакам понижения эхогенности сосочкового слоя дермы — отек, истончение эпидермиса до 0,08—0,1 мм при сравнении с интактными участками кожи. В случае папуло-пустулезной формы розацеа эхоструктура дермы была неоднородной из-за наличия анэхогенных и гипоэхогенных структур в дерме, преимущественно округлой формы, с ровными нечеткими контурами однородной эхоструктуры, что соответствовало таким воспалительным элементам, как папулы и пустулы. В допплеровских режимах отмечено выраженное усиление васкуляризации, увеличение количества сосудов на единицу площади (более 10 сосудистых локусов), увеличение диаметра сосудов до 0,15—0,18 мм), а также их визуализация в поверхностных структурах на уровне дермального слоя (рис. 1).

Рис. 1. УЗИ мягких тканей лица в режиме двойного картирования (B-режим + MicroV).

Визуализируется усиление васкуляризации в дерме.

У пациентов 1-й группы после начала топической терапии кремом с 1% ивермектина Солантра наблюдалось снижение выраженности симптомов — уменьшение субъективных ощущений стягивания и жжения кожи, уменьшение количества папул и пустул, снижение яркости гиперемии и частоты приливов. После проведенного лечения с помощью импульсного лазера на красителях Candela Vbeam с использованием специализированного протокола розацеа у пациентов иногда наблюдали явления обострения, появление новых пустул и локальных очагов гиперемии, но только лишь на постпроцедурный период с последующим купированием симптомов и улучшением клинической картины. После проведения инъекционной процедуры с использованием дермального биорепаранта на основе Трегалозы REVI Silk 18 из 23 пациентов получили стойкую ремиссию, 5 пациентам понадобились дополнительные лазерные и инъекционные процедуры.

По результатам УЗИ, в 1-й группе после проведенного лечения у 20 пациентов в B-режиме выявлены признаки повышения эхогенности сосочкового слоя дермы, что соответствовало уменьшению выраженности отека данного слоя. При сканировании в допплеровских режимах количество сосудистых структур уменьшилось, их диметр был умеренно усилен и активно прослеживался до сетчатого слоя дермы в 5 случаях.

У пациентов 2-й группы после начала топической терапии кремом с 1% ивермектина Солантра также наблюдали снижение выраженности симптомов розацеа. После проведения инъекционной процедуры с использованием дермального биорепаранта на основе Трегалозы REVI Silk не отмечено симптомов обострения. После выполнения лазерной процедуры с помощью импульсного лазера на красителях Candela Vbeam не наблюдали ни одного случая обострения и ухудшения симптомов. После проведения такого сочетанного протокола у всех пациентов 2-й группы удалось достичь стойкой ремиссии.

По результатам УЗИ во 2-й группе по всех случаях при динамическом наблюдении в B-режиме отмечено уменьшение эхопризнаков отека дермы, повышение ее эхогенности преимущественно за счет сосочкового слоя. В допплеровских режимах также определялась положительная динамика, которая характеризовалась уменьшением количества сосудистых структур в зоне исследования (не более 5 сосудистых локусов в зоне сканирования), а также уменьшением диаметра сосудистых структур до 0,15 мм.

Пациентам 3-й группы также проводилась топическая терапия кремом с 1% ивермектина Солантра с уменьшением выраженности симптомов розацеа. После лечения с помощью импульсного лазера на красителях Candela Vbeam с использованием протокола розацеа наблюдали появление пустул, очагов гиперемии, но только лишь на постпроцедурный период с последующим купированием симптомов и улучшением клинической картины. Однако стойкой ремиссии у пациентов, находящихся на лечении с данным протоколом, достичь не удалось, всем пациентам понадобились дополнительные лазерные и инъекционные процедуры.

При исследовании 3 группы (n=4) на этапе после проведения процедуры Vbeam Candela у 4 пациентов отмечалось снижение эхогенности сосчкового слоя с признаками отека дермы, а также появление новых воспалительных интрадермальных элементов (папулы, пустулы). В допплеровских режимах во всех случаях (n=4) визуализировалось усиление сосудистого рисунка за счёт увеличения количества сосудистых структур (более 10 локусов в зоне сканирования) в проекции видимой гиперемии, диаметр сосудов был от 0,13 до 0,18 мм.

Клинический случай 1

Пациентка П., 45 лет (см. рис. 1), обратилась с жалобами на покраснения кожи лица, локализованные вокруг крыльев носа и на щеках, периодически возникающее чувство жжения. Со слов пациентки, самостоятельно не лечилась.

Из анамнеза: хронические заболевания — поверхностный гастрит.

При осмотре: телеангиэктазии в области щек, носа, подбородка. Фототип II по Фитцпатрику.

Диагноз: розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип.

Схема лечения: крем с 1% ивермектина 10 мг 1 раз в день (вечером), 3 мес, 1 процедура с интервалом Candela Vbeam Perfecta 595 нм — плазмотерапия, через 2 нед процедура полиревитализантом Revi Silk 1 мл.

В результате проведенного лечения при осмотре наблюдали снижение выраженности эритемы, уменьшение телеангиэктазий; улучшение качества кожи, сужение пор (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пациентка П., 45 лет (фото врача-косметолога Клиники «Эстелаб» Б.М. Тонаканян) до и через 1,5 мес лечения.

Рис. 3. Диагностическое исследование (пациентка П.) на аппарате Anthera на хромофор кожи — гемоглобин. Гемоглобиноотклонение.

Клинический случай 2. Сочетанный протокол лечения розацеа

Пациентка Ч., 39 лет (рис. 4), обратилась с жалобами на покраснение кожи лица, периодически возникающее чувство жжения, появление единичных папул, расширенные поры.

Рис. 4. Пациентка Ч., 39 лет, левая щека (фото врача-косметолога Клиники «ЭСТЕЛАБ» Б.М. Тонаканян).

Из анамнеза: генетическая предрасположенность (наличие похожих симптомов у одного из родителей).

При осмотре: телеангиэктазии в области щек, носа, подбородка. Фототип II по Фитцпатрику. Диагноз: розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип.

Схема лечения: крем с 1% ивермектина 10 мг 1 раз в день (вечером), 3 мес, 1 процедура полиревитализантом Revi Silk 1 мл. Через 2 нед Candela Vbeam Perfecta 595 нм и плазмотерапия (наружное нанесение PPP).

В результате проведенного лечения при осмотре наблюдали снижение выраженности эритемы, уменьшение телеангиэктазий; улучшение качества кожи, сужение пор (рис. 5, 6).

Рис. 5. Диагностическое исследование на аппарате Anthera на хромофор — гемоглобин (пациентка Ч.).

Рис. 6. Пациентка Ч., правая щека.

Клинический случай 3. Сочетанный протокол лечения розацеа

Пациентка Ж., 41 года (рис. 7), обратилась с жалобами на покраснение кожи лица, периодически возникающее чувство прилива на фоне менопаузы. Ранее ничего из препаратов не принимала, аппаратные процедуры не проводились.

Рис. 7. Пациентка Ж., 41 года, до и через 7 мес после лечения (фото врача-косметолога Клиники «ЭСТЕЛАБ» Б.М. Тонаканян).

Из анамнеза: наличие вредных привычек (алкоголь, курение). Артериальная гипертензия.

При осмотре: телеангиэктазии в области щек, носа, подбородка. Фототип II по Фитцпатрику. Диагноз: розацеа, эритематозно-телеангиэктатический подтип.

Схема лечения: крем с 1% ивермектина 10 мг 1 раз в день (вечером), 3 мес, 1 процедура с интервалом Candela Vbeam Perfecta 595 нм — плазмотерапия.

В результате проведенного лечения при осмотре наблюдалось снижение выраженности эритемы, уменьшение телеангиэктазий; улучшение качества кожи, сужение пор (рис. 8).

Рис. 8. Диагностическое исследование (пациентка Ж.) на аппарате Anthera3D на хромофор — гемоглобин.

Заключение

Использование в сочетанном протоколе дермального биорепаранта с трегалозой в рамках подготовки к лазерной терапии с помощью импульсного лазера на красителях позволило добиться стойкой ремиссии и избежать нежелательных явлений в виде ухудшений проявлений розацеа. УЗИ высокого разрешения предоставляет значимую информацию о состоянии дермы и гиподермы, об интенсивности васкуляризации. Проведение ультразвукового динамического контроля на этапах до и после лечения позволяет оценить изменения на фоне инъекционных и аппаратных методов лечения.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Б.М. Тонаканян

Написание и редактирование текста — Ю.Ю. Чеботарева, Б.М. Тонаканян, Е.Г. Привалова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Collecting and interpreting the data — B.M. Tonakanyan

Drafting and revising the manuscript — Yu.Yu. Chebotareva, B.M. Tonakanyan, E.G. Privalova