Введение
Состояние кожи лица до проведения эстетических процедур и результат эстетических процедур невозможно оценить стандартными для общей медицины методами лабораторной диагностики. В Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Косметология» от 18 апреля 2012 г. указаны методики, которые врач-косметолог использует для обследования пациентов [1]. При этом на практике только редкие клиники в обязательном порядке проводят данные диагностические мероприятия. На наш взгляд, одна из причин ограниченного применения диагностических мероприятий в косметологии — это недостаточное количество знаний о возможностях и особенностях применения каждого из методов. В то же время сейчас активно развивается ультразвуковая диагностика (УЗИ) мягких тканей лица, в том числе кожи. Поскольку УЗИ только входит в практику врачей дерматологов и косметологов, методические и клинические рекомендации для них еще находятся в процессе разработки. В России существуют лишь рекомендации по УЗИ кожи, разработанные врачами функциональной диагностики [2].
Цель работы — систематизация данных относительно диагностики состояния кожи с указанием особенностей использования методов именно в косметологии при работе с инволюционными изменениями кожи лица.
Диагностика состояния кожи
Методы оценки состояния кожи, а также методы, которые могут оценивать морфологические (механические) или функциональные (биофизические) свойства кожи, как и любые другие диагностические методы в медицине, могут быть субъективными или объективными. К диагностике функций кожи относятся измерение увлажненности кожи, салоотделения, pH кожи, цветность кожи и температура [3, 4]. В статье подробно освещены вопросы относительно морфологических (механических) свойств кожи, на изменение которых направлено большинство методов, применяемых в косметологии при работе с возрастными изменениями дермы. Кожа составляет 1/6 часть массы тела. Одна из глобальных функций кожи, защитная, осуществляется благодаря именно ее механическим свойствам [5]. Возрастные изменения структурных компонентов дермы (коллагеновых и эластических волокон) ведут к изменению механических свойств кожи. Более того, по оценке показателей механических свойств кожи можно персонализированно составлять план лечения пациента [6].
А. Субъективные методы оценки состояния кожи
Так как внешнее восприятие кожи зависит от ее механических свойств, то методы субъективной оценки подходят для первичной характеристики состояния кожи. Субъективная диагностика основывается на данных, полученных при опросе пациента, примером субъективного обследования может быть вопрос относительно восприятия возраста самого пациента, применение шкалы удовлетворенности результатами процедуры [7, 8]. Шкалу GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) используют достаточно часто в различных клинических исследованиях ввиду простоты применения [9]. Применение подобных шкал не вызывает затруднений, и для их выполнения не требуется покупка какого-либо оборудования, однако все же необходимо понимать, что на субъективную оценку результата влияет множество факторов, включая психоэмоциональные. Поэтому, наряду с субъективными методами, обязательными для оценки результата являются объективные методы исследования.
Б. Объективные исследования. Физикальные исследования
Данные, полученные при физикальном, лабораторном или инструментальном исследовании, называют объективными. В косметологии в большинстве случаев применяют субъективные и неинвазивные объективные методы диагностики кожи. В диагностике кожи основными физикальными исследованиями являются осмотр и пальпация, для интерпритации этих данных существуют шкалы и тесты, помогающие в оценке исходного состояния кожи, а также изменений, связанных с проводимыми процедурами. При осмотре обязательно указывают цвет кожи, рельеф и рисунок, наличие высыпаний, расширенных пор, пигментных пятен и родинок. При оценке выраженности морщин можно воспользоваться специальными шкалами, предполагающими стандартизованный подход к оценке. К таким шкалам относятся модифицированная шкала морщин по Фитцпатрику (Modified Fitzpatrick Wrinkle Scale), шкалы, разработанные для оценки выраженности разных морщин [10–12], фотографические шкалы выраженности морщин [13] и шкалы, оценивающие общие возрастные изменения лица (Glogau).
Пальпаторное обследование
При пальпации оценивают влажность, температуру, эластичность и растяжимость кожи. Кроме стандартного пальпаторного исследования, существуют специальные тесты для оценки механических свойств кожи: ротационно-компрессионный тест, тест на эластичность (метод «щипка») и тест на растяжимость кожи.
Инструментальные методы визуализации кожи
Показатели вязкоупругих свойств кожи могут отражать биологический возраст [14]. При нарушении вязкоэластических свойств кожи возраст пациента воспринимается большим, при улучшении — меньшим, поэтому важно фотодокументирование пациента до, после и в течение курса эстетических процедур [15]. Несмотря на кажущуюся простоту метода, на самом деле далеко не всегда без использования специальных фотосистем возможно получить корректный результат фотодокументирования [12]. Отдельно выделяют методы фотографии с параллельным поляризованным светом (PPL), они позволяют дать объективную оценку отраженного от поверхности кожи света, а также делать фотографии с последующим увеличением контрастности для более четкого определения эстетических несовершенств [16]. Существуют также методы оценки результатов эстетической коррекции, основанные на оценке воспринимаемого возраста человеком или программой [17, 18].
Визуализация поверхности кожи
В последнее время разработаны аппараты для оценки поверхности кожи лица путем серии снимков изображений лица пациентов [19]. Этот метод позволяет оценивать гладкость, шероховатость, расширенные поры, морщины, пигментные пятна [20]. Снимки производят с интервалом 10 с, для них используют сложные линзы, лампы и фильтры с разными типами поляризованного света, чаще люминисцентные и ультрафиолетовые лампы [21, 22]. Более точным измерением параметров кожи является 3D-сканирование, используемое в разных областях медицины, в том числе в дерматологии и косметологии [23–25].
Инструментальные методы диагностики механических свойств кожи
Все основные методы оценки механических свойств кожи могут быть направлены на оценку сопротивления кожи различным механическим деформациям [26]. При этом могут оцениваться поперечная деформация: кутометрия (метод всасывания) и балистометрия (метод вдавливания) или продольная деформация: тензометрия (метод растяжения) и торсиометрия (метод кручения) [27]. Наиболее часто определяют поперечную деформацию кожи из-за неудобства применения методов продольной деформации (тензорные датчики фиксируют к коже биологическим клеем) [28].
Инструментальные методы диагностики внутренних структур кожи
Конфокальная микроскопия (in vivo)
Метод лазерного оптического сканирования для получения послойного изображения кожи с высокой степенью разрешения позволяет изучать структуры кожи в реальном времени без нарушения целостности кожных покровов, при этом можно визуализировать различные слои эпидермиса, придатков кожи, волокна дермы и морфологию клеток [29].
Оптическая когерентная томография
Метод основан на разности распространения механических поверхностных волн в разных структурах кожи [30]. Информацию о структуре кожи на различной глубине получают по коэффициенту преломления. Для исследования используют свет ближнего инфракрасного диапазона, принцип исследования подобен B-режиму ультразвука [31].
Ультразвуковой метод исследования кожи
Впервые о возможности применения УЗИ с целью измерения толщины кожи было сказано в 1979 г., а о визуализации лицевых мышц — в 1988 г. [32]. С тех пор усовершенствовались технологии, и УЗИ мягких тканей лица стали шире использовать. УЗИ — неинвазивный, безопасный, клинически доступный метод инструментальной диагностики, позволяющий определить точную локализацию и степень различия мягких тканей лица. УЗИ в косметологии и пластической хирургии можно использовать для прогнозирования и снижения риска осложнений [33, 34]. Поскольку метод УЗИ получает все большее распространение, остановимся на некоторых необходимых для понимания аспектах. Ультразвук захватывает изображение структур тканей с использованием высокочастотных звуковых волн и их эхо. Изображение строится на основании различий содержания кератина, коллагена и воды в разных слоях тканей. Ультразвуковые волны имеют частоты (количество колебаний в единицу времени) в диапазоне от 20 000 до 1010 Гц. В современных системах ультразвуковой диагностики чаще всего используются частоты от 2 до 29 МГц. Чем выше частота волны, тем выше разрешающая способность ультразвукового датчика. Разрешающая способность (возможность регистрации объектов на минимальном расстоянии друг от друга), кроме того, зависит от класса аппаратов. В то же время чем выше частота волны, тем ниже проникающая способность (глубина исследования). При исследовании используются линейные датчики (которые имеют полное соответствие исследуемого органа — кожи — положению датчика на поверхности тела).
На основании данных разных источников для диагностики кожи (эпидермис, дерма и подкожно-жировая клетчатка) можно использовать линейные датчики с частотой от 7 МГц (см. таблицу) [35].
Частоты ультразвуковых датчиков, применяемых в эстетической медицине и дерматологии, по данным разных авторов
| Частота ультразвука, МГц | Глубина проникновения, мм | Слой исследования |
| <7,5 | >40 | Подкожно-жировая клетчатка, лимфатические узлы [36] |
| 7–15 | 30–40 | Кожа, придатки кожи, подкожные ткани [37] |
| 10 | 35 | Эпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка [38] |
| >15 | <20 | Дифференцирование слоев кожи, эпидермис [37] |
| 75 | 3 | Эпидермис и фрагмент дермы [38] |
| 100 | 1,5 | Только эпидермис [38] |
Высокочастотное исследование (с частотой датчика от 20 МГц) чаще используется в дерматологии, так как позволяет различать структуры <100 мкм [39]. В дерматологии основное внимание в настоящее время направлено на дополнительную диагностику новообразований кожи с целью определения их типа, глубины и ширины распространения [40]. Для диагностики в нижних слоях кожи требуется большее проникновение волн, которое возможно при частотах от 5 до 12 МГц [41]. Чаще всего для получения изображения кожи до фасций указывается частота не менее 10 МГц [42], хотя в одном из исследований оценку результатов пластической хирургии (толщина кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечно-апоневротического слоя) получили при помощи линейного датчика с частотой 3–8 МГц [32]. Кроме частоты исследования, имеет значение класс аппарата для ультразвуковой диагностики Так, аппараты экспертного класса имеют более высокую чувствительность и так называемое пространственное разрешение за счет большего количества каналов передачи-приема.
При исследовании кожи используют 2 основные методики: B-режим (двухмерные серошкальные томографические изображения) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК), которое обеспечивает прямую визуализацию потоков крови в крупных сосудах [43]. В эстетической медицине можно отметить несколько современных направлений использования УЗИ: детекцию и идентификацию филлеров разной природы [44]; введение препаратов (гиалуронидаза, филлеры, ботулинический токсин типа А) под контролем УЗИ [45, 46]; оценку анатомического строения мягких тканей лица [47]; оценку морфологии кожи с контролем проводимого лечения возрастных изменений [48]. Высокочастотное УЗИ морфологических функций кожи, по данным разных авторов, может помочь в диагностике так называемого дерматопороза кожи, атрофических инволюционных изменений кожи, нарушений дермо-эпидермального соединения и т.д. Для этого необходимо в первую очередь понимать ультразвуковую картину кожи.
Ультразвуковая картина кожи разделена на 3 слоя [41] (см. рисунок): «входное эхо» эпидермиса; дерма (часто может визуализироваться с глубокими слоями эпидермиса); подкожно-жировая клетчатка.
Ультразвуковая визуализация мягких тканей лица пациентки, 40 лет, датчик расположен горизонтально в области нижней трети лица.
1 — кожа (эпидермис и дерма), 2 — входное эхо эпидермиса, 3 — подкожно-жировая клетчатка, 4 — мышечно-апоневротический слой, 5 — слой глубоких жировых пакетов, 6 — надкостница.
При УЗИ на поверхность кожи наносят гель-проводник, который на экране выглядит в виде анэхогенной полосы. Далее на экране видна гиперэхогенная полоса — слой эпидермиса. После слоя эпидермиса ряд авторов при исследовании высокочастотными датчиками выделяют слой дермо-эпидермального соединения, однако не все авторы согласны с возможностью детекции этого слоя у всех пациентов [49]. Ниже гиперэхогенной полосы эпидермиса расположен менее эхогенный слой толщиной 1–2,5 мм — дерма. Этот слой характеризуется неоднородной эхогенностью. В целом верхний слой (папиллярная дерма) менее эхогенный, а нижний слой (ретикулярная дерма, с более плотной упаковкой коллагеновых волокон) более эхогенный, такое разделение можно увидеть при частоте датчика от 10 МГц [42]. Дополнительно при исследовании кожи с эластозом, воспалительными заболеваниями кожи, при выраженном фото- и биологическом старении выделяют субэпидермальную низкоэхогенную полосу (subepidermal low echogenic band — SLEB) [50]. SLEB — не до конца изученное явление, считается, что возникает вследствие накопления гликозаминогликанов, притягивающих воду [51]. Подкожно-жировая клетчатка представляет собой слой с более низкой эхогенностью, поэтому граница с дермой легко визуализируется. Подкожно-жировая клетчатка характеризуется неоднородной эхогенностью, анэхогенные зоны чередуются с гиперэхогенными (связки, стенки сосудов, фасции) [52]. Однако следует отметить, что в настоящее время общепринятых норм УЗ-толщины кожи, эхогенности, характеристик дермо-эпидермального соединения не существует. Кроме того, при проведении УЗИ кожи необходимо помнить о существовании феномена артефактов (акустическая тень, акустическое усиление и др.) [42].
В. Инвазивные методы диагностики
Инвазивные методы чаще применяются в дерматологии для верификации диагноза или в косметологии при клинических испытаниях препаратов. Однако точное понимание связи между микроструктурой кожи и механическими свойствами имеет решающее значение для выбора тактики эстетической коррекции [53]. Так, «золотым стандартом» верификации остается метод патоморфологического (гистологического) исследования [54]. Гистологическое исследование, направленное на оценку эффективности того или иного препарата, обязательно оценивает волокнистый и аморфный компоненты дермы.
При старении кожи можно отметить несколько изменений: истончение эпидермиса и дермы, изменение дермо-эпидермального соединения, снижение количества фибробластов, «неравномерность» сетчатого слоя дермы, состоящего из фрагментов с утолщенными коллагеновыми волокнами и участков с разреженными волокнами. По мере «созревания» кожи происходит относительное уменьшение уровня коллагена III типа в пользу коллагена I типа, пучки коллагеновых волокон постепенно атрофируются, располагаются более рыхло, теряют пространственную структуру, гомогенизируются, накапливают эластоидный материал, уменьшается количество аморфного вещества дермы, появляется субэпидермальная низкоэхогенная полоса (SLEB), описанная выше [55].
Для оценки структурных изменений кожи при гистологических исследованиях могут быть использованы такие способы, как окраска гематоксилином и эозином (для оценки общей морфологии), по Малори (определение соединительнотканных структур), по Ван Гизону (для оценки морфологии коллаген-протеогликаны), пикросириусом красным (для оценки волокон коллагена I и III типов), орсеином (для оценки сети эластичных волокон). Помимо этого, проводятся импегнация азотнокислым серебром по методу Фута (оценка аргирофильных волокон), постановка качественной реакции по Хейлу (выявление гликозаминогликанов) и иммуногистохимическое исследование (специфическое выявление искомых структур маркированными антителами) [53, 56, 57].
Заключение
Понимание изменения морфологии кожи и ее механических свойств с возрастом является основополагающим для назначения терапии врачами дерматологом и косметологом. Так, основным таргетом для эстетических процедур служит воздействие на комплекс коллагеновых и эластических волокон. Выраженность степени микроструктурных изменений коррелирует с внешними проявлениями и механическими функциями кожи. Поэтому при осмотре пациента важны описанные нами данные физикальных исследований. Кроме того, в эстетической медицине важным диагностическим инструментом является УЗИ кожи. Но необходимо помнить, что УЗИ — лишь дополнительный инструментальный метод диагностики кожи и проводить исследование кожи рекомендовано именно дерматологам и косметологам, а не врачам функциональной диагностики [58]. Причина такой рекомендации связана с наличием более глубоких знаний у дерматологов и косметологов о микро- и макроскопическом строении кожи и мягких тканей лица в норме и при патологических изменениях [42]. При этом важна так называемая насмотренность (опыт врача) при ультразвуковой диагностике. В связи с этим группа DERMUS после обучения дерматологов и косметологов рекомендует провести им не менее 300 УЗИ. Достоверность исследования повышается в совокупности с проведением других неинвазивных методов исследования. В то же время необходимо адаптировать существующие рекомендации с учетом реальной работы в многопрофильных клиниках и клиниках пластической хирургии и косметологии. Не каждая многопрофильная клиника имеет узкоспециализированные УЗИ-сканеры для кожи с частотой 50–100 МГц.
Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The study was performed without external funding.