Обоснование последовательности процедур в курсе комплексной эстетической коррекции инволюционных изменений лица: сочетание ботулинотерапии и фракционного фототермолиза

Возрастные изменения кожи лица представляют собой закономерный многофакторный процесс, включающий снижение тургора и эластичности тканей, формирование статических и динамических морщин, нарушение микрорельефа кожи, появление дисхромий и постепенную утрату четкости контуров лица. Многокомпонентный характер клинических проявлений старения, как правило, не позволяет полноценно скорректировать их одним методом воздействия, что обосновывает интерес к комбинированным стратегиям омоложения [1].

Одним из базовых инструментов эстетической коррекции является ботулинический токсин типа A (БТА), действие которого связано с блокадой высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и обратимым снижением сократительной активности мимических мышц [1—3]. Снижение мышечной активности уменьшает повторяющуюся механическую нагрузку на кожу и создает более благоприятные условия для дермального ремоделирования после аппаратных процедур [2, 3]. В отечественной практике одно из ведущих мест среди препаратов БТА занимает Релатокс, применяемый для коррекции мимических морщин верхней, средней и нижней третей лица, а также области шеи и декольте. Клинический опыт показал его высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности как в отдельных зонах, так и в протоколах Full Face [4—6].

Еще одним важнейшим направлением является проведение процедур фракционного фототермолиза с использованием неабляционных лазеров с длиной волны 1550 нм, создающих в дерме коагуляционные микротермальные зоны. Без тотального повреждения эпидермиса инициируются неоколлагенез и ремоделирование внеклеточного матрикса, что клинически сопровождается улучшением качества кожи, уменьшением выраженности морщин и повышением упругости тканей [1—3, 7, 8]. К таким системам относится платформа Nordlys (Candela) с аппликатором Frax 1550 [7].

Сочетанное применение обоих методов патогенетически обосновано: БТА воздействует на динамический компонент возрастных изменений, тогда как лазер улучшает качество кожи и дермальную архитектонику [1—3, 9]. В рандомизированном split-face исследовании сочетание фракционного CO₂-лазера с БТА сопровождалось более заметным улучшением клинической оценки и большей удовлетворенностью пациентов по сравнению с изолированным лазерным воздействием [2].

Вместе с тем вопрос о последовательности и интервале между различными этапами остается обсуждаемым. Ранее лазерное воздействие рекомендовалось выполнять до введения БТА в связи с возможной активацией спраутинга денервированных мышечных волокон, что теоретически могло сокращать длительность миорелаксирующего эффекта; возможен риск термической инактивации токсина при выполнении лазерной процедуры в тот же день. Сообщается, что при корректных параметрах и достаточном интервале не наблюдается значимое снижение эффективности БТА после последующего проведения лазерной процедуры, однако уровень доказательности остается ограниченным [1—3, 8, 9].

В литературе нет данных о прямом сравнении вариантов последовательности ботулинотерапии препаратом Релатокс и неабляционного фракционного лазерного воздействия Frax 1550 в рамках протоколов Full Face, что обосновывает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — сравнить клиническую эффективность и степень удовлетворенности пациенток при двух вариантах последовательности этапов комбинированной терапии в области лица и шеи: неабляционный фракционный лазер Frax 1550 → БТА (Релатокс) Full Face и Релатокс Full Face → Frax 1550, а также оценить возможное влияние лазерного воздействия на длительность эффекта ботулинотерапии.

В исследование включено 16 пациенток в возрасте 29—74 лет (средний возраст 47±9 лет). У всех пациенток был I—III фототип кожи по Фицпатрику.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Все процедуры выполнялись в рамках рутинной клинической практики с использованием зарегистрированных в Российской Федерации медицинских изделий и лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями по применению. Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании, а также письменное согласие на публикацию клинических фотографий в научной печати без раскрытия персональных данных.

Включение в исследование осуществлялось после проведения клинико-дерматологического осмотра и подписания информированного добровольного согласия на участие. Критерием включения являлось наличие клинических признаков инволюционных изменений в виде мимических морщин и складок, изменения тона и снижения тургора кожи.

Процедуры лазерного воздействия и ботулинотерапии проводили при отсутствии противопоказаний, представленных в инструкции по медицинскому применению препарата Релатокс, а также стандартных противопоказаний к проведению фракционного лазерного лечения (Frax 1550, платформа Nordlys).

Пациентки разделены на две группы по 8 человек.

Пациенткам группы 1 в качестве первого этапа проводили фракционное лазерное воздействие на область лица и шеи. Через 14 дней выполняли второй этап — ботулинотерапию препаратом Релатокс в технике Full Face с коррекцией динамических морщин верхней, средней и нижней третей лица, а также при необходимости области шеи.

У пациенток группы 2 первый этап включал ботулинотерапию препаратом Релатокс в технике Full Face. Через 14 дней проводили второй этап — фракционное лазерное воздействие на область лица и шеи.

Фракционное неабляционное лазерное воздействие выполняли на платформе Nordlys (Candela) с аппликатором Frax 1550 — эрбиевый лазер с длиной волны 1550 нм, формирующий в дерме микротермальные зоны коагуляции при сохранении целостности эпидермиса. Использовали программу Skin Resurfacing — Normal; параметры были идентичными для всех пациенток и в обеих группах: плотность энергии излучения 47 Дж/см², глубина воздействия 800 мкм. Обрабатывали всю поверхность лица и переднебоковые поверхности шеи. В рамках протокола выполняли одну процедуру фракционного фототермолиза; повторные процедуры в течение периода наблюдения (3 мес) не проводили. Интервал между этапами комбинированной терапии в обеих группах составлял 14 дней.

Для проведения ботулинотерапии использовали препарат Релатокс (АО НПО «Микроген», Россия). Препарат во флаконе (100 ЕД) восстанавливали 1,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Коррекцию выполняли по принципу Full Face, включающему основные зоны мимической активности лица и область шеи. Общая суммарная доза на сеанс составляла, как правило, 60—100 ЕД и была сопоставима в обеих группах.

Все дозы, приведенные в табл. 1, указаны в единицах действия (ЕД) препарата Релатокс и отражают суммарную дозу на анатомическую зону за один сеанс (сумма всех точек введения, при двусторонних зонах — с обеих сторон). Указанный диапазон соответствует минимальной и максимальной фактически использованных дозах на зону; максимальные значения не применялись одновременно во всех зонах, поэтому суммарная доза на сеанс составляла 60—100 ЕД. При наличии индивидуальных показаний некоторым участникам дополнительно корригировали жевательную мышцу (m. masseter) и область красной каймы губ, эти зоны в табл. 1 не включены.

Таблица 1. Схемы проведения ботулинотерапии препаратом Релатокс участникам исследования

Визит 1 (день 0) — исходное клинико-дерматологическое обследование, включавшее клинический осмотр и оценку мимических проб; оценку морщин лица в покое по фотошкале Lemperle (см. раздел «Методика оценки результата»); заполнение опросника FACE-Q Face Overall [10, 11]; выполнение первого этапа терапии.

Визит 2 (день 14-й) — клинический осмотр, оценка мимических проб (для пациенток, получивших ботулинотерапию на первом этапе), выполнение второго этапа терапии.

Визит 3 (день 28-й) — итоговая клиническая оценка результата лечения: клинический осмотр, оценка мимических проб, оценка морщин в покое по фотошкале, оценка эффекта лазерного воздействия на кожу, регистрация нежелательных явлений; заполнение опросника FACE-Q; анализ переносимости комбинированной терапии.

Визит 4 (через 3 мес от начала терапии) — ключевой визит отдаленного наблюдения: клинический осмотр, оценка мимических проб, оценка морщин в покое по фотошкале, оценка эффекта лазерного воздействия на кожу, заполнение опросника FACE-Q.

Субъективную удовлетворенность пациенток внешним видом лица оценивали с помощью опросника FACE-Q (модуль Face Overall), включавшего 10 вопросов, по 4-балльной шкале: 1 балл — «крайне недоволен»; 2 балла — «частично недоволен»; 3 балла — «частично доволен»; 4 балла — «полностью доволен» [10, 11]. Суммарный показатель переводили в стандартизированную шкалу, используя таблицу пересчета.

Итоговое значение варьировало от 0 до 100 баллов: более высокий показатель соответствовал большей степени удовлетворенности своей внешностью. Оценку проводили во время всех визитов.

Клиническую выраженность морщин лица в покое оценивали с применением 6-балльной фото- и описательной шкалы Lemperle [12] в лобной, межбровной и периорбитальной областях во время визитов 1, 3 и 4.

Выраженность морщин оценивали по шкале: 0 баллов — морщин нет; 1 балл — едва заметные поверхностные морщины; 2 балла — поверхностные морщины; 3 балла — умеренно глубокие морщины; 4 балла — глубокие морщины с четко очерченными краями; 5 баллов — очень глубокие морщины с избыточными кожными складками.

Результаты мимических проб оценивали при максимальном произвольном сокращении таргетных мышц в бинарной системе, ориентированной на результат лечения: положительная проба — отсутствие или минимальная видимая сократительная активность целевой мышцы, соответствующая клинически значимой миорелаксации; отрицательная проба — сохранение видимой сократительной активности целевой мышцы. Пробы выполняли стандартизованно в трех зонах: поднятие бровей (m. frontalis), нахмуривание со сведением бровей (m. corrugator supercilii, m. procerus), зажмуривание с усилием (m. orbicularis oculi). Оценку проводили во время визитов 3 (день 28-й) и 4 (3 мес) у пациенток обеих групп; исходные пробы использовали только для клинической характеристики активности мышц. Долю положительных проб (в процентах от количества оцененных проб) рассматривали как показатель достижения целевого миорелаксирующего эффекта, а в динамике между визитами 3 и 4 — как показатель длительности действия БТА.

Эффект лазерного воздействия на тон, тургор и микрорельеф кожи оценивали по 4-балльной шкале результата во время визитов 1 (0 дней), 3 (28 дней) и 4 (3 мес): стало хуже — –1 балл; без изменений — 0 баллов; стало лучше — 1 балл; стало значительно лучше — 2 балла.

Поскольку в рамках протокола выполняли только одну процедуру лазерного воздействия, результат 1 балл («стало лучше») рассматривали как клинически значимый.

Нежелательные явления после лазерного воздействия (эритема, отек, шелушение) регистрировали с момента окончания процедуры фракционного фототермолиза: в группе 1 — после первого этапа (визит 1, день 0), в группе 2 — после второго этапа (визит 2, день 14-й). Выраженность оценивали непосредственно после процедуры и далее по данным самонаблюдения пациенток и контрольного осмотра во время ближайшего визита с указанием длительности сохранения реакции (часы/сутки): отсутствует — 0 баллов, слабо выражено — 1 балл, умеренно выражено — 2 балла, значительно выражено — 3 балла.

Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение. Для оценки внутригрупповой динамики количественных показателей (по опроснику FACE-Q, по фотошкале Lemperle, оценка эффекта лазерного воздействия) применяли критерий Вилкоксона для связанных выборок; приведены значения статистики T и достигнутого уровня значимости p. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Исходно средний показатель FACE-Q Face Overall у пациенток обеих групп составлял 49±8 баллов. Через 14 дней он увеличился до 67±6 баллов у пациенток группы 1 (Frax 1550 → Релатокс) и до 75±5 баллов у пациенток группы 2 (Релатокс → Frax 1550), а к 28-му дню (визит 3) достиг 89±8 и 92±6 баллов соответственно (T=0; p=0,008 в обеих группах; прирост 82 и 88%). Наиболее быстрый прирост наблюдался у пациенток группы 2, что может быть связано с ранним клиническим эффектом ботулинотерапии. К визиту 3 показатели в группах были сопоставимыми.

Через 3 мес от начала терапии (визит 4) средние значения FACE-Q снизились на 5 баллов относительно визита 3 — до 84±6 и 87±5 баллов соответственно (T=0; p=0,008), оставаясь при этом существенно выше исходного уровня (T=0; p=0,008), что соответствует удержанию около 88% достигнутого прироста в обеих группах (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателя FACE-Q Face Overall (баллы, M±m) во время визитов 1 (день 0), 2 (день 14-й), 3 (день 28-й) и 4 (3 мес).

Во всех трех оцененных зонах у пациенток обеих групп отмечено статистически значимое уменьшение выраженности морщин в покое к визиту 3 (день 28-й): критерий Вилкоксона, T=0, p=0,008 для каждой зоны в обеих группах (табл. 2). К визиту 4 (3 мес) отмечалась тенденция к частичному увеличению выраженности морщин по сравнению с показателями на 28-й день, не достигшая статистической значимости ни в одной из зон и ни в одной из групп (p=0,219—1,000). При этом улучшение относительно исходного уровня сохранялось во всех оцениваемых областях.

Таблица 2. Динамика выраженности морщин в покое по шкале Lemperle в группах исследования, баллы

Положительной мимической пробой считали отсутствие или минимальную видимую сократительную активность целевой мышцы. Во время визита 3 (день 28-й) клинически значимая миорелаксация зарегистрирована в 89,1% оцененных мимических проб у пациенток группы 1 (Frax 1550 → Релатокс) и в 95,3% — у пациенток группы 2 (Релатокс → Frax 1550) (табл. 3). Таким образом, на 28-й день у пациенток обеих групп отмечена высокая частота положительных мимических проб.

Таблица 3. Доля положительных мимических проб, отражающая достижение и сохранение клинически значимой миорелаксации

Примечание.* — суммарный показатель рассчитан как среднее значение долей положительных проб в двух группах: (89,1+95,3)/2=92,2% во время визита 3 и (55,4+60,8)/2=58,1% во время визита 4.

К визиту 4 (3 мес) доля положительных мимических проб снизилась до 55,4% у пациенток группы 1 и до 60,8% у пациенток группы 2. Снижение относительно визита 3 составило 33,7 процентного пункта у пациенток группы 1 и 34,5 процентного пункта у пациенток группы 2. Такая динамика соответствует ожидаемому постепенному восстановлению нервно-мышечной передачи и сократительной активности мимических мышц по мере ослабления клинического эффекта БТА.

Улучшение тона, тургора и микрорельефа кожи после лазерного воздействия отмечено у всех 16 пациенток (8 из 8 в каждой группе) во время как визита 3 (28 дней), так и визита 4 (3 мес); случаи отсутствия эффекта или ухудшения не зарегистрированы (табл. 4).

Таблица 4.Эффект лазерного воздействия на качество кожи тон, тургор и микрорельеф кожи

У всех пациенток (16 из 16) непосредственно после процедуры фракционного фототермолиза Frax 1550 наблюдались постпроцедурные реакции: эритема и отек легкой/умеренной степени выраженности, а также легкое шелушение кожи (табл. 5). Все явления разрешались самостоятельно, не требовали медикаментозного вмешательства и расценивались как прогнозируемые.

Таблица 5. Нежелательные явления после лазерного воздействия

Нежелательные явления после проведения ботулинотерапии представляли несколько случаев локальных разрешающихся самостоятельно кровоизлияний, которые также относятся к прогнозируемым.

Пациентка О., 53 лет, обратилась с жалобами на выраженные возрастные изменения кожи лица: наличие морщин в области лба и периорбитальной зоны, снижение тургора кожи, дисхромии и неровный кожный рельеф. Пациентка включена в группу 1 (Frax 1550 → Релатокс).

Во время визита 1 выполнено фракционное неабляционное лазерное воздействие Frax 1550 на платформе Nordlys (Candela, программа Skin Resurfacing — Normal) на область лица и шеи. Процедура перенесена удовлетворительно, ранний восстановительный период протекал прогнозируемо.

Непосредственно после процедуры у пациентки отмечены постпроцедурные реакции: эритема и отек легкой степени выраженности (1 балл по шкале 0—3 для каждого явления), сохранявшиеся до 2 сут, а также легкое шелушение кожи длительностью до 5 сут. К моменту второго этапа (14-й день) постпроцедурных реакций не было.

Через 14 дней после фракционного фототермолиза видно улучшение тона и однородности кожи, сглаживание микрорельефа при сохраняющейся выраженности мимических морщин — эффект первого этапа реализуется за счет качества кожи, а не динамического компонента.

Во время визита 2 проведена ботулинотерапия препаратом Релатокс в технике Full Face. Суммарная доза составила 69 ЕД, распределенных по основным мышцам лица и шеи (m. corrugator supercilia, m. procerus, m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. nasalis, m. platysma, красная кайма губ, m. masseter).

Оценку результата проводили через 28 дней (визит 3). Отмечены значительное уменьшение глубины мимических морщин в покое и при мимических пробах, повышение тургора и плотности кожи, выравнивание микрорельефа, более однородный тон кожи и улучшение четкости контуров лица. По шкале FACE-Q Face Overall уровень удовлетворенности увеличился с 57 баллов исходно до 73 баллов через 14 дней после лазерного этапа и до 97 баллов через 28 дней. При контрольном осмотре через 3 мес (визит 4) достигнутый результат в целом сохранялся. Отмечено частичное возобновление мимической активности в лобной и периорбитальной областях при максимальном произвольном сокращении мышц, сохраняющемся значительном снижении выраженности морщин в покое относительно исходного уровня. По шкале Lemperle оценки морщин в покое уменьшение количества баллов составило около 75,6% во время визита 3 (28 дней) и около 61,2% во время визита 4 (3 мес). Положительный эффект лазерного этапа в отношении тургора, тона и микрорельефа кожи сохранялся в полном объеме. Уровень удовлетворенности по шкале FACE-Q Face Overall составил 90 баллов по сравнению с оценкой 97 баллов во время визита 3, т.е. сохранилось около 83% достигнутого прироста относительно исходных 57 баллов (рис. 2).

Рис. 2. ПациенткаО., 53 лет, последовательность Frax 1550 → Релатокс.

а — до лечения; б — через 28 дней; в — через 3 мес.

Пациентка К., 46 лет, предъявляла жалобы на умеренно выраженные возрастные изменения кожи лица: мимические морщины в лобной и межбровной областях, периорбитальные «гусиные лапки», начальные изменения овала лица, снижение тургора и неравномерный тон. Пациентка включена в группу 2 (Релатокс → Frax 1550).

Во время визита 1 проведена ботулинотерапия препаратом Релатокс в технике Full Face. Суммарная доза составила 70 ЕД, распределенных по основным мышечным группам лица и шеи (m. corrugator supercilii, m. procerus, m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. nasalis, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. platysma, m. masseter, красная кайма губ). Через 14 дней отмечено уменьшение степени выраженности морщин в покое и при мимических пробах при сохраняющемся неравномерном тоне и неровном микрорельефе кожи.

Во время визита 2 выполнено фракционное неабляционное лазерное воздействие Frax 1550 на область лица и шеи. Через 28 дней отмечено выраженное клиническое улучшение: значительное уменьшение мимических морщин, повышение тургора, сглаживание микрорельефа кожи, выравнивание тона.

По шкале FACE-Q Face Overall показатель удовлетворенности составил 43 балла исходно, 73 балла после ботулинотерапии и 97 баллов по завершении полного курса. Суммарный прирост — +54 балла, что отражает выраженный субъективный эффект.

Через 3 мес (визит 4) достигнутый результат сохранялся. Отмечено частичное возобновление мимической активности. Снижение выраженности морщин в покое относительно исходного уровня сохранялось: по шкале Lemperle уменьшение оценки в баллах составило около 78,7% во время визита 3 (28 дней) и около 71,1% во время визита 4 (3 мес). Эффект лазерного этапа в отношении тона, тургора и микрорельефа кожи сохранялся в полном объеме. Уровень удовлетворенности по шкале FACE-Q Face Overall составил 90 баллов по сравнению с оценкой 97 баллов во время визита 3 (рис. 3).

Рис. 3. ПациенткаК., 46 лет, последовательность Релатокс → Frax 1550.

а — до лечения; б — через 28 дней; в — через 3 мес.

Комбинированная коррекция инволюционных изменений лица, включая морщины и складки, предполагает использование методов с различными механизмами реализации омолаживающего эффекта. Снижение динамической активности мимических мышц после введения БТА и дермальное ремоделирование после фракционного фототермолиза могут способствовать уменьшению выраженности как динамических, так и статических морщин.

При проведении сочетанной эстетической коррекции, включающей ботулинотерапию, максимальное количество вопросов возникает относительно эффективности действия БТА при различной последовательности процедур.

Клиническим показателем миорелаксирующего эффекта ботулотоксина в настоящем исследовании являлись мимические пробы, которые выполняли при максимальном произвольном сокращении таргетных мышц. Через 2 нед после проведения комплекса процедур доля положительных мимических проб составила 89,1% у пациенток группы 1 (Frax 1550 → Релатокс) и 95,3% у пациенток группы 2 (Релатокс → Frax 1550). Это свидетельствует о достижении клинически значимой миорелаксации при любой последовательности проведения процедур.

Через 3 мес наблюдения доля положительных проб снизилась до 55,4% в группе 1 и до 60,8% в группе 2. Такая динамика соответствует ожидаемому постепенному восстановлению нервно-мышечной передачи и сократительной активности мимических мышц по мере ослабления клинического эффекта БТА. При этом более чем в ¹⁄₂ оцененных проб у женщин обеих групп сохранялась клинически значимая миорелаксация.

В отношении эффекта коррекции морщин, выраженных в состоянии покоя, показателей качества кожи в обеих группах получены сопоставимые результаты.

Комбинированный протокол, включающий применение неабляционного фракционного лазера Frax 1550 и ботулинотерапию препаратом Релатокс в технике Full Face, обеспечил выраженный рост показателей удовлетворенности участников, оцененной по шкале FACE-Q Face Overall. Повышение средних значений более чем на 80% отражает не только клинически заметное уменьшение выраженности мимических морщин и улучшение качества кожи, но и существенное улучшение восприятия пациентками собственного внешнего вида.

Значительный прирост показателей удовлетворенности на 14-й день наблюдения в группе Релатокс → Frax 1550 обусловлен ранним нейромодулирующим эффектом БТА, тогда как второй этап дополнял его за счет ремоделирования кожи и выравнивания микрорельефа. В группе Frax 1550 → Релатокс динамика была плавной: на первом этапе преобладал эффект дермального ремоделирования (улучшение тургора, уменьшение пор и дисхромий), а ботулинотерапия на втором этапе закрепляла результат за счет снижения динамического компонента, что отражает патогенетический синергизм методов.

Отсутствие выраженных различий между группами по значениям удовлетворенности внешним видом во время визита 3 позволяет рассматривать обе схемы как сопоставимые по результативности и индивидуализировать выбор протокола в зависимости от исходной выраженности мимической активности, возраста и ожиданий пациента. Ключевым элементом комбинированной терапии остается ботулинотерапия препаратом Релатокс с предсказуемым клиническим эффектом [4, 6]. Удержание около 88% достигнутого прироста FACE-Q через 3 мес характеризует устойчивость субъективной оценки результата в целом.

Проведенное исследование имеет ряд ограничений: небольшой объем выборки (по 8 пациенток в группе), отсутствие рандомизации и контрольной группы. Для корректной оценки влияния фракционного лазерного воздействия на длительность действия БТА необходимы дальнейшие исследования с ослепленной оценкой мимических проб.

Комбинированное применение неабляционного фракционного лазера Frax 1550 на платформе Nordlys и ботулинотерапии препаратом Релатокс в технике Full Face показало высокую субъективную эффективность по данным анкетирования FACE-Q у пациенток с инволюционными изменениями кожи лица, независимо от последовательности процедур. В результате применения обеих исследуемых последовательностей — Frax 1550 → Релатокс и Релатокс → Frax 1550 — отмечены повышение удовлетворенности пациенток, уменьшение выраженности морщин в покое и благоприятный профиль переносимости. Клинические методы оценки показали сопоставимость достигаемого эстетического эффекта по степени выраженности и по длительности, независимо от порядка проведения процедур.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гинтовт Е.А., Аравийская Е.Р.

Сбор и обработка материала — Гинтовт Е.А., Богатенков А.И.

Статистический анализ данных — Гинтовт Е.А.

Написание текста — Гинтовт Е.А.

Редактирование — Аравийская Е.Р., Богатенков А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.