Первый опыт применения биодеградируемого коллагенового матрикса для профилактики контурной деформации молочной железы после секторальной резекции по поводу доброкачественного образования

Основным методом лечения доброкачественных образований молочной железы является хирургический. Выполнение операции на молочной железе при локализации образований в верхних, а также внутренних квадрантах представляет сложную проблему из-за небольшого объема ткани молочной железы в данных квадрантах, близости зоны декольте, грудины и других неподвижных анатомических структур. Простое перемещение тканей молочной железы в зону дефекта, возникшую после удаления сектора с образованием, сопряжено со смещением сосково-ареолярного комплекса, что приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам [1—3].

На протяжении многих лет для профилактики контурных деформаций использовались различные материалы, в том числе парафин, различные масла, кремнийорганические соединения и коллаген, которые приводили к различным видам осложнений [4].

В 1980-х годах на Украине в клинической практике стал применяться дермальный наполнитель, содержащий полиакриламидный гель (ПААГ), который представляет собой нерассасывающийся наполнитель мягких тканей, использовавшийся в качестве материала для имплантатов для увеличения груди, а со второй половины 1990-х годов ПААГ стал широко применяться и в России. Однако после анализа 7-летнего опыта применения ПААГ, а также неудовлетворительных косметических результатов и послеоперационных осложнений, таких как воспаление, стойкая мастодиния, образование множественных уплотнений, значительное распространение гидрогеля на окружающие ткани, приводящих к атрофии молочных желез, использование ПААГ в нашей стране было запрещено [5—7].

В настоящее время в эстетической медицине широко используются дермальные филлеры, которые содержат сополиамид. Одним из таких филлеров является AQUAfilling, первоначально применявшийся для контурной пластики лица, а с 2008 г. в Европе нашедший применение и для увеличения груди. AQUAfilling — это дермальный наполнитель, представляющий собой гидрофильный гель, состоящий из 98% раствора хлорида натрия (0,9%) и 2% сополиамида [8, 9]. Тем не менее в последние годы увеличилось количество публикаций, в которых сообщается об осложнениях после использования дермальных филлеров, содержащих сополиамид [10, 11].

K. Hedström и соавт. в своем опубликованном в 2024 г. систематическом обзоре [5] проанализировали публикации, включающие 15 исследований, которые посвящены осложнениям, возникшим после введения дермального наполнителя, содержащего сополиамид. В общей сложности проанализированы данные 196 женщин с 333 осложнениями. Наиболее частыми осложнениями были узловые образования в молочной железе (n=130), далее идут болезненность в молочной железе (n=92), воспаление и/или инфекция (n=43), деформация молочной железы (n=35), а также у 27 пациенток наблюдалась миграция геля в большую грудную мышцу, брюшную стенку, грудную стенку, лобковую область, спину либо верхние конечности. Среднее время между введением дермального филлера и осложнением составило 18 мес, и большинству пациенток с осложнениями потребовалось хирургическое вмешательство [4, 6, 12, 13].

В 1999 г. в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов (сейчас ФГБУ «НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России), в Центре по исследованию биоматериалов, были начаты исследования, направленные на поиск материала для биодеградируемых микроструктурированных и наноструктурированных биополимерных имплантатов для восстановления функций тканей и жизненно важных органов, таким материалом стал гетерогенный коллагеновый матрикс, представляющий собой упругоэластичную массу, полученную из двух источников коллагена, причем один источник является тканью позвоночного животного одного класса, а второй источник является тканью позвоночного животного другого класса, при этом источниками коллагена являются ткани животных, например, класса млекопитающих и класса птиц. Матрикс состоит из двух фаз: твердой — в виде микросфер из коллагена ткани млекопитающих и жидкой — из денатурированного коллагена ткани птиц при соотношении фаз (1—10):(1—10), имеет размер микросфер 100—300 мкм, а конечными продуктами биодеградации являются CO₂ и H₂O. Изобретение обеспечивает получение нового гетерогенного коллагенового матрикса, который является универсальным для трансплантологии и заместительной хирургии различных тканей и органов в живом организме при повреждении тканей и обладает регулируемым сроком биодеградации [14—16].

Клиническое применение препарата показало, что он способен заживлять даже очень глубокие раны, долго незаживающие язвы, вплоть до трофических, когда ткани повреждены уже до сухожилий и в них нарушена циркуляция крови. В настоящее время биодеградируемый коллагеновый матрикс, содержащий коллаген IV типа, занимает особую нишу в эстетической косметологии. Это первый в мире препарат, способный омолаживать и подтягивать кожу не за счет операций или введения филлеров, а за счет собственных ресурсов организма. Данный препарат является гипоаллергенным, нетоксичным, не вызывает отека в зоне введения, не мигрирует, не формирует фиброз. Объем вводимого имплантата (стерильного гетерогенного геля) зависит от величины заполняемого дефекта. Среднее время резорбции в организме составляет от нескольких недель до 9 мес в зависимости от размера частиц сшитой фракции коллагена.

Тем не менее инъекционные методики коррекции дефектов на основе биодеградируемого коллагенового матрикса после секторальной резекции в доступной нам литературе не описаны.

Целью данной методики является восстановление, а также восполнение объемов молочной железы (мягких тканей) в зоне дефектов, требующих коррекции, для получения оптимального и стабильного эстетического результата при выполнении хирургических операций по поводу доброкачественных новообразований молочной железы с локализацией в верхних и внутренних квадрантах [17].

Больная П., 36 лет, обратилась за медицинской помощью в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом фиброаденомы правой молочной железы.

При поступлении: молочные железы среднего размера, левая больше правой, соски и ареолы не изменены, патологических выделений из сосков нет (рис. 6а).

Рис. 6. Фото пациентки П. 36 лет.

а — до операции; б — через 4 мес после хирургического лечения; в — через 1 год после хирургического лечения.

По данным пальпации и ультразвукового исследования (УЗИ), на границе верхних квадрантов в правой молочной железе определяется четкое узловое образование 16×13 мм (рис. 1). Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не изменены.

Рис. 1. УЗИ молочных желез.

Образование на границе верхних квадрантов в правой молочной железе (указано стрелкой).

Выполнена трепан-биопсия образования, морфологическая картина соответствует периканаликулярной и интраканаликулярной фиброаденоме с очаговой пролиферацией эпителия протоков и очагами склерозирующего аденоза.

7 февраля 2023 г. проведено хирургическое лечение в объеме секторальной резекции правой молочной железы. В условиях общей анестезии произведен кожный разрез, периареолярно, на границе верхних квадрантов (рис. 2а). Удалено образование правой молочной железы, в ложе удаленного образования установлена титановая скрепка (рис. 2б, 2в). Выполнена оценка дефицита тканей. Для сопоставления противоположных краев раны и для предотвращения растекания геля в окружающие ткани наложено четыре шва (рис. 2г). В полость введено 5 мл биодеградируемого коллагенового матрикса (препарата «Сферогель») (рис. 2д). Завершено ушивание операционной раны наложением рассасывающегося шовного материала (подкожно-жировая клетчатка ушита нитью Vicryl 3-0, кожа — нитью Monocryl 4-0) без оставления дренажа.

Рис. 2. Этапы операции.

а — разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки; б — удаление новообразования с прилежащими тканями молочной железы; в — оценка дефицита тканей и маркировка ложа образования титановыми скобками; г — наложение швов, сопоставляющих противоположные края раны; д — заполнение дефекта биодеградируемым коллагеновым матриксом (препаратом «Сферогель»).

Послеоперационный период протекал без осложнений, длительность пребывания в стационаре составила 2,5 дня, длина послеоперационного рубца — 4 см.

По данным планового морфологического исследования: интраканаликулярная, периканаликулярная фиброаденома молочной железы с очаговой пролиферацией эпителия протоков, очаг пролиферирующего аденоза со слабой атипией эпителия; края резекции интактны (рис. 3).

Рис. 3. Фиброаденома молочной железы с очаговой пролиферацией эпителия без атипии.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Контроль осуществляли с помощью УЗИ в 1-е сутки после хирургического лечения, через 1 нед и через 2 мес с целью оценки резорбции биодеградируемого коллагенового матрикса, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) молочных желез с внутривенным контрастированием через 7—14 сут после хирургического лечения, через 4 мес после хирургического лечения, через 1 год после хирургического лечения.

По данным УЗИ молочных желез в 1-е сутки после хирургического лечения: в ткани правой молочной железы, в месте введенного биодеградируемого коллагенового матрикса в верхневнутреннем квадранте, определяется зона изоэхогенной структуры размерами 21×17 мм с массивной эхотенью за ней. Передняя поверхность данной зоны подчеркнуто гиперэхогенная (рис. 4).

Рис. 4. УЗИ молочных желез в 1-е сутки после секторальной резекции справа с заполнением полости биорегенерантом (указано стрелкой).

По данным МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием через 7 дней после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом: основной объем гелевого компонента расположен в верхневнутреннем квадранте размерами не менее 23×16×19 мм (рис. 5а).

Рис. 5. МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием.

а — через 7 дней после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом (указано стрелкой); б — через 4 мес после после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом (указано стрелкой); в — через 1 год после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом (указано стрелкой).

По данным МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием через 4 мес после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом: МР-признаки состояния после секторальной резекции справа, введения гетерогенного геля в область структурного дефекта — полная трансформация гелевого компонента (рис. 5б).

По данным МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием через 1 год после секторальной резекции справа с заполнением полости биодеградируемым коллагеновым матриксом: ранее определяемые регионарные зоны гиперинтенсивного сигнала, соответствующие участкам введения гидрогеля в верхневнутреннем квадранте с распространением на верхненаружный квадрант, во всех отделах железы при настоящем исследовании не определяются. Структура железистой ткани неотличима от таковой в смежных отделах железы (рис. 5 в).

Внешний вид пациентки П. после операции представлен на рис. 6б (через 4 мес после хирургического лечения) и рис. 6в (через 1 год после хирургического лечения).

Заявленный способ применен в лечении 5 пациенток, были получены следующие результаты:

— послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений;

— средняя длительность пребывания на койке в стационаре составила 2,5 дня;

— необходимости в перевязках не было, так как рана герметично ушита внутрикожными рассасывающимися нитями;

— длина послеоперационного рубца — 2—4 см.

Все пациентки смогли вернуться к социальной жизни через 1 нед после завершения лечения.

Использование в клинической практике указанного способа позволило достичь следующих результатов: восстановить и восполнить объем мягких тканей в зоне дефекта путем создания оптимальных условий для регенерации поврежденных тканей, а также избежать деформации поверхности железы за счет восстановленного объема мягких тканей при полной визуализации и контроле за состоянием зоны удаленного образования при помощи ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии молочных желез с внутривенным контрастированием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.