Казуистическая цепочка: COVID-19, воспалительная реакция филлера на основе гиалуроновой кислоты и ксантелазма

Несмотря на то что воспалительные реакции в местах введения филлера наблюдаются довольно регулярно, они все же редки [1, 2]. Гиперчувствительность замедленного типа к наполнителю на основе гиалуроновой кислоты (ГК) может возникнуть в разные сроки (от 24 ч до недель или месяцев) после введения [3, 4]. Такой вид реакций характеризуется возникновением уплотнения, эритемы и отека. По нашим наблюдениям, в ряде случаев отмечается их мигрирующий характер.

Предполагается связь механизма развития подобного воспаления с гиперчувствительностью IV типа, инициируемой Т-лимфоцитами и опосредованной клетками CD4⁺ [5, 6].

В настоящее время основными триггерами считаются инфекции, травмы, техника инъекции (включая объем наполнителя, его повторное введение и внутримышечное попадание), вакцины, циркулирующие антитела к ГК и иммуногенные реакции на продукты деградации филлера и его сшивающие агенты [7].

Отмечена сезонная корреляция (осень—зима) с увеличением числа подобных воспалительных реакций, связанная с увеличением заболеваемости респираторными инфекциями. Согласно наблюдениям, предшествующее гриппоподобное заболевание, а по последним данным и COVID-19, могут являться иммунологическим стимулом к возникновению отсроченной воспалительной реакции на введенный наполнитель [1, 3, 6—8].

Подобный воспалительный ответ проходит самостоятельно после разрешения инфекционного заболевания [7], однако может рецидивировать и приводить к возникновению гранулем, отличающихся своей плотностью и устойчивостью к проводимой терапии [3, 9], а также к возникновению гиперпигментации [10].

Если последствия, указанные выше, периодически встречаются в клинической практике и неоднократно описаны [3, 11], то ксантелазма является крайне редким следствием воспалительной реакции на наполнители. На момент написания данной статьи в мировой научной литературе сообщено лишь о 13 таких случаях, начиная с 2013 г., когда D’Acunto и соавт. впервые описали возникновение ксантелазмы как реакцию на введенные филлеры ГК [12].

В своей практике мы также столкнулись с подобным следствием разрешения воспалительной реакции на филлеры ГК и представляем этот клинический случай.

В отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва), обратилась пациентка Р., 51 год, с жалобой на появление белых полос в области носослезных борозд.

Анамнез: со слов пациентки в декабре 2020 г. через 1 мес после перенесенной инекции COVID-19 (в тяжелой форме) проведена коррекция щечно-скуловой области филлером ГК общим объемом 5 мл (европейский производитель). Сразу после процедуры возникли отек, уплотнение и болезненность в области введения филлера и носослезных борозд, а также обширная гематома в области правой скулы, сопровождавшаяся болезненностью. Для ускорения разрешения гематомы в течение месяца проводилась физиотерапия (микротоки). На фоне снижения общего постпроцедурного отека средней трети лица пациентка постепенно стала отмечать возникновение локальной отечности и уплотнения в проекции носослезных борозд. При обращении к лечащему врачу в эту область проводилось введение гиалуронидазы, гомеопатического препарата, раствора аскорбиновой кислоты, после чего пациентка отметила незначительное уменьшение отечности. Болезненность щечно-скуловой области справа сохранялась, что продолжало беспокоить пациентку, но имелась тенденция к ее снижению. В течение последующих месяцев она стала отмечать постепенное появление белых полос в проекции носослезных борозд.

Со слов пациентки, хронических заболеваний нет. Регулярно проходит диспансеризацию, включая исследование липидного профиля (значения в пределах нормы).

Объективно: кожные покровы в проекции скул не изменены. Асимметрии не выявлено. При пальпации уплотнений и болезненности нет. В области обеих носослезных борозд (преимущественно слева) полосовидные плоские бляшки белого цвета с желтоватым оттенком размером 1,3×0,5 см слева, 0,8×0,3 см справа (рисунок).

Пациентка Р., 51 год. В области обеих носослезных борозд (преимущественно слева) наблюдаются полосовидные плоские бляшки белого цвета с желтоватым оттенком.

Заключение УЗИ: УЗ-картина наличия мелких инородных включений препарата в подкожно-жировой клетчатке в проекции носогубной складки, щечной области с обеих сторон, параорбитальной области слева, области угла рта слева.

На основании данных осмотра и УЗИ кожи и мягких тканей лица выставлен диагноз: «H02.6 ксантелазма век», назначены дополнительные исследования (липидный профиль) и консультация эндокринолога.

Пациентка проконсультирована по возможным вариантам терапии: в связи с возрастными изменениями кожи нижних век целесообразно проведение блефаропластики с одновременной резекцией ксантелазм; при неготовности к оперативному лечению возможно проведение лазерной терапии (CO₂-лазер).

Ксантелазма век является наиболее распространенной из всех ксантом кожи (встречается в популяции с приблизительной частотой 1,2%). Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Возраст пациентов на момент ее возникновения колеблется в пределах от 20 до 70 лет (в среднем 35—55 лет) [13]. Она характеризуется возникновением желтоватых бляшек, которые в большинстве случаев локализуются около внутреннего угла глаза, чаще на верхнем веке, реже на нижнем. Бляшки обычно располагаются симметрично. Они также могут быть единичными или множественными, узловыми или плоскими. Их консистенция варьирует от мягкой до более твердой.

При гистологическом исследовании обнаруживаются скопления ксантомных (пенистых) клеток, которые представляют собой гистиоциты, нагруженные липидами, в основном расположенные в ретикулярной дерме или в периваскулярных и периаднексальных областях. Внутригистиоцитарные вакуоли содержат этерифицированный холестерин. Среди ксантомных клеток встречаются также многоядерные клетки инородных тел (клетки Тутона). Помимо этого в очаге могут находиться лимфоидные клетки. В свежих очагах признаков фиброза, как правило, не наблюдается, однако со временем в длительно существующих ксантомах начинают происходить фиброзные изменения, о чем свидетельствует наличие фибробластов и новых коллагеновых волокон, окружающих группы пенистых клеток [14, 15].

Возникновение ксантом может быть связано с первичной и вторичной гиперлипидемией. Первичная гиперлипидемия обусловлена генетическими дефектами рецепторов или ферментов, участвующих в метаболизме липидов. Примером является семейная гиперхолестеринемия, при которой происходит нарушение метаболизма холестерина и липидов, вследствие чего их уровень в крови значительно повышается. Это приводит к экстравазации липопротеинов через капилляры кожи и к последующему поглощению макрофагами.

Вторичные причины гиперлипидемии включают системные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, нефротический синдром, холестаз) и некоторые изменения физиологического состояния (беременность, ожирение, диета с повышенным содержанием жиров) [16].

Некоторые лекарственные препараты, такие как глюкокортикоиды, циметидин, эстрогены, некоторые антигипертензивные и противоэпилептические препараты, пероральные ретиноиды, анаболические стероиды, тамоксифен, циклоспорин, ингибиторы протеаз также могут вызывать состояние гиперлипидемии [17].

Кроме того, сообщалось о возникновении ксантелазмы после эритродермии, воспалительных кожных заболеваний, аллергического контактного дерматита, а также вне связи с каким-либо заболеванием, несмотря на нормальный липидный профиль [16, 18].

Ксантелазма, возникшая вследствие коррекции носослезной борозды филлерами, согласно проведенному нами анализу научной литературы, встречается в клинической практике исключительно редко и наш клинический опыт это подтверждает.

Первые описания ксантелазмы как реакции на введенные филлеры ГК датируются 2013 г. [12]. Авторы представили 2 клинических случая. В одном случае в область носослезных борозд был введен филлер ГК поверхностно, дермально, в целях коррекции мелких морщин, около 1 года назад. В течение нескольких дней после введения филлера появился выраженный отек с эритемой и тенденцией к цианотичности. Через 2 нед отек частично регрессировал, но эритема сохранялась, и в течение 3 мес постепенно заместилась желтым цветом, который становился все более интенсивным. Гистология подтвердила диагноз ксантелазмы. Второй представленный случай аналогичен первому. Показатели липидного профиля пациентов находились в пределах нормы.

Авторы отмечают, что патогенез образования ксантелазмы в таких случаях пока неясен, но предполагается следующий механизм ее возникновения: ГК во внеклеточном матриксе способна связывать экстравазированные липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Комплекс ЛПНП—гликозаминогликан способен усваиваться макрофагами более интенсивно и более подвержен окислению, чем нативные ЛПНП [19, 20]. Эти патогенетические особенности способствуют образованию пенистых клеток. Авторы также предполагают, что введенная ГК могла вызвать воспалительную реакцию, сопровождавшуюся отеком, что привело к увеличению проницаемости сосудов. Авторы отмечают, что в норме степень проникновения ЛПНП через стенки капилляров небольшая, но местная травма увеличивает этот показатель.

Тактику терапии ксантелазмы авторы не приводят.

В 2016 г. Kim и соавт. [21] описали возникновение ксантелазмоподобной реакции после введения филлера на основе полимолочной кислоты. Пациентка отметила возникновение симметричных бляшек желтоватого цвета без какой-либо сопутствующей симптоматики через 1,5 года после коррекции носослезных борозд. Локализация очагов находилась в проекции введения наполнителя. Несмотря на то что клинические признаки соответствовали диагнозу «ксантелазма», гистологическая картина была более характерна для парафиномы. При этом какой-либо контакт с маслянистыми веществами у пациентки был полностью исключен.

В качестве одного из возможных патогенетических механизмов развития подобной реакции авторы предполагают попадание липидов в межклеточное пространство в виде жировых капель вследствие различных причин (травмы, инъекции инородного тела, сосудистая недостаточность и пр.), что приводит к активации макрофагов. В результате может возникать липогранулематозная реакция, которую и наблюдали гистологически.

В качестве терапии данной пациентке проводили внутриочаговую инъекцию триамцинолона (без заметного улучшения) и химический пилинг 100% раствором трихлоруксусной кислоты с интервалом 1 мес (отмечено постепенное разрешение патологических очагов).

В 2017 г. Or и соавт. представили описание 7 клинических случаев возникновения ксантелазмоподобной реакции на введение наполнителей различного типа [22]. Средний срок ее возникновения после проведения коррекции носослезных борозд составил 12 мес. Гиалуроновые филлеры применяли у 2 пациентов, наполнитель на основе гидроксиапатита кальция — у 4, филлер на основе поликапролактона — у 1.

Образец ткани одного из пациентов, полученный при резекции очага ксантелазмы, был отправлен на гистологическое исследование, которое подтвердило диагноз.

Основная терапия: хирургическая резекция очагов ксантелазмы или лазерная терапия (CO₂-лазер абляционный/фракционный). Дополнительные методы лечения: внутриочаговые инъекции стероидов и 5-фторурацила, которые в ряде случаев применяли до основных методов терапии, но без эффекта.

В 2017 г. также Curtis и соавт. описали развитие ксантелазмы на фоне введения комбинированного наполнителя (полиметилметакрилат + коллаген) в область носослезных борозд [23]. Непосредственно после введения филлера пациентка отметила возникновение гематом и отека, а через 1 мес началось формирование бляшек желтого цвета. Однако за врачебной помощью она обратилась спустя 6 мес. Пункционная биопсия подтвердила диагноз ксантелазмы. Липидный профиль находился в пределах нормы. Тактика терапии — хирургическое иссечение.

В 2021 г. опубликовано описание еще 2 клинических случаев. Так, Liu и соавт. [24] наблюдали пациентку с жалобой на изменение цвета кожи обоих нижних век (линейные, мягкие папулы желтого цвета). В анамнезе 10 коррекций носослезной борозды филлерами ГК в интервале с 2008 по 2016 г. Биопсия подтвердила диагноз ксантелазмы. Терапия — абляция Er:YAG-лазером, которая позволила достичь полного разрешения очагов. Авторы склоняются к мнению, что данный вид терапии является оптимальным, поскольку Er:YAG-лазер способен испарять липидное содержимое очагов с минимальным риском развития таких побочных эффектов, как гиперпигментация и рубцевание.

Pires и соавт. [25] представили клинический случай пациентки, которая обратилась к ним за помощью через 12 мес после коррекции носослезных борозд филлером ГК по поводу возникновения 2 симметричных бляшек желтого цвета в области нижних век. Гистологическое исследование показало неспецифические изменения (редкие гистиоциты в сосочковом слое дермы). В качестве терапии была проведена инфильтрация очагов ксантелазмы гиалуронидазой с удовлетворительным эффектом.

Несмотря на редкость, случаи возникновения ксантелазмы как побочного эффекта после введения филлеров продолжают встречаться в общемировой клинической практике.

Возникновение воспалительной реакции филлера на фоне заболевания новой коронавирусной инфекцией и последующее формирование ксантелазмы на момент написания статьи освещены впервые. Патогенетический процесс данного осложнения еще предстоит изучить, но врачи должны быть информированы о возможности его развития и вариантах терапевтического подхода.

В связи с информацией о неоднократных клинических наблюдениях целесообразно рассмотреть вопрос о внесении ксантелазмы в перечень общепризнанных осложнений инъекционных методов коррекции в косметологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.