Введение

Розацеа (син.: розовые угри, acne rosacea) — распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи лица, поражающее преимущественно центральную его часть (щеки, подбородок, нос, лоб), имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением [1].

Несмотря на многочисленные научные исследования отечественных и зарубежных ученых, этиология и патогенез розацеа до конца не изучены. До 15% взрослого населения болеют розацеа, а доля розацеа среди всех дерматозов составляет до 5% [2, 3].

Данные научной литературы свидетельствуют о том, что в развитии розацеа первостепенную роль играют полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, IL-6 и др.), эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF), рецепторы витамина D (VDR), антимикробные пептиды (АМП), матриксные металлопротеиназы (MMP), фактор роста фибробластов (FGF) [4, 5].

По мнению многих авторов, в качестве экзогенных триггерных факторов, способствующих развитию или обострению розацеа, могут выступать инсоляция, температурные колебания, изменения микрофлоры кожи, в частности заселение Demodex folliculorum, топические глюкокортикостероиды и др. Эмоциональные переживания, стресс, заболевания иммунной и эндокринной систем, патологии желудочно-кишечного тракта, связанные с Helicobacter pylori, являются эндогенными триггерными факторами [6, 7].

В последние годы в патогенезе развития и клиническом течении розацеа особое значение придают червеобразному клещу Demodex folliculorum. Накоплено достаточно сведений, доказывающих, что у большинства больных розацеа в очаге поражения в большом количестве обнаруживаются клещи Demodex folliculorum и эрадикация топическими препаратами приводит к их исчезновению. Это зачастую сопровождается уменьшением или исчезновением симптомов розацеа [8—12].

Количество Demodex folliculorum в очаге поражения у больных розацеа колеблется в широком диапазоне. Например, Р.С. Бабаянц и соавт. (1983) обнаружили наличие этого клеща у 53 (75,7%) из 70 больных розацеа [13], Г.Ш. Гулямова (2007) — у 86,3% [14], О.А. Бабаджанов (2017) — у 71,3% [15], А.А. Якубов (2020) — у 66,4% [16], E.A. Karabay, A.A. Çerman (2020) — у 66 (52,0%) [17]. У здоровых лиц данный клещ диагностируют также в широком диапазоне — от 2,6 до 32,5% [16, 17]. Авторы показали, что наличие Demodex folliculorum в коже больных усугубляет клиническое течение розацеа, вызывая те или иные дополнительные клинические признаки, отличающиеся торпидностью к проводимой терапии.

В инфильтратах кожи больных розацеа выделены особые Т-лимфоциты с высокой чувствительностью к Demodex folliculorum, тогда как при отсутствии данного клеща в очаге поражения такие Т-лимфоциты выделены не были. У некоторых больных обнаружены даже специфические антитела к демодекозу [18, 19].

Путем культивирования Demodex folliculorum обнаружены бактерии Bacillus oleronius, и у большинства больных установлена реактивность сыворотки к белкам 62 и 83 кДа из Bacillus oleronius [20]. Показано, что бактерии Bacillus oleronius способны стимулировать TLR-2 и повышать экспрессию многих медиаторов воспаления, включая IL-6, IL-8, TNF-α, MMP-3 и MMP-9 в эпидермисе, а также активировать нейтрофилы к синтезу IL-1β и IL-6 [21–23].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что Demodex folliculorum и бактерии Bacillus oleronius играют существенную роль в механизме возникновения, клиническом течении и терапии больных розацеа.

Клиническая картина и течение розацеа довольно подробно описаны в монографиях и обзорных статьях, диагноз при классическом течении заболевания не вызывает затруднений [24, 25].

В последние годы все чаще появляются публикации, указывающие на особенности клинического течения розацеа при сочетании с Demodex folliculorum [18, 26, 27].

Цель исследования — изучение клинических проявлений и течения розацеа при ассоциации с Demodex folliculorum.

Под нашим наблюдением находились 82 больных розацеа в возрасте от 35 до 62 лет, из них 61 (74,4%) женщина и 21 (25,6%) мужчина. Средний возраст больных составил 41,0±1,9 года, давность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 10 лет. В контрольную группу вошли 40 человек, не страдающих кожными заболеваниями.

Согласно классификации, предложенной G. Plewig, T. Jansen, A. Kligman (2000), у наблюдаемых больных диагностированы следующие стадии розацеа (клинические формы): эритематозно-телеангиэктатическая (рис. 1), папуло-пустулезная (рис. 2), пустулезно-узловатая (рис. 3) (табл. 1).

Рис. 1. Больная М., 45 лет. Эритематозно-телеангиэктатическая стадия.

Рис. 2. Больная С., 62 года. Папуло-пустулезная стадия.

Рис. 3. Больной Б., 56 лет. Пустулезно-узловатая стадия.

Таблица 1. Распределение больных розацеа по клиническим стадиям и полу

Из табл. 1 видно, что преобладают женщины (68,3%). Из клинических проявлений чаще встречается папуло-пустулезная стадия (48,8%), при этом эритематозно-телеангиэктатическая стадия в 2,2 раза, папуло-пустулезная в 2,3 раза, пустулезно-узловатая в 1,7 раза чаще встречалась у женщин, чем у мужчин.

Demodex folliculorum определяли в очаге поражения у больных розацеа и на коже 40 практически здоровых лиц с помощью микробиологического метода. Материалом для исследования служили морфологические элементы сыпи (папулы, гнойнички и др.), а также содержимое сальных желез. При обнаружении в поле зрения 1 клеща и более считали результат положительным. Для глубокого исследования наличия Demodex folliculorum использовали объективы с 10-кратным, 20-кратным и 40-кратным увеличением.

Результаты исследования соскоба с пораженной и здоровой кожи показали наличие Demodex folliculorum у 55 (67,1%) больных розацеа, у 27 (32,9%) больных клещи не обнаружены. В контрольной группе данный клещ найден у 13 (32,5%) из 40 лиц.

Определенный интерес представляло изучение наличия или отсутствия Demodex folliculorum (демодекоза) в зависимости от клинической стадии розацеа. Для этого больных распределили в две сопоставимые по возрасту и полу группы: 1-ю группу составили больные розацеа, ассоциированной с демодекозом, 2-ю группу — больные розацеа, не ассоциированной с демодекозом (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных розацеа по клиническим стадиям в зависимости от обнаружения или необнаружения Demodex folliculorum

Как видно из табл. 2, наиболее часто демодекоз обнаруживают у больных с папуло-пустулезной (34,2%) и пустулезно-узловатой (12,2%) стадиями заболевания. Так, эритематозно-телеангиэктатическая стадия в группе больных в ассоциации с клещом встречалась в 2,2 раза, папуло-пустулезная в 2,3 раза, пустулезно-узловая в 1,7 раза чаще по сравнению с больными без демодекоза.

Необходимо подчеркнуть, что по выраженности клинических симптомов в обеих группах больных розацеа имелись определенные различия. Клиническая картина у больных с эритематозно-телеангиэктатической стадией характеризовалась эритемой, телеангиэктазией, которые локализовывались на коже подбородка, носа, носогубных складок, щек, лба. В зависимости от давности заболевания окраска эритемы имела оттенок от светло-розового до багрово-синюшного. У 57,1% больных розацеа, ассоциированной с Demodex folliculorum, эритема, отечность очагов, продолжительность приливов и телеангиэктазии были намного более выраженными и занимали обширные зоны. Транзиторную эритему наблюдали у 5 (35,7%), персистирующую — у 9 (64,3%) больных этой группы. У 5 (35,7%) из 14 больных очаги имели сплошной характер и выраженную инфильтрацию.

Указанные симптомы (эритема и отечность очагов, продолжительность приливов и телеангиэктазии) при отсутствии клеща в очаге поражения были выражены только у 2 (16,7%) пациентов. При этом транзиторная эритема отмечена у 7 (58,3%), персистирующая — у 5 (41,7%) больных.

Субъективные ощущения в виде зуда беспокоили 7 (50%) больных 1-й группы, периодическое чувство жара ощущали 5 (35,7), зуд и чувство жара — 2 (14,3%). Объективно сухость кожи различной степени выраженности отмечена у 6 (42,8%) больных.

Аналогичные субъективные ощущения у больных розацеа, не ассоциированной с Demodex folliculorum, зарегистрированы у 25%, 16,6%, 8,3% больных соответственно, сухость кожи — у 16,6% пациентов.

Папуло-пустулезная стадия характеризовалась стойкой эритемой, телеангиэктазиями, сухостью и отеком кожи, на фоне которых располагались ярко выраженные овальной формы папулы и пустулы плотноэластической консистенции. При этом у 13 (32,5%) из 40 больных отмечены папулезные высыпания, у 27 (67,5%) — сочетание папулезных и пустулезных элементов.

У больных розацеа в сочетании с демодекозом пустулезные элементы превалировали над папулезными, симптомы были более выраженными, элементы сыпи были значительно крупнее и более инфильтрированы. Их диаметр составил в среднем 4,5±0,4 мм, преимущественно они располагались на коже щек, подбородка, нижней челюсти и в области переносицы. Пустулы были покрыты желтыми или желто-коричневыми корками, а у 4 (13,8%) больных из-за слияния нескольких пустул в очаге наблюдали симптом «гнойного озера».

У больных розацеа без демодекоза превалировали мелкие папулы (в среднем 3,5±0,5 мм) и такие симптомы болезни, как стойкая эритема, отек кожи, телеангиэктазии. Сухость кожи была менее выражена, чем у больных 1-й группы. Клинический признак «гнойного озера» не отмечен.

Субъективные ощущения беспокоили всех больных 1-й группы и 90,9% пациентов 2-й группы.

Клинические проявления офтальморозацеа диагностировали у 13 (51,7%) из 29 больных розацеа в сочетании с демодекозом (рис. 4) и у 3 (18,2%) из 11 больных без наличия Demodex folliculorum.

Рис. 4. Больная К., 50 лет. Офтальморозацеа.

У всех больных с пустулезно-узловатой стадией розацеа в сочетании с Demodex folliculorum на фоне выраженной стойкой эритемы с багрово-синюшным оттенком наблюдали стойко расширенные сосуды, папулезные, пустулезные и воспалительные узлы. Элементы высыпания локализовывались преимущественно в области носогубной складки, щек и подбородка, а у 66,7% больных охватывали сплошь все лицо. У 7 (58,3%) больных наблюдалось слияние узлов в большие конгломераты.

Аналогичные симптомы у больных розацеа без демодекоза были значительно менее выражены. Элементы высыпаний у 3 (75%) больных локализовывались рассеянно, между ними были заметны островки здоровой кожи, у 1 (25%) больного высыпания покрывали всю кожу лица и у 1 (25%) больного узлы сливались в большие конгломераты.

При клиническом обследовании больных розацеа в ассоциации с демодекозом у 10 (18,2%) пациентов отмечены различные аллергические высыпания, обусловленные сенсибилизацией продуктами жизнедеятельности клеща, из них 4 страдали папуло-пустулезной и 6 — пустулезно-узловатой стадией розацеа.

Для объективной оценки тяжести течения розацеа между группами мы применили шкалу диагностической оценки розацеа (ШДОР) [28]. У больных 1-й группы оценка по ШДОР составила 11,1±0,42 балла, у больных 2-й группы — 9,1±0,39 балла. Полученные клинические данные статистически достоверно различаются (p<0,05).

Таким образом, Demodex folliculorum играет существенную роль в патогенезе развития и лечении розацеа. У больных данным дерматозом в сочетании с демодекозом заболевание протекает тяжелее, то есть пустулезные элементы превалируют над папулезными, а также с более выраженными клиническими симптомами.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.