Ограниченная склеродермия: сопоставление данных клинических, сонографических, гистологических и иммуногистохимических исследований

Ограниченная склеродермия (ОС) — хроническое аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани кожи и подлежащих тканей [1—4]. Заболеваемость ОС составляет 0,3—3 случая на 100 тыс. населения [1]. Диагноз ОС основывается на таких клинических симптомах, как эритема, склероз, диспигментация и атрофия кожи [1]. Однако наличие указанных признаков достаточно только в типичных случаях [5], в нетипичных случаях и/или в случаях, когда требуется точная оценка стадии и активности патологического процесса, используются данные гистологических [4, 5], сонографических [6—12] и других методов исследования. Вместе с тем четкое описание сонографического паттерна как в стадию эритемы/отека, так и в стадию склероза (за исключением стадии атрофии) отсутствует. Решить эту задачу, как представляется, можно лишь путем сопоставления клинических и сонографических данных с данными гистологических (в том числе и иммуногистохимических) исследований.

Цель исследования — разработать сонографические критерии, позволяющие определять стадию и активность патологического процесса при ОС.

В исследование вошли 32 пациента с ОС. У всех больных оценены клинические проявления заболевания, а также проведены сонографические, гистологические и иммуногистохимические исследования.

Для оценки активности кожного процесса — клинических проявлений ОС — использовали балльную шкалу (от 0 до 3). Оценка интенсивности эритемы: 0 баллов — отсутствие эритемы, 1, 2 и 3 балла — наличие эритемы соответственно розового, красного и темно-красного/фиолетового цвета. Оценка утолщения кожи: 0 баллов — нормальная толщина, 1 балл — незначительное утолщение, при котором мобильность кожи не нарушена, 2 балла — умеренное утолщение с нарушением мобильности кожи, 3 балла — значительное увеличение толщины кожи и отсутствие ее подвижности. Оценка атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также пигментации кожи: 0 баллов — их отсутствие, 1, 2 и 3 балла — наличие соответственно незначительной, умеренной и значительной их выраженности.

Сонографические исследования проводились на ультразвуковых сканерах Mindrey DS80 (применяли датчик с рабочей частотой 16 МГц) и Mindrey DS7 (применяли датчик с рабочей частотой 10 МГц) производства Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronic Co. Ltd (КНР). Применение двух разных аппаратов было необходимо, чтобы оценить возможность уменьшения информативности исследования при использовании аппаратов не экспертного, а среднего класса при обследовании пациентов с ОС в различные стадии заболевания. Оценку состояния дермы и гиподермы проводили в B-режиме и режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК-режим).

Забор материала (кожа и подкожная клетчатка) для морфологического исследования осуществляли методом панч-биопсии с использованием циркулярного ножа диаметром 3,5—4 мм, под местным обезболиванием ультракаином. Участок кожи для биопсии выбирали под сонографическим контролем, забор материала осуществляли из участка с наиболее выраженными воспалительными изменениями. У 14 пациентов производили забор 2 образцов биопсийного материала — из зоны воспаления и зоны атрофии.

Фрагменты тканей фиксировали в 10% забуференном формалине и подвергали стандартной парафиновой проводке через батарею спиртов, ксилолов и парафина, затем выполняли гистологические срезы толщиной 4 мкм. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону, фотографировали в 5 полях зрения (ув.10) и в 5 полях зрения (ув. 40) при помощи микроскопа Olympus CX41 RF и цифровой камеры Olympus SC20 с разрешением 1596×1196 пикселей. Площадь поля зрения исследуемого изображения составляла 190 816 мкм² (ув. 10) и 119 301 мкм² (ув. 40).

Иммуногистохимические исследования проводились с использованием системы визуализации Novolink Max Polymer Detection System (BOND Leica Biosystems, UK). Количественную оценку уровня экспрессии коллагена IV типа и виментина (клон V9) осуществляли с помощью программы для морфометрии Aperio Image Scope v12.1.0.5029 (Aperio Technologies, USA) путем анализа цифрового изображения, полученного с помощью микроскопа и фотокамеры (ув. 40, минимальное количество полей зрения 5), и с использованием алгоритма positive pixel count. Анализировали площадь и интенсивность окраски продуктов реакции диаминобензидина. Так, красный цвет окраски соответствовал выраженной экспрессии, оранжевый и желтый — соответственно умеренно и слабовыраженной окраске, синий и белый цвет — отсутствию экспрессии.

При проведении оценки рассчитывали:

— показатель экспрессии — число позитивных пикселей/общее число пикселей (Positivity = NPositive/NTotal); при этом позитивные пиксели соответствовали экспрессии исследуемых маркеров (от слабой до выраженной степени), негативные пиксели соответствовали полному отсутствию экспрессии изучаемых маркеров); число пикселей отражало количество логических элементов двухмерного цифрового изображения в компьютерной программе Aperio Image Scope v12.1.0.5029; интенсивность пикселей отражена в математическом выражении, интенсивность позитивной окраски исследуемых маркеров при обработке цифровых изображений гистологических слайдов, на которых при помощи хромогена DAB, имеющего коричневый цвет на световом уровне, выявлялись участки позитивной реакции маркеров;

— общий индекс интенсивности окраски (Iavg) — отношение суммы интенсивности негативных и позитивных пикселей к общему числу позитивных и негативных пикселей:

Iavg = (Iwp+Ip+Isp)/(Nwp+Np+Nsp),

где Iwp — Total Intensity of weak positive, Ip — Total Intensity of positive, Isp — Total Intensity of strong positive, Nwp — Number of weak positive, Np — Number of weak positive, Nsp — Number of strong positiv [4].

В каждом препарате определяли соотношение средних значений Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin.

Результаты сопоставления клинических, сонографических, гистологических и иммуногистохимических данных в стадию эритемы/отека ОС

У всех пациентов в зоне поражения выявлялись сиренево-розовые отечные пятна. У 12 (37,5%) пациентов отмечалась эритема розового цвета, у 14 (43,75%) — эритема красного цвета, у 6 (18,75%) пациентов наблюдалась темно-красная/фиолетовая окраска очагов поражения.

B-режим. Выявлялись утолщение и увеличение эхогенности дермы, «размытость» границы комплекса дерма/гиподерма, мелкие очаги пониженной эхогенности в виде «фетра, изъеденного молью» (как в дерме, так и на границе с гиподермой) и «сталактитоподобный» паттерн (за счет отека) гиподермы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Сонограмма кожи в стадию эритемы/отека ОС (B-режим). Стрелками обозначены мелкие очаги пониженной эхогенности — очаги лимфоидной инфильтрации.

Рис. 2. Сонограмма кожи в стадию эритемы/отека ОС.

а — сонопаттерн вне зоны эритемы, б — сонопаттерн в зоне эритемы (B-режим).

ЭДК-режим. Увеличение количества допплеровских меток (только в крупных гипоэхогенных участках) в гиподерме (рис. 3). При наличии только мелких гипоэхогенных локусов в дерме и/или на границе с гиподермой заметной разницы в количестве сосудистых меток при сопоставлении пораженных и интактных участков не отмечено.

Рис. 3. Сонограмма кожи и подкожно-жировой клетчатки в зоне поражения (режим ЭДК). В области гипоэхогенной зоны (зона лимфоидной инфильтрации) отмечается увеличение количества допплеровских меток.

Гистологическое исследование. Выявлялся фрагментарно субатрофичный эпидермис, в дерме вокруг потовых желез наблюдалась небольшая лимфоидная инфильтрация, вокруг сосудов — скопления лимфоцитов, макрофагов и единичных нейтрофильных гранулоцитов, в сетчатом слое дермы — уплотненные и гомогенизированные коллагеновые волокна. Вокруг фолликулов, потовых желез отмечена небольшая лимфоидная инфильтрация с примесью плазмоцитов и макрофагов (рис. 4).

Рис. 4. Гистологический паттерн кожи при ОС в стадию эритемы/отека. (Окраска гематоксилином и эозином).

а — ув.10, б — ув. 40). Стрелкой указаны гомогенизированные коллагеновые волокна.

Иммуногистохимическое исследование. Показатели Iavg Collagen IV и Iavg Vimentin увеличивались при усилении выраженности воспаления. При этом соотношение средних значений Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin было в пределах 1,06—1,1.

Результаты сопоставления клинических, сонографических и гистологических и иммуногистохимических данных в стадию склероза ОС

У 13 (40,63%) пациентов отмечалось умеренное или выраженное уплотнение очагов поражения, при этом у 12 (37,5%) пациентов умеренное уплотнение кожи сопровождалось нарушением ее подвижности, у 1 (3,13%) пациентки уплотнение сочеталось с отсутствием подвижности кожи. У 19 (59,36%) пациентов уплотнение в очагах поражения было незначительным и не сопровождалось нарушением мобильности кожи. Следует отметить, что склерозирование кожи и ее уплотнение не всегда определялись клинически (при пальпации очагов поражения зачастую не определялось изменение структуры кожи и уплотнения), однако при проведении биопсии кожи как на этапе инфильтративной анестезии, так и при погружении дермо-панча у всех пациентов отмечалось более выраженное сопротивление тканей в очагах ограниченной склеродермии. Более выраженное уплотнение тканей сохранялось и в стадию атрофии.

B-режим. Выявлялись истончение дермы и гиподермы, повышение их эхогенности (рис. 5).

Рис. 5. Сонограмма кожи в стадию склероза ОС (B-режим).

а — сонопаттерн вне зоны поражения, б — сонопаттерн в зоне поражения.

Гистологическое исследование. Выявлялся фрагментарно атрофичный эпидермис, во всех слоях дермы имелись участки уплотнения и гомогенизации коллагеновых волокон. Вокруг придатков кожи и периваскулярно наблюдалась небольшая лимфоидная инфильтрация с примесью макрофагов и плазмоцитов; количество волосяных фолликулов, сальных и потовых желез было уменьшенным (рис. 6).

Рис. 6. Гистологический паттерн кожи при ОС в стадии склероза (окраска гематоксилином и эозином).

а — ув. 10; б — ув. 40).

Иммуногистохическое исследование. Отмечалось уменьшение соотношения средних значений Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin до 1,0.

Результаты сопоставлений клинических, сонографических, гистологических и иммуногистохимических данных в стадию атрофии ОС

По мере прогрессирования заболевания, начиная с центральной части очагов, наблюдалось их размягчение. Эти участки становились атрофичными, гипо-/гиперпигментированными, в ряде случаев наблюдалась потеря придатков кожи в пораженной области. В стадию атрофии очаги поражения на коже выглядели в виде плоских или с западением гипо- или гиперпигментированных бляшек с гладкой или морщинистой поверхностью. Отмечались сухость кожи и сглаженность рисунка на поверхности бляшек, отсутствие пушковых волос, снижение чувствительности, а также сало- и потоотделения. В некоторых случаях (при сохранении активности и роста) по периферии бляшек определялся фиолетовый ободок.

У 1 (7,14%) пациента наблюдалась незначительная атрофия дермы, у 8 (57,14%) — умеренная атрофия дермы, у 5 (35,71%) — выраженная атрофия дермы. Клинические признаки атрофии подкожно-жировой клетчатки не выявлены у 3 (21,43%) пациентов, незначительная атрофия подкожно-жировой клетчатки наблюдалась у 7 (50,0%) пациентов, умеренная и выраженная атрофия подкожно-жировой клетчатки — у 2 (14,29%). В процессе разрешения очагов ОС у всех пациентов развивалась дисхромия кожи. Выраженная дисхромия отмечена у 3 (21,43%) пациентов, умеренная — у 6 (42,86%), незначительная — у 5 (35,71%).

B-режим. Выявлялось истончение дермы и гиподермы, истончение и уменьшение эхогенности гиподермы (рис. 7).

Рис. 7. Сонограмма кожи в стадию атрофии ОС (B-режим).

а — сонопаттерн в зоне поражения, б — сонопаттерн вне зоны поражения.

Гистологическое исследование. В эпидермисе имелись признаки атрофии, во всех слоях дермы выявлялись уплотненные и гомогенизированные коллагеновые волокна, местами с признаками гиалиноза, сетчатая структура дермы не визуализировалась, придатки кожи не определялись. Сосуды встречались редко, стенки их были утолщенными, местами гиалинизированными, просветы сосудов выглядели суженными. В небольшом количестве встречались лимфоциты, плазмоциты и макрофаги (рис. 8).

Рис. 8. Гистологический паттерн кожи при ОС в стадию атрофии (окраска гематоксилином и эозином; ув. 10).

При биопсии центрального участка атрофии, выполненной у 14 пациентов, у 1 (7,14%) пациента отмечалась незначительная, у 8 (57,14 %) — умеренная, у 5 (35,71%) — выраженная атрофия кожи.

Иммуногистохическое исследование. Соотношение средних значений Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin при незначительно выраженных изменениях кожи составило 1,0, при умеренно выраженных изменениях кожи — более 1,2, при выраженных изменениях кожи — более 1,3.

При ОС не выявлено четкого параллелизма между клинической картиной, с одной стороны, и стадиями патологического процесса — с другой. Однако такой параллелизм есть с сонографическим и гистологическим (в том числе иммуногистохимическим) паттерном:

— утолщение и повышение эхогенности дермы, «размытость» границы комплекса дерма/гиподерма, мелкие очаги пониженной эхогенности (как в дерме, так и на границе с гиподермой) и отек гиподермы соответствуют стадии эритемы/отека ОС (соотношение Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin в эту стадию колеблется в диапазоне 1,06—1,1);

— истончение комплекса дерма/гиподерма при повышении их эхогенности соответствует стадии склероза ОС (соотношение Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin в эту стадию снижается до 1,0);

— истончение комплекса дерма/гиподерма при понижении эхогенности гиподермы соответствует стадии атрофии (соотношение Iavg Collagen IV/Iavg Vimentin в эту стадию в зависимости от выраженности изменений повышается до 1,2—1,3 и более).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование: А.М. Юрковский, О.В. Панкратов, Л.А. Порошина, С.Л. Ачинович

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study, collecting and interpreting the data, statistical analysis, drafting the manuscript, revising the manuscript: A.M. Yurkovskiy, O.V. Pankratov, L.F. Paroshyna, S.L. Achinovich