Фульминантные акне (молниеносные угри, злокачественные угри) — довольно редкая клиническая форма акне, сопровождаемая выраженными дефектами кожи и рубцеванием.
Впервые данное заболевание описано в 1959 г. Бернсом и Колвиллом, но только в 1975 г. Плевиг и Клигман стали использовать специальный термин «молниеносные угри», тем самым отделяя его от конглобатных угрей, подчеркивая внезапность развития и тяжесть заболевания.
Этиология изучена недостаточно хорошо в связи с довольно маленькой выборкой.
Ряд авторов отмечают, что фульминантные акне могут быть вызваны приемом анаболических стероидов [1], в том числе при лечении синдрома Марфана [2], а также высоких доз изотретиноина в начале лечения у пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми формами угревой болезни. Другие же считают это состояние аутоиммунным, так как у некоторых пациентов определяют циркулирующие иммунные комплексы и сочетанные поражения внутренних органов [3, 4]. Как показано в ряде исследований [5–9], генетические и наследственные факторы также могут иметь не последнее значение.
В то же время отмечено, что данная форма акне может быть связана с рядом системных симптомов [10–13], таких как:
— SAPHO — синовит, акне, пустулез, гиперостоз и синдром остита;
— PAPA — гнойный артрит, гангренозная пиодермия и синдром акне;
— PASH — гангренозная пиодермия, угри и синдром гнойного гидраденита;
— PAPASH — гнойный артрит, гангренозная пиодермия, акне и синдром гнойного гидраденита.
Но может протекать и независимо от этого.
В настоящее время выделяют 4 основные типа фульминантных акне. Фульминантные акне с системными симптомами (AF-SS) и без системных симптомов (AF-WOSS), при которых встречается резкое обострение воспалительных акне с эрозиями, корками, язвами, геморрагическими узлами и сливными очагами или без них. Системные симптомы при этом включают лихорадку, боль в костях, артралгии, лейкоцитоз и иногда узловатую эритему. Другие два типа — это изотретиноин-индуцированные фульминантные акне с системными симптомами (IIAF-SS) или без них (IIAF-WOSS). Помимо изотретиноина, эти 2 типа могут быть индуцированы анаболическими стероидами или тестостероном.
Из этих 4 типов IIAF-WOSS является наиболее распространенным.
Большой спектр заболеваний, с которыми проводят дифференциальный диагноз, а также редкая встречаемость таких акне порой не позволяют сразу установить правильный диагноз и назначить верное лечение.
Дифференциальный диагноз включает:
— конглобатные акне (в первую очередь);
— молниеносная розацеа;
— бромо- и йододерму;
— декальвирующий фолликулит;
— гангренозная пиодермия;
— гнойный гидраденит.
Заболевание, как правило, поражает молодых мужчин в возрасте от 13 до 22 лет, но встречается редко, менее чем в 1% всех случаев угревой сыпи [14].
Как показывают последние клинические наблюдения, частота развития новых случаев фульминантных акне значительно снизилась, а у женщин и девушек в принципе практически никогда не наблюдается. Но основным пусковым механизмом все также считают анаболические стероиды и изотретиноин.
Фульминантные акне появляются внезапно, при этом наблюдаются очаги изъязвлений. В это же время могут появиться жалобы на лихорадку и боль в суставах. Основные наиболее характерные особенности:
— внезапное начало;
— воспалительные и язвенные узловые элементы на груди и спине;
— болезненность высыпаний;
— лицо практически всегда поражается в меньшей степени, чем туловище;
— кровоточащие корки над изъязвлениями на верхней части груди и спины, сливающиеся в экссудативно-некротические бляшки;
— сильное рубцевание после разрешения;
— возможно периодическое повышение температуры, которая может держаться до 2 нед;
— болезненные суставы, включая крестцово-подвздошные (до 21% случаев), голеностопные, плечевые, тазобедренные и коленные;
— недомогание, слабость;
— потеря аппетита и похудание;
— осложнения: сплено- и гепатомегалия, язвенный колит, узловатая эритема, полиартрит, остеомиелит.
При обследовании часто выявляются следующие отклонения [15–17]:
— анемия (пониженный уровень гемоглобина);
— повышенное количество лейкоцитов;
— увеличены скорость оседания эритроцитов и уровень C-реактивного белка;
— рентген может показать остеолитические поражения костей (25% пациентов);
— протеинурия;
— увеличение циркулирующих иммунных комплексов.
Нередко пациенты с тяжелым течением акне имеют выраженные психологические проблемы, трудности в общении со сверстниками. При опросе у многих из них отмечают признаки депрессии разной степени тяжести. Именно поэтому порой возникают сложности не только в диагностике, но и в тактике ведения таких пациентов.
Лечение фульминантных акне — задача часто непростая. Предшествующее лечение наружными препаратами и системными антибиотиками, используемыми в лечении акне, эффекта не дает.
Современные методы включают не только системные глюкокортикостероиды, ретиноиды и циклоспорин, но и биологические активные препараты, опыт применения которых в этих случаях невелик в связи с довольно редкой встречаемостью фульминантных акне и выбором наиболее изученных схем лечения.
Несмотря на то что изотретиноин является триггером развития фульминантных акне, клинические наблюдения показывают его эффективность в их лечении, особенно в сочетании с глюкокортикостероидами. При этом кортикостероиды сначала назначают в высоких дозах как минимум на 2 нед, до заживления поражений, а после переходят на изотретиноин в низких дозировках — 0,1 мг/кг/сут в сочетании с ГКС в течение 4 нед. При отсутствии обострения дозу стероидов уменьшают, а ретиноиды дают в той же дозе 4 нед. А потом повышают дозу и ведут до набора кумулятивной дозы 120 мг/кг (для изотретиноина Lidose).
Для первичного уменьшения воспалительной и сосудистой реакции могут также применять топические сильнодействующие кортикостероиды, но, к сожалению, они не помогают предотвратить рубцовые изменения.
В лечении используют разные препараты и разные схемы. Несмотря на то что молниеносные акне встречаются не так часто, периодически описываются новые успешные схемы терапии при недостаточной эффективности предыдущих.
Основные методы терапии:
— системные кортикостероиды, такие как преднизолон (20–60 мг/сут);
— противовоспалительные препараты, такие как салицилаты (аспирин);
— диаминодифенилсульфон (дапсон);
— циклоспорин;
— высокие дозы пероральных антибиотиков, таких как эритромицин (2 г/сут), при вторичной инфекции;
— изотретиноин в низких дозах после того, как достигнут контроль с помощью системных стероидов. Эта же схема позволяет уменьшать вероятность рецидивов;
— ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), такие как инфликсимаб и этанерцепт, у резистентных пациентов;
— комбинации преднизолона с дапсоном или циклоспорином также успешно опробованы и показали хорошие результаты. Но все же протоколы лечения, в которых используется комбинация преднизолона и изотретиноина, приводят к более быстрому контролю системных особенностей, а также к более быстрому избавлению от прыщей.
В настоящее время частота встречаемости фульминантных акне снизилась, возможно, из-за более раннего и качественного лечения акне.
Приводим случай с фульминантными акне, чтобы подчеркнуть необходимость ранней диагностики и лечения данной формы.
Клиническое наблюдение
Юноша, 16 лет, обратился на прием с жалобами на высыпания на коже лица и туловища, сопровождаемые болезненностью. При появлении новых высыпаний отмечались периодическое повышение температуры до 37,3 °C, озноб, артралгия и миалгия.
Первые высыпания появились в возрасте 13–14 лет на фоне периода полового созревания. Неоднократно лечили антибиотиками и наружными средствами без эффекта.
Ухудшение процесса отмечалось около 1 года, обращался к дерматологу. Выставлен диагноз: акне средней степени тяжести, назначен комбинированный препарат адапалена с бензоилпероксидом с кратковременным положительным эффектом.
Семь месяцев назад на фоне нервного стресса (умер отец) заметил резкое ухудшение и быстрое распространение кожного процесса — получал курс антибактериальной терапии (доксициклин 14 дней), наружно комбинацию адапалена с бензоилпероксидом — без значительного эффекта.
Внезапное ухудшение заставило мать самостоятельно (!) давать сыну ретиноиды (Акнекутан1) 16 мг, с незначительным положительным эффектом, но в связи с отсутствием улучшения решили обратиться на прием за возможным получением адекватного лечения. На момент осмотра принимал Акнекутан 1 мес.
Рост и развитие по возрасту (рост 176 см, масса тела 65 кг). Отмечает периодическое повышение температуры и болезненность суставов.
Сопутствующие заболевания: синдром Марфана, синдром соединительнотканной дисплазии, целиакия, синкопальные и пресинкопальные состояния, миопия и астигматизм.
Наследственность: отец — синдром Марфана (?), умер в возрасте 36 лет от заболевания сердечно-сосудистой системы (более точные данные отсутствуют).
Есть младший брат, 3 года. Синдром Элерса—Данло под вопросом.
Патологический процесс распространенный, носит острый диффузный характер с преимущественным поражением кожи туловища (грудь, спина), в меньшей степени — лица.
Процесс представлен множественными пустулами, поверхностными и глубокими, от 0,2 до 0,8 см, с подлежащим глубоким инфильтратом, элементы склонны к слиянию. Множественные гнойные кисты размером 0,1–0,5 см со слоистыми гнойными корками, а также множественные рубцы постакне. Клиническая картина до лечения представлена на рис. 1.
Рис. 1. Клиническая картина до начала терапии.
С учетом клинической картины, истории развития, сопутствующих изменений выставлен диагноз: фульминантные акне.
От предложенного назначения стероидов мать (как представитель пациента в медицинском учреждении) категорически отказалась. Были оговорены возможные последствия и неэффективность дальнейшей терапии.
Однако с учетом отсутствия ухудшения процесса на прием 16 мг изотретиноина, а также возможной тактики ведения ряда пациентов с фульминантными акне первично на низких дозах ретиноидов до достижения некоторой стабилизации для этого пациента выбрана именно такая схема лечения.
В результате назначен изотретиноин Lidose (Акнекутан) с повышением дозы до 32 мг/сут и оценкой переносимости и динамики процесса и под контролем биохимических показателей крови.
Дополнительно: наружно на гнойные очаги назначены подсушивающие растворы (фукорцин) + мази с фузидовой кислотой, 10–14 дней.
Наружный уход и увлажнение.
Первичный контроль проведен через 4 нед и далее — через 8 нед (рис. 2). Наблюдались выраженное улучшение, регресс >70% высыпаний. Однако сохранялись некоторые кистозные элементы, а также выявлены немногочисленные свежие высыпания.
Рис. 2. Клиническая картина с выраженной положительной динамикой через 2 мес от начала терапии.
Побочные явления в виде сухости кожи и слизистых оболочек, в том числе носа и глаз, не требовали отмены препарата.
До и во время лечения контролировали биохимические показатели, список которых регламентирован российскими клиническими рекомендациями, а также требованиями FDA:
— печеночные ферменты (АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин общий и прямой);
— общий холестерин;
— триглицериды, липопротеины высокой и низкой плотности, риск атерогенности.
Следует помнить, что изменение данных показателей дозозависимо и приходит в норму после завершения приема изотретиноина, но при изменении показателей во время лечения более чем в 2,5 раза требуется коррекция дозирования.
У нашего пациента в биохимическом анализе крови клинически значимых отклонений не выявлено.
Рекомендовано: повышение дозировки до 48 мг/сут, наружная терапия, контрольные осмотры каждый месяц.
При достижении курсовой кумулятивной дозы прием препарата Акнекутан был завершен (рис. 3).
Рис. 3. Клиническая картина после окончания терапии изотретиноином Lidose.
Спустя 7 мес рецидива не отмечено, пациент чувствует себя удовлетворительно и планирует коррекцию рубцовых изменений.
Обсуждение
Приведенный клинический случай показывает, что изотретиноин Lidose (Акнекутан) является высокоэффективным препаратом, он не только хорошо переносится, но и более удобен для пациентов, так как до 70% препарата усваивается вне зависимости от приема пищи.
Данная технология реализуется за счет добавления в состав двух дополнительных липофильных компонентов (гелюцир и спан), что позволило на 20% увеличить биодоступность препарата по сравнению с обычной формой. В связи с этим суточная доза снизилась по сравнению с обычной формой изотретиноина и составляет 0,4–0,8 мг/кг, а кумулятивная/курсовая доза — 100–120 мг/кг массы тела. При тяжелых формах акне, включая фульминантные и конглобатные, препарат всегда будут назначать из расчета 120 мг/кг.
Несмотря на то что изотретиноин Lidose (Акнекутан) не столь уж зависим от еды, так как по сравнению с обычной формой он усваивается на 70% даже натощак, оптимально соблюдать режим калорийности не менее 1000 ккал/сут и принимать препарат с каким-либо жиром/маслом. В этом случае вероятность нежелательных явлений минимизируется, а эффективность увеличивается.
Достижение полной курсовой дозы Акнекутана без перерывов в проводимой терапии является ключом к успешному результату лечения и профилактикой рецидивов заболевания.
Заключение
Терапия Акнекутаном фульминантных акне в правильных, подобранных индивидуально дозировках, начало приема препарата в низких дозах и четкое исполнение пациентом всех назначений приводят к выраженному улучшению и помогают избежать серьезного обострения заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1В Бельгии препарат зарегистрирован под торговым названием Isosupra Lidose и производится компанией «Laboratories SMB S.A.»