В настоящее время сложились устойчивые представления о дерматологических проявлениях, ассоциированных с острой инфекцией COVID-19. Выделяют 7 групп эксфолиаций, ведущее место в которых занимают ангииты кожи. В патогенезе васкулита центральную роль играет инфекционно-аллергическое поражение эндотелия мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами [1, 2].

Долгосрочные последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции, длящиеся >12 нед, также привлекают внимание исследователей. Так, алопеция входит в число наиболее часто встречающихся (17–34%) постковидных симптомов. K. Mieczkowska и соавт. предлагают рассматривать данное состояние как классическое постинфекционное телогеновое выпадение волос, саморазрешающееся в течение 3 мес [3]. Однако в специализированных дерматологических источниках есть сведения о других формах постковидной алопеции. Так, некоторые зарубежные авторы предполагают андрогенозависимую природу выпадения волос при COVID-19. Известна роль трансмембранной протеазы серин 2 (TMPRSS2) при проникновении в инфицируемую клетку вируса SARS-CoV-2. Поскольку андрогеновые рецепторы функционируют как промоторы транскрипции для TMPRSS2, они могут способствовать инвазии нового коронавируса, утяжеляя андрогенозависимые состояния. Известно и об аутоиммунной природе постковидной гнездной алопеции, ассоциированной с перенесенным цитокиновым штормом [4]. Другие персистирующие дерматологические проявления перенесенной инфекции COVID-19 (преимущественно инфекционно-аллергического и аутоиммунного характера) беспокоят пациентов в 7–12% случаев [5]. Рекомендованных схем ведения пациентов с поражениями кожи и волос в постковидном периоде пока не существует [6].

Пациент К.Р.Ф. 14.04.64 года рождения (57 лет) обратился на амбулаторный дерматологический прием в ООО «Центр Дерматология» (Казань) 28.02.21 с жалобами на выпадение волос, высыпания на коже волосистой части головы и лица, сопровождаемые зудом. Дебют заболевания связывает с перенесенной в ноябре 2020 г. коронавирусной инфекцией COVID-19 в форме внебольничной двусторонней вирусной пневмонии средней степени тяжести. Вирус SARS-CoV-2 идентифицирован методом полимеразной цепной реакции. Получал амбулаторное лечение антибактериальными препаратами (цефтриаксон и азитромицин), дексаметазоном, гидроксихинолоном и пероральными антикоагулянтами (ривароксабан) [7]. На фоне терапии отмечены разрешение пневмонии, элиминация рибонуклеиновой кислоты (РНК) возбудителя из материала мазка полости носа и ротоглотки. Высыпания на лице и коже волосистой части головы, сопровождаемые зудом, отметил по окончании курса лечения COVID-19. Через 2,5 мес после перенесенной инфекции появились жалобы на диффузное выпадение волос. Терапии по поводу жалоб дерматологического характера не получал. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы 1-й степени. Общее состояние пациента на момент осмотра врачом-дерматовенерологом удовлетворительное.

Status localis: патологический процесс носил распространенный, симметричный очаговый характер, локализовался на коже волосистой части головы в теменно-затылочной области, представлен в виде мелких (0,2–0,3 см) четко ограниченных петехий розового цвета с цианотичным оттенком; отмечено равномерное поредение волос в указанной зоне, волосяные фолликулы сохранены. Кожа волосистой части головы жирная, покрыта чешуйками желтоватого цвета в умеренном количестве. На коже лица в Т-зоне визуализируются эритематозные пятна округлой формы с четкими границами кирпично-красного цвета с незначительным мелкопластинчатым шелушением. Субъективно: зуд кожи волосистой части головы и гладкой кожи лица (рис. 1).

Рис. 1. Status localis пациента К.Р.Ф. (57 лет) при первичном обращении к врачу-дерматовенерологу.

Триходерматоскопия осуществлялась диагностической видеокамерой CosCam («Sometech», Корея), исследование состояния кожи волосистой части головы проведено с помощью мастера анализа Hairsys пакета программ Total Cosmetics («Sometech», Корея). Исследование проводилось в 2 зонах андрогензависимой (теменной) и андрогеннезависимой (затылочной) областей [8]. Проанализированы плотность, средняя толщина и количество диспластичных волос в очагах (рис. 2, 3).

Рис. 2. Триходерматоскопия (анализ плотности волос) пациента К.Р.Ф. (57 лет) при первичном обращении к врачу-дерматовенерологу.

Рис. 3. Триходерматоскопия (анализ средней толщины и количества диспластичных волос) пациента К.Р.Ф. (57 лет) при первичном обращении к врачу-дерматовенерологу.

Выявлено равномерное значительное уменьшение плотности и среднего диаметра (в теменной и затылочной областях), большое количество диспластичных волос, характерное для диффузной неандрогенной алопеции (см. таблицу).

Динамика показателей триходерматоскопии пациента К.Р.Ф., 57 лет

Примечание. * — Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

По результатам проведенного лабораторного обследования, включавшего общий, биохимический (функциональные пробы печени и почек, C-реактивный белок, глюкоза, холестерин, железо, кальций) анализы крови, протеинограмму, коагулограмму, определение содержания D-димера, гормонов щитовидной железы, изменений показателей не выявлено. Обнаружено незначительное снижение уровня 25-ОН витамина D до 19,1 нг/мл. По данным УЗИ органов брюшной полости, выявлены признаки умеренно выраженного стеатоза печени.

На основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту поставлен следующий диагноз. Основной: L21.0. Себорейный дерматит волосистой части головы и лица. Осложнение основного диагноза: L63.8 Диффузная алопеция. Сопутствующий: L95. Васкулит, ограниченный кожей, не классифицированный в других рубриках. Первая степень активности.

На основании клинико-инструментального и лабораторного обследований пациенту назначено лечение. В связи с наличием гепатостеатоза рекомендован стол №5 по Певзнеру. Системная терапия включала пероральный прием комбинированного препарата аскорбиновой кислоты (витамин C) 50 мг и рутина (рутозид тригидрата) 50 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед. Для коррекции дефицита 25-ОН витамина D назначен раствор витамина D₃ по 5000 мг 1 раз в день 3 мес. Топическая терапия включала в себя комбинированный крем для наружного применения, содержащий бетаметазона дипропионат, клотримазол и гентамицинасульфат 2 раза в день в течение 14 дней [9, 10].

Пациент явился на повторный прием 24.03.21, на 20–21-й день лечения. Терапию получал в полном объеме, побочных явлений и нежелательных реакций не выявлено. Высыпания на коже волосистой части головы и лица не беспокоили, но сохранялись жалобы на выпадение волос. Зуд отсутствовал. Status localis: на коже волосистой части головы сохраняется диффузная алопеция, отмечен существенный регресс петехий. Высыпаний эритематозного характера, шелушения на коже лица и волосистой части головы нет. Жирность кожи умеренная. Рекомендовано завершить прием комбинированного препарата аскорбиновой кислоты и рутина, а также применение наружного комбинированного противовоспалительного препарата в связи с окончанием курса лечения. В качестве системной терапии для активации роста волос назначен пероральный прием комбинированного препарата, содержащего тиамина мононитрат 60 мг, кальция пантотенат 60 мг, цистин 20 мг, парааминобензойную кислоту 20 мг, кератин 20 мг, дрожжи медицинские 100 мг — по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 мес. Рекомендовано продолжить прием витамина D₃ до 5000 МЕ 1 раз в день в течение 2 мес. Наружно назначен нафталановый шампунь с растительными компонентами 3 раза в неделю в течение 2 мес.

Пациент явился на прием 28.05.21 после окончания назначенного курса лечения. Переносимость терапии была хорошей, отмечен рост новых волос, высыпания на коже лица и волосистой части головы и зуд не беспокоили. Нормализовалось содержание 25-ОН витамина D в сыворотке крови до 42,9 нг/мл.

Status localis: кожа лица и волосистой части головы физиологической окраски, свободна от высыпаний, отмечен рост новых волос.

Данные триходерматоскопии от 28.05.21 представлены в таблице. Результат анализа показал нормализацию количества и значительное увеличение среднего диаметра волос в теменной и затылочной областях по сравнению с предыдущим исследованием (рис. 4). Количество диспластичных волос значительно уменьшилось (рис. 5).

Рис. 4. Триходерматоскопия (анализ плотности волос) пациента К.Р.Ф. (57 лет) после окончания лечения.

Рис. 5. Триходерматоскопия (анализ средней толщины и количества диспластичных волос) пациента К.Р.Ф. (57 лет) после окончания лечения.

В восстановительном периоде в качестве системной терапии назначен пероральный прием витаминов и микроэлементов: ликопин 5 мг, витамин A пальмитат 2500 МЕ, витамин E ацетат 10 МЕ, аскорбиновая кислота 50 мг, цинка сульфат 27,45 мг, селена диоксид 70 мкг — по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3 мес. Рекомендовано перейти на профилактические дозы витамина D₃ по 1000 МЕ 1 раз в день в течение 2 мес. Наружно для восстановления функции кожи и волос, а также профилактики себорейного дерматита продолжить применение нафталанового шампуня с растительными компонентами 2 раза в неделю в течение 3 мес.

Обсуждение

Представленный клинический случай демонстрирует активацию различных звеньев патогенеза диффузной алопеции на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции. Так, предшествовавший развитию алопеции себорейный дерматит возник вследствие дисбаланса микробиома кожи на фоне применения системных глюкокортикостероидов и антибиотиков, а также сопровождавшей COVID-19 иммуносупрессии. Ковид-ассоциированный васкулит у представленного пациента имел необычную локализацию на коже волосистой части головы и персистировал >12 нед, что способствовало длительному нарушению микроциркуляции в указанной области и препятствовало нормальному функционированию волосяного фолликула. Оба вышеуказанных патологических состояния кожи, взаимно отягощая друг друга, привели к алопеции, неандрогенный характер которой подтвержден триходермоскопией.

В настоящее время лечение постковидных проявлений не разработано, рекомендована симптоматическая терапия. Для патогенетической коррекции васкулита решено не применять системных противовоспалительных, антибактериальных и противомалярийных препаратов ввиду того, что данную терапию уже провели при лечении острой фазы коронавирусной инфекции. В назначении антикоагулянтов не было необходимости, так как лабораторных нарушений системы гемостаза не зафиксировано. Необходимо отметить, что вышеуказанные препараты деструктивно влияют на сигнальные пути волосяного фолликула. Витамины назначены для снижения проницаемости и ломкости капилляров, уменьшения агрегации тромбоцитов. Данная комбинация препаратов обладает противовоспалительным и антиоксидантными свойствами. Коррекция сопутствовавшего дефицита 25-ОН витамина D способствовала регрессу постковидной симптоматики.

Топическая терапия комбинированным кремом Акридерм ГК производства АО «АКРИХИН» (рег. №PN002179/01 от 05.02.09 бессрочно) была основополагающей, реализован механизм воздействия на 2 звена в патогенезе кожного процесса представленного пациента. Так, бетаметазона дипропионат, относящийся к классу сильных стероидов, рекомендован к применению как при кожном васкулите, так и при себорейном дерматите. Входящие в состав препарата фунгицидный (клотримазол) и антибактериальный (гентамицин) компоненты способствовали подавлению роста избыточной микрофлоры и коррекции микробиома [10]. Таким образом, патологический кожный процесс разрешился в течение 2 нед применения комбинированного трехкомпонентного крема. Восстановление роста волос заняло 3 мес и включало в себя комплексную витаминотерапию и наружное применение нафталанового шампуня с растительными компонентами.

Заключение

В основе длительно персистирующих постковидных дерматологических симптомов лежит совокупность различных патогенетичеких механизмов, что требует комплексного подхода к лечению. Применение наружного трехкомпонентного препарата широкого спектра действия с противовоспалительным, противоаллергическим, фунгицидным и антибактериальным эффектами позволило добиться разрешения кожных эксфолиаций в 2-недельный срок. Клинический случай поражения кожи лица и волосистой части головы у пациента, перенесшего COVID-19, представляет интерес для врачей-дерматовенерологов и специалистов, занимающихся проблемами реабилитации пациентов с постковидной симптоматикой.

Авторы выражают благодарность АО «Акрихин» за содействие в написании статьи.

Acknowledgments: the authors express their gratitude to Akrikhin JSC for their assistance in writing the article.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Файзуллина Е.В., Хисматулина И.М.

Сбор и обработка материала: Хисматулина И.М.

Написание текста: Хисматулина И.М., Гусарова Е.С.

Редактирование: Файзуллина Е.В., Хисматулина И.М.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Faizullina E.V., Khismatulina I.M.

Collecting and interpreting the data: Khismatulina I.M.

Drafting the manuscript: Khismatulina I.M., Gusarova E.S.

Revising the manuscript: Faizullina E.V., Khismatulina I.M.