Введение

Оценка отдаленных результатов лечения хронических заболеваний, включая хронические дерматозы, как правило, ориентирована на решение нескольких задач. Во-первых, данный подход позволяет оценить клиническую эффективность выбранной схемы лечения, а также изучить динамику качества жизни (КЖ) пациентов. Во-вторых, проведение текущего терапевтического мониторинга предоставляет возможность внести коррективы в выбранную схему лечения или определить время (кратность) проведения повторного курса терапии. В-третьих, данный алгоритм позволяет оценить развитие возможных осложнений от проведенной терапии. Наконец, в-четвертых, наблюдение за пациентами в отдаленном периоде позволяет установить длительность ремиссии и частоту возникновения рецидива.

Указанные целевые ориентиры отдаленного наблюдения в полной мере применимы к псориатической ониходистрофии (ПСО), которая является одним из наиболее распространенных и трудно поддающихся лечению разновидностей псориаза с поражением ногтей [1—4]. Как известно, ПСО наряду с болевым синдромом вызывает нарушения функции пальцев, а также обусловливает эстетические, физические и социальные проблемы, что существенно снижает КЖ пациентов и ограничивает их полноценное поведение в обществе [4, 5].

В отношении ПСО применяются разные методы лечения, включающие местные глюкокортикоиды, производные антрацена, ретиноиды, иммунодепрессанты, а также цитостатики [6—9]. В то же время в последние годы отмечается целесообразность использования нелекарственных технологий, эффективность которых доказана при проведении ряда исследований [6, 10—12]. Потенциальной эффективностью в отношении псориаза ногтей обладает технология лазеротерапии с помощью импульсного лазера на красителе (ИЛК), использование которой приводит к уменьшению дермальных папиллярных микрососудов, имеющих патогенетическое значение в развитии псориаза [13—15]. Описана способность лазеротерапии с помощью ИЛК снижать пул активированных и эффекторных Th-клеток в дерме и цитотоксических T-клеток в эпидермисе, блокировать экспрессию цитокинов и образование коллагена [16]. Кроме того, в ряде исследований показана эффективность применения местной дарсонвализации для немедикаментозной терапии ПСО [17, 18].

Цель исследования — оценить эффективность терапии псориатической ониходистрофии на основе комплексного применения лазеротерапии с помощью импульсного лазера на красителе и местной дарсонвализации по результатам наблюдений в отдаленном (до 12 мес) периоде.

Материал и методы

Проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование выполнено на базе ООО «Клиника косметологии Мечталиной А.» (г. Жуковский Московской обл.) в период с ноября 2023 г. по декабрь 2024 г. с участием 110 больных псориазом ногтей. Средний возраст пациентов составил 44,2±0,64 года. Для установления референсных значений изучаемых показателей сформирована когорта из 25 человек без соматической патологии, которые не подвергались никаким воздействиям лечебными физическими факторами (группа здоровых).

В соответствии с требованиями ГОСТ ИСО 14155-1-2008 все участники исследования подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, получали базовую терапию (БТ) в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [1]. Базовое лечение включало нанесение на область ногтевых валиков мази с кальципотриолом 2 раза в день в течение 6 мес по следующей схеме: 4 нед терапии сменились перерывом 4 нед. С помощью простой фиксированной рандомизации все больные распределены на 4 группы.

Пациенты первой группы (контрольная, n=27) получали только БТ.

Пациенты второй группы (группа сравнения 1, n=28) дополнительно к БТ получали 3 курса дарсонвализации с помощью аппарата ЭЛАД Мед ТеКо (ООО «Мед ТеКо», Россия. Рег. уд. №ФСР 2011/11746 от 12.05.2020). Применяли непрерывный режим работы с генерацией колоколообразных импульсов с частотой заполнения пачек импульсов 110 кГц, силой тока в разряде 200 мА и напряжением 25 кВ. Использован метод искрового разряда, при котором грибовидный электрод перемещается над поверхностью ногтя с образованием воздушной прослойки 2 мм. Воздействие на каждый ноготь продолжалось 1—1,5 мин при общей длительности процедуры до 15 мин. Дарсонвализацию начинали проводить через 1 нед от начала БТ. Курс включал 15 процедур, проводимых 3 раза в неделю. Всего проведено 3 курса местной дарсонвализации с перерывами 1 мес.

У пациентов третьей группы (группа сравнения 2, n=28) БТ дополнена применением лазерной терапии с помощью ИЛК, для чего использован аппарат Vbeam Perfecta («Candela Corporation», США. Рег. уд. №РЗН 2017/5599 от 31.03.2017) с длиной волны 595 нм, длительностью импульса 1,5 мс, плотностью энергии 10—15 Дж/см² и размером пятна 5—10 мм. Первую процедуру выполняли через 1 нед от начала БТ. Лазеротерапия включала 5—6 процедур, проводимых через 1 мес.

Пациенты четвертой группы (основная, n=27) наряду с БТ получали дарсонвализацию в комплексе с лазеротерапией. Первую процедуру дарсонвализации и лазеротерапии проводили через 1 нед от начала БТ.

Из 110 больных ПСО, принявших участие в исследовании на начальном этапе, прошли обследование в отдаленном периоде через 6 и 12 мес соответственно 101 и 93 пациента. Распределение пациентов по группам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам при проведении обследований в отдаленном периоде

Эффективность терапии пациентов с ПСО в отдаленном периоде через 6 и 12 мес после окончания курсового лечения оценивали на основании динамики индекса тяжести псориаза ногтей (NAPSI) — интегрального показателя, характеризующего выраженность поражения ногтевого ложа и матрикса [3], а также дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [19].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 12.6. Результаты представляли в виде M±m (где M — среднее значение, m — ошибка среднего). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты оценки клинического состояния пациентов по шкале NAPSI в отдаленном периоде, представленные в табл. 2, позволили установить, что сохранность достигнутого в точке после лечения эффекта зависела от схемы лечения.

Таблица 2. Изменение основных клинических проявлений псориатической ониходистрофии в отдаленном периоде в зависимости от схемы лечения

Примечание. * — статистически значимое отличие от показателей контрольной группы по φ-критерию Фишера при p<0,05 (для показателей, отражающих частоту проявления признака) и по t-критерию Стьюдента для NAPSI и ДИКЖ. ПСО — псориатическая ониходистрофия; NAPSI — индекс тяжести псориаза ногтей; ДИКЖ — дерматологический индекс качества жизни.

Так, в частности, у лиц контрольной группы наблюдали регресс клинического результата по повторному появлению ряда клинических признаков, характеризующих поражение ногтевого матрикса и ногтевого ложа. Выявленная отрицательная динамика статистически значимо усилилась при обследовании пациентов через 12 мес после окончания курсового лечения. Аналогичный характер прослеживался и в динамике индекса NAPSI, значение которого прогрессивно возрастало на 15 и 28% (p<0,05) соответственно в точках через 6 и 12 мес. Изменение величины ДИКЖ также указывало на усиление негативного влияния симптомов заболевания на социальные и физические компоненты КЖ. Подъем величины ДИКЖ до 19,6 балла через 12 мес указывал на сильное влияние ПСО на КЖ больных.

У пациентов групп сравнения 1 и 2 наблюдали более устойчивую динамику оцениваемых показателей в точке через 6 мес, которая приобретала тенденцию к росту частоты симптомов ПСО и значений индексов NAPSI и ДИКЖ. При этом у пациентов, получавших лазеротерапию, наблюдаемый регресс достигнутого клинического результата в точке после лечения был выражен слабее, чем у пациентов, получавших местную дарсонвализацию.

Наиболее благоприятная динамика клинических проявлений и КЖ зафиксирована у пациентов основной группы с комплексным применением физиофакторов. У 1 пациента этой группы наблюдали только появление симптомов крошения ногтей и точечных углублений (симптом наперстка). В отношении индексов NAPSI и ДИКЖ также наблюдалась тенденция к нежелательному росту в точке через 12 мес. В частности, величина NAPSI составила 16,4 балла, а ДИКЖ — 9,6 балла, что свидетельствует об умеренном влиянии ПСО на КЖ пациентов. Следует отметить, что достигнутые у пациентов основной группы значения этих показателей были статистически значимо ниже аналогичных у лиц всех остальных групп.

Неодинаковый характер рецидивирования клинических признаков ПСО у пациентов сравниваемых групп определяется различным по выраженности терапевтическим потенциалом используемых лечебных воздействий. В случае с БТ (контрольная группа) основным действующим веществом выступает кальципотриол — синтетическое производное витамина D3, которое благодаря своей способности снижать пролиферацию кератиноцитов и стимулировать дифференцировку кератиноцитов, а также иммуномодулирующему эффекту является стандартным средством для лечения псориаза. В нашем исследовании применение кальципотриола в основе БТ показало невысокую эффективность в отдаленном периоде, что проявилось заметным обратным развитием клинических симптомов ПСО, а также повышением тяжести заболевания и снижением уровня КЖ, оцениваемых по индексам NAPSI и ДИКЖ.

Наблюдаемое у пациентов групп сравнения 1 и 2 пролонгирование периода ремиссии ПСО объясняется способностью местной дарсонвализации и лазеротерапии оказывать патогенетически ориентированное лечебное действие на заболевание. В случае применения среднечастотной импульсной переменной электротерапии методом искрового разряда речь идет о совокупном терапевтическом эффекте, включающем противовоспалительное, гипоалгезивное, антиоксидантное действие, а также положительное влияние на местный кровоток и систему мононуклеарных фагоцитов [17, 18]. В основе действия ИЛК лежит селективный фототермолиз, который применительно к ПСО реализуется в виде коррекции патологически измененной сосудистой сети дермы. Описаны также иммуномодулирующая активность ИЛК, проявляющаяся супрессивным действием на пул T-лимфоцитов (Th-клеток, T-эффекторов и цитотоксических T-клеток), и способность повышать активность матриксных металлопротеиназ с последующей деградацией коллагенового матрикса [15, 20, 21].

Наилучшие результаты отдаленного периода наблюдений, зафиксированные у пациентов основной группы, наглядно демонстрируют эффективность комплексного подхода к терапии ПСО на основе использования местной дарсонвализации и лазеротерапии с помощью ИЛК. Стратегия комбинированного применения физиотерапевтических методов, как правило, сопровождается достижением более высокого и стойкого клинического результата за счет аддитивного взаимодействия лечебных физических факторов, что убедительно показано в данном исследовании.

Заключение

В целом результаты выполненного катамнестического исследования позволяют сделать вывод о том, что наибольшая эффективность в отдаленном периоде сохраняется при комплексном использовании лечебных физических факторов. Данная стратегия, базирующаяся на синергетическом взаимодействии различных по своей физической природе, точкам приложения и механизмам реализации терапевтической активности факторов, позволяет добиться максимального периода ремиссии у больных псориатической ониходистрофией. Принимая во внимание хронический характер заболевания и динамику клинических проявлений, повторные курсы терапии следует проводить через 9—12 мес после окончания основного курса лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михайлова А.А., Нагорнев С.Н.

Сбор и обработка материала — Блокина-Мечталина А.Ю.

Статистический анализ данных — Нагорнев С.Н.

Написание текста — Блокина-Мечталина А.Ю., Михайлова А.А.

Редактирование — Михайлова А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.