Среди паразитарных заболеваний поражение кожи перианальной области (ПАО) наиболее часто встречается при амебиазе. Возбудителем заболевания является Entamoeba histolytica. Анаэробное поражение кожи ПАО характеризуется появлением глубоких язвенных дефектов, образующихся в результате перфорации кишечника или путем прямой инокуляции. Прямая инокуляция возбудителя может наблюдаться в эндемичных странах. Язвы либо разрушают окружающие ткани и имеют подрытые края, либо заполнены грануляционной тканью. Для амебиаза характерна очень болезненная лимфаденопатия. Описаны случаи развития заболевания у ВИЧ-инфицированных больных [1]. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии и обнаружение E. hystolytica в биоптате, взятом из края язвы. Терапию проводят врачи-инфекционисты по протоколу лечения кишечного амебиаза.

В клинической практике при несоблюдении личной гигиены больным и наличии других провоцирующих факторов встречаются случаи перианального дерматита, вызванного Escherichia coli.

Клинический случай 1. Перианальный дерматит

Пациент А., 33 года, обратился с жалобами на выраженный зуд в ПАО в ночное время, продолжающийся в течение 3 мес. Яйца глистов и цисты простейших не обнаружены, яйца остриц в мазке-отпечатке при 4-кратном исследовании не найдены. При бактериологическом исследовании микрофлоры кожи ПАО выявлена E. coli в высоком титре (>10⁷ КОЕ/мл), грибы Candida spp. не обнаружены (<10² КОЕ/мл). Клинические проявления характеризовались выраженной гиперемией кожи ПАО с четкими границами, симметричностью патологического процесса и наличием мацерации вокруг ануса (рис. 1, а). Пациенту рекомендованы тщательная гигиена ПАО и ежедневное наружное применение (2 раза в день) комбинированного препарата с противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием (крем Тетрадерм). После 7 дней лечения отмечен значительный регресс симптомов заболевания (см. рис. 1, б).

Рис. 1. Перианальный дерматит у пациента А., 33 года. Вид патологического очага до (а) и после (б) лечения.

Псориаз в ПАО встречается относительно редко. Триггером развития заболевания в этой области могут быть как экзогенные (влажность, трение), так и эндогенные факторы. Клинические проявления псориаза характеризуются появлением на коже эритематозных, четко очерченных бляшек с шелушащейся поверхностью, однако при локализации высыпаний в интертригинозных областях наличие чешуек нехарактерно (рис. 2). Для уточнения диагноза необходимо провести обследование всего кожного покрова, чтобы обнаружить характерные для псориаза высыпания в других областях тела. В сомнительных случаях проводится биопсия кожи. При лечении псориаза в ПАО важно, чтобы кожа в этой зоне оставалась сухой и не подвергалась раздражению. В случаях распространения высыпаний на паховые складки и область гениталий эффективным может быть лечение системными ретиноидами [2—4].

Рис. 2. Псориаз перианальной области.

Одним из воспалительных дерматозов, который можно обнаружить в ПАО, является инверсный гидраденит. Изначально полагали, что инверсный гидраденит — болезнь апокринных потовых желез [5]. В настоящее время считается, что такая патология является заболеванием фолликулярного эпителия [6]. Инверсный гидраденит проявляется в виде узлов, абсцессов и фистул с образованием свищевых ходов, которые впоследствии разрешаются с формированием рубцов. Заболевание чаще встречается у мужчин. При подозрении на наличие инверсного гидраденита необходимо проведение дифференциальной диагностики с акне. Патологический процесс при гидрадените развивается в основном в подмышечных и паховых складках, а также в аногенитальной области, тогда как при акне высыпания, помимо этих зон, наблюдаются на коже лица, груди и спины. В терапии инверсного гидраденита применяются антибактериальные препараты системного действия. Абсцессы, как правило, требуют хирургического вскрытия и дренирования.

В ПАО иногда могут наблюдаться проявления буллезных дерматозов. Одним из них является вульгарная пузырчатка. При этом заболевании первые пузыри чаще возникают на слизистых оболочках (чаще всего в ротовой полости). Появление пузырей связано с образованием аутоантител к белкам десмосом кератиноцитов, что приводит к акантолизу. С учетом того что кожа ПАО часто подвергается механическому трению, обнаружить неповрежденные пузыри удается не всегда. В большинстве случаев на их месте формируются поверхностные эрозии, которые не имеют тенденции к спонтанному заживлению. Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии и прямой иммунофлюоресценции для обнаружения антител к белкам десмосом кератиноцитов. В терапии вульгарной пузырчатки наиболее часто применяют системные ГКС, обычно терапия проводится пожизненно. Для уменьшения дозы ГКС в комплексном лечении можно использовать азатиоприн или циклофосфамид. С целью профилактики присоединения вторичной инфекции наружно необходимо применять антисептические средства.

Редкой клинической разновидностью пузырчатки, высыпания при которой также можно обнаружить на коже в ПАО, является вегетирующая пузырчатка. При вегетирующей пузырчатке обнаружение пузырей является редким явлением, они могут наблюдаться только по краю очагов. Вместо пузырей всю эрозивную область занимают вегетации. Для диагностики вегетирующей пузырчатки также используется метод прямой иммунофлюоресценции. Терапия этой формы проводится с использованием системных ГКС, при наличии резистентных очагов поражения методом выбора может служить хирургическое лечение.

Из генодерматозов в ПАО могут встречаться такие заболевания, как хроническая доброкачественная пузырчатка Хейли—Хейли, фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье) и энтеропатический акродерматит.

Хроническая доброкачественная пузырчатка Хейли—Хейли не относится к аутоиммунным буллезным дерматозам и характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с вариабельной пенетрантностью. Провоцировать обострение и осложнять течение заболевания могут такие внешние факторы, как влажность, присоединение вторичной инфекции. При пузырчатке Хейли—Хейли на коже обычно отмечают хорошо отграниченные эритематозные бляшки, локализующиеся чаще всего в паховых складках, реже — в анальной и перианальной областях. На их поверхности образуются пузыри или пузырьки, а также линейные трещины. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживают признаки акантолиза. Пациентов следует предупреждать о необходимости постоянного ухода за кожей в этой области [7, 8]. При отсутствии положительной динамики назначают дапсон (100 мг/сут) или проводят эксцизию пораженных участков кожи [9]. Хороший эстетический результат возможен при использовании короткоимпульсного углекислотного лазера [10].

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье) — хроническое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором нарушен процесс кератинизации. Клинические проявления характеризуются появлением на коже коричневатых фолликулярных папул, которые могут сливаться в большие бляшки. При локализации в области складок высыпания напоминают очаги поражения, наблюдаемые при пузырчатке Хейли—Хейли. На поверхности пораженной кожи развиваются трещины, но встречаются они гораздо реже, чем при пузырчатке Хейли—Хейли. В верификации диагноза может помочь выявление аналогичных высыпаний в других областях тела, таких как голова, шея, туловище и ладони, а также наличие измененных ногтевых пластин. В неясных случаях проводят диагностическую биопсию. В терапии заболевания для борьбы с вторичной инфекцией используют топические антибактериальные и противовирусные средства. В ряде случаев (за исключением поражений в паховой области) возможно также использование топических ретиноидов. Хороший эффект наблюдается при назначении системных ретиноидов в дозировке 1 мг/кг/сут [11]. Возникшие вегетации могут быть удалены при помощи хирургического лечения.

Энтеропатический акродерматит — редкое заболевание, встречающееся в основном у детей и обусловленное недостаточной абсорбцией цинка в желудочно-кишечном тракте [12]. Симптомы заболевания в ПАО имеют вид эритематозных бляшек с везикулами и корками, иногда наблюдается присоединение вторичной грибковой инфекции. Такие же симптомы могут встречаться у пациентов с хроническим алкоголизмом, получающих парентеральное питание, которое приводит к развитию дефицита цинка в организме [13]. Гистологическое исследование неинформативно. Основное диагностическое значение имеет анализ содержания цинка в сыворотке крови больного. В терапии используется сульфат цинка, который применяется перорально в дозе 50—300 мг/сут во время еды. Такое лечение приводит к разрешению всех симптомов заболевания, но его необходимо продолжать пожизненно.

В ПАО могут наблюдаться проявления болезни Бехчета — системного васкулита неизвестной этиологии. Заболевание чаще встречается у мальчиков и мужчин в возрасте от 10 до 30 лет и характеризуется возникновением язвенных дефектов в ротовой полости, на коже гениталий и в ПАО, а также поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы и некоторых других органов. Возможно, существует генетическая предрасположенность к развитию болезни Бехчета, поскольку отмечена отчетливая ассоциация заболевания с лейкоцитарным антигеном человека HLA-B51. Частота ассоциации с HLA-B51 и ее частое выявление среди различных этнических групп подтверждают, что этот аллель является основным фактором риска развития тяжелой формы болезни Бехчета. Поражение ПАО при этой патологии встречается редко. К типичным кожным проявлениям относятся четко отграниченные язвенные дефекты с основанием желтого цвета и воспаленной каймой, а также крайне болезненные эрозии. Диагноз устанавливают на основании наличия у больного болезненных афт в ротовой полости, рецидивирующих язв в ПАО и поражения глаз. Определенную помощь в диагностике может оказать провокационный кожный тест — появление папулы или пустулы в месте укола стерильной иглой. Гистологическая картина неспецифична. При поражении глаз и афтозном стоматите проводят терапию системными ГКС (1 мг/кг/сут) [14], при наличии венозного тромбоза применяют гепарин. Удовлетворительный эффект при лечении заболевания демонстрируют сульфоны. При наличии болезненных афтозных очагов эффективно назначение талидомида (50—300 мг/сут в течение 2—3 мес) [15, 16]. При тяжелых формах применяют иммуносупрессивную терапию. Топическое лечение заключается в применении на пораженные участки кожи ПАО антисептических средств.

Еще одной патологией, которая может встречаться в ПАО, являются язвенные дефекты, возникающие при длительном применении ректальных суппозиториев. Две группы лекарственных средств (эрготамин и средства из группы морфомиметиков) показали свою способность провоцировать развитие аноректальных и вагинальных язв в процессе длительного их использования [17, 18]. Установлено, что язвы после применения эрготамина могут быть обусловлены вазоконстрикцией, однако механизм возникновения язв после использования морфомиметиков не выяснен. У таких больных в аноректальной области возникают большие и глубокие язвы, торпидные к лечению и достигающие по глубине уровня анального сфинктера. Язвы, развивающиеся в результате применения ректальных суппозиториев, не требует специфического лечения, поскольку регрессируют спонтанно после прекращения использования суппозиториев. В ряде случаев может быть полезно применение наружных растворов антисептиков.

Помимо этого, в ПАО могут развиваться язвы в области пролежней, возникающих в зонах давления у пожилых, иммобилизованных пациентов. Определяющий фактор в развитии таких язв — снижение чувствительности, что ведет к уменьшению движений и снижению скорости кровотока, особенно в сдавленных областях [19]. В основании язв часто имеется глубокая деструкция подлежащих тканей, что приводит к образованию подрытых краев язвенных дефектов. В тяжелых случаях может развиться периостит и остеомиелит. Лучшее лечение таких язв — их профилактика. Важным и необходимым является частая смена позиции больного, правильное застилание постели, использование специальных простыней. Кроме того, необходима коррекция анемии, дисбаланса азотистого обмена и гипоальбуминемии. После каждого стула следует проводить дезинфекцию кожи с помощью наружных антисептиков (водный раствор хлоргексидина). Пациентам показаны сидячие ванны, которые помогают купировать симптомы давления на кожу, а также использование современных перевязочных материалов (гидроколлоидные, ферментные пластыри). В некоторых случаях может потребоваться пластическая хирургическая коррекция [20].

Все эрозивные очаги в ПАО могут трансформироваться в язвенные дефекты ввиду присоединения вторичной инфекции, развития которой очень сложно избежать. Следует заметить, что любые эрозивные или язвенные дефекты в ПАО должны рассматриваться в том числе как возможные венерические заболевания. Инфекции, передаваемые половым путем, необходимо исключать, даже если клиническая картина заболевания не является для них характерной. Заболевания желудочно-кишечного тракта также могут сопровождаться поражением кожи в ПАО. Болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта) у 25% пациентов начинается с появления очагов поражения именно в ПАО. При этом клинические проявления могут предшествовать появлению остальных симптомов. При этом заболевании в ПАО отмечаются единичные или множественные трещины, язвы и перианальные свищи, которые часто протекают торпидно и рефрактерны к медикаментозной терапии. При гистологическом исследовании в очагах выявляется типичное гранулематозное воспаление. Свищи при болезни Крона, не являясь крипто-гландулярными по своей природе, часто рецидивируют. К сожалению, оптимального лечения проявлений болезни Крона в ПАО пока не разработано. Абсцессы и фистулы должны быть дренированы до полного стихания инфильтративных изменений. Радикальное иссечение свищей возможно только при стойкой клинической и лабораторной ремиссии [21].

Одним из проявлений, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, является гангренозно-буллезный пемфигоид. Эта патология встречается почти исключительно у лиц с воспалительным заболеванием кишечника. Патологические очаги вначале представлены эритематозными бляшками, папулами или пузырями, которые обычно появляются на передней поверхности голеней, но иногда возникают и в ПАО. Вскоре очаги поражения трансформируются в изъязвления и болезненные раны с признаками некроза и рваными пурпурно-красными краями. Выделяют две группы пациентов с гангренозно-буллезным пемфигоидом. В первой группе у больных отмечают активное воспаление кишечника и поражение кожи напрямую связано с активностью течения заболевания. У этих пациентов резекция патологических отделов кишечника приводит к быстрому регрессу очагов поражения на коже. У пациентов второй группы воспалительный процесс в кишечнике неактивный, и оперативное вмешательство не приводит к быстрому исчезновению кожных проявлений [22].

Важно отметить, что вегетации не редко локализуются в ПАО, и в случае их обнаружения необходимо в первую очередь исключить сифилис.

Кроме перечисленной выше патологии, в ПАО могут обнаруживаться проявления паранеопластических синдромов, предраковых заболеваний и новообразований кожи.

Одним из них является черный акантоз — редкая патология, характеризуемая гиперкератозом и пигментацией кожи в области подмышечных впадин, шеи, аногенитальной области, паховых складках. В некоторых случаях выявляется наследственная предрасположенность к его развитию. При черном акантозе в области складок часто развиваются веррукозные очаги, которые ассоциированы с гиперкератозом ладоней и подошв. Возможно распространение патологического процесса на весь кожный покров. Это заболевание может быть ассоциировано с гиперинсулинемией, с беременностью или приемом лекарственных средств. Клинических проявлений обычно достаточно для постановки диагноза. Дифференциальный диагноз между доброкачественной и злокачественной формой черного акантоза (ассоциированной с новообразованием) проводится с помощью генетического исследования, выяснения возраста возникновения заболевания, а также выявления симптомов сопутствующего злокачественного новообразования. Специфической терапии черного акантоза не разработано. Злокачественные формы заболевания могут регрессировать после излечения новообразования [23].

Синдром глюкагономы обусловлен развитием глюкагон-секретирующей опухоли поджелудочной железы. Причины, по которым при этом синдроме появляются кожные проявления, не выяснены. Около 80% опухолей поджелудочной железы являются злокачественными и локализуются в теле или хвосте железы [24]. Начальные изменения на коже возникают в перианальной и аногенитальной областях в виде эрозий с центральным шелушением и побледнением и склонностью к периферическому росту. В дальнейшем очаги поражения могут сливаться с формированием цирцинарных узоров. Наличие перианальных эрозий часто сопровождается диареей, кровотечением и болью при дефекации. Диагноз устанавливают на основании определения содержания глюкагона в сыворотке крови. Опухоль в поджелудочной железе можно обнаружить с помощью УЗИ, КТ или МРТ. В терапии используют хирургическое удаление опухоли, после которого кожные проявления регрессируют спустя 48 ч.

Болезнь Педжета — редкое злокачественное новообразование, которое встречается у пожилых мужчин и женщин преимущественно в области груди, но может локализоваться и в аногентиальной области. Источником кожной неоплазии могут являться протоки апокриновых желез. При локализации в ПАО болезнь Педжета проявляется медленно прогрессирующим унилатеральным эритематозным пятном. Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследование пораженной кожи. Основным методом лечения считается резекция патологического очага [25].

Клинический случай 2. Экстрамаммарная болезнь Педжета

Пациентка Т., 71 год, пенсионерка, обратилась с жалобами на поражение кожи и выраженные боли в ПАО. Из анамнеза выяснено, что первые проявления заболевания появились более 3 лет назад, когда на коже ПАО образовалось зудящее мокнущее пятно, которое постепенно распространялось центробежно. Лечение проводила самостоятельно, применяла различные кремы и мази без явного положительного эффекта. Лечение системными антимикотиками также не привело к улучшению патологического процесса. Из сопутствующих заболеваний у пациентки выявлена гипертоническая болезнь II стадии, которая хорошо контролируется медикаментозными средствами.

Локальный статус. В ПАО, преимущественно в проекции ректовагинальной перегородки четко очерченный, умеренно инфильтрированный очаг с плотным белесоватым налетом (рис. 3, а). В части очага, прилежащей к анусу, перианальная трещина с грубыми фиброзными краями, резко болезненная при пальпации. Морфологическое исследование фрагмента очага, локализованного на границе с неизмененной тканью, подтвердило наличие экстрамаммарной формы болезни Педжета.

С учетом выраженного болевого синдрома, а также ограниченного поражения ПАО, выполнено хирургическое иссечение очага в пределах неизмененной кожи без применения пластических методов закрытия раны (см. рис. 3, б—г).

Рис. 3. Экстрамаммарная болезнь Педжета у пациентки Т., 71 год.

а — вид патологического очага при первичном обращении; б — послеоперационная рана после радикального иссечения очага поражения; в — послеоперационная рана на 5-е сутки — единичные грануляции, покрытые фибрином; г — послеоперационная рана на 14-е сутки: раневой дефект уменьшился в размерах, полностью покрыт грануляционной тканью, признаки активной краевой эпителизации.

Как у мужчин, так и у женщин в аногентиальной области встречается Болезнь Боуэна — внутриэпидермальная форма плоскоклеточного рака. В возникновении заболевания существенную роль играют ультрафиолетовое излучение, воздействие мышьяком и некоторые другие канцерогенные факторы. Очаги поражения при болезни Боуэна обычно в виде отдельных, четко отграниченных, эритематозных и слегка инфильтрированных бляшек, покрытых чешуйками. Для уточнения диагноза требуется проведение дерматоскопии и последующей биопсии кожи. Лечение направлено на удаление опухоли, которое может осуществляться с применением таких методов, как хирургическое иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, терапия высокоинтенсивным лазерным излучением.

Одним из заболеваний, при котором существует риск трансформации патологического процесса в рак кожи, является склероатрофический лихен. Этот редкий дерматоз развивается преимущественно у женщин на слизистой гениталий и коже промежности в период менопаузы и проявляется в виде небольших белесоватых пятен и нечетко ограниченных бляшек. Кожа в пораженных участках становится атрофичной, больных нередко беспокоит зуд и жалобы на сухость кожи и слизистых [26, 27]. Наличия типичных клинических симптомов заболевания обычно достаточно для постановки диагноза. В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование кожи. В лечении склероатрофического лихена используются топические ГКС (например, мометазона фуроат, входит в состав комбинированного препарата Тетрадерм), применение которых позволяет уменьшить как зуд, так и клинические проявления заболевания.

Из злокачественных новообразований в ПАО могут встречаться различные варианты карциномы, которые нередко бывает сложно отличить от проявлений дерматологических заболеваний. Поэтому всегда важно обращать внимание на ассиметрично расположенные очаги, не отвечающие на традиционную терапию.

Так, эпидермоидная карцинома в ПАО может выглядеть в виде пятна, и только уплотнение в его основании, обнаруживаемое при пальпации, наведет на мысль о подозрении на опухоль. В любых сомнительных случаях необходимо проводить гистологическое исследование, а также получать второе мнение патоморфолога или даже повторять биопсию, если результат оказался отрицательным.

Веррукозная карцинома в этой области может напоминать остроконечные кондиломы. Чтобы подтвердить диагноз и назначить соответствующее лечение, необходимо проведение биопсии.

Клиничекий случай 3. Инвазивный плоскоклеточный рак, развившийся на фоне гигантской кондиломы Бушке—Левенштейна

Пациентка М., 67 лет, обратилась с жалобами на наличие крупного малоболезненного образования в ПАО (рис. 4, а). При осмотре в ПАО обнаружено крупное опухолевое папилломатозное образование, размерами 20×19×17 см, интимно прилежащее к анусу и вовлекающее в патологический процесс правую половую губу. В центре опухоли очаг, подозрительный в отношении малигнизации. Пальпаторно отмечено наличие уплотнения, распространяющегося вглубь подкожной жировой клетчатки. При гистологическом исследовании установлен диагноз: «инвазивный плоскоклеточный рак перианальной кожи на фоне гигантской анальной кондиломы Бушке—Левенштейна». Выполнено тотальное иссечение образования в пределах здоровых тканей с пластическим закрытием раневого дефекта перемещенными лоскутами (см. рис. 4, б—г).

Рис. 4. Инвазивный плоскоклеточный рак, развившийся на фоне гигантской кондиломы Бушке—Левенштейна, у пациентки М., 67 лет.

а — вид патологического очага при первичном обращении; б — вид послеоперационного дефекта; в — послеоперационная рана сразу после вмешательства; г — послеоперационная рана на 7-е сутки после вмешательства.

Злокачественные меланомы в ПАО встречаются редко. Они могут располагаться по анальному краю или локализоваться в прямой кишке. Клинические проявления часто начинаются с метастазов и прогноз при таком течении заболевания очень плохой. Лечение меланомы проводят в соответствии с существующими стандартами. В связи с трудностями визуализации меланомы в этой области больные с любым пигментным образованием, появившимся в этой зоне, должны подвергаться тщательному обследованию.

В ПАО могут наблюдаться проявления такой патологии, как лейкемическая инфильтрация. Очаги поражения бывают болезненными и часто ошибочно принимаются за абсцессы. При лечении лейкемии и ее регрессе наблюдается разрешение очагов лейкемической инфильтрации в ПАО. В резистентных случаях проведение локальной лучевой терапии в дозе 10—20 Гр может уменьшить болезненность и выраженность кожных проявлений.

Травматические повреждения промежности с развитием анального недержания и вторичного поражения кожи

Промежность и кожа ПАО женщин в определенные периоды жизни претерпевает выраженные перегрузки, в результате которых может разрушаться не только кожный покров, но и подлежащие каркасные структуры, играющие важную роль в состоятельности тазового дна (анальные сфинктеры, мышцы промежности). При родовых травмах промежности, помимо рубцовых изменений ПАО, развивается такое осложнение, как анальное недержание. Качество жизни таких пациентов драматически ухудшается. Основой диагностики в этих ситуациях является осмотр пациентки, при котором практически всегда выявляется рубцовая деформация и асимметрия промежности с исчезновением промежностного тела (рис. 5). Основным методом лечения такого патологического состояния является хирургическая коррекция дефекта сфинктерного комплекса, позволяющая устранить анальное недержание и добиться хороших косметических результатов в 90% случаев (рис. 6).

Рис. 5. Деформация промежности при акушерской травме.

а — 3-й степени с разрывом сфинктеров анального канала; б — 4-й степени с разрывом сфинктеров анального канала (выраженная вертикальная и горизонтальная асимметрия ПАО, исчезновение промежностного тела с уменьшением ректовагинального промежутка).

Рис. 6. Результат сфинктеропластики, выполненной у пациентки с акушерской травмой промежности.

а — этап мобилизации краев дефекта сфинктеров анального канала; б — вид послеоперационной раны сразу после окончания операции; в — вид области вмешательства через 2 мес после операции (симметрия анального канала восстановлена, выполнена реконструкция промежности с формированием «высокого» ректовагинального промежутка, полностью восстановлено анальное держание).

Заключение

Заболевания, при которых наблюдается поражение кожи ПАО, нередко имеют схожую клиническую картину, что не всегда позволяет сразу верифицировать диагноз и выявить причину при первичном приеме пациента. Зачастую требуется динамическое наблюдение, привлечение смежных специалистов и использование различных методов диагностики, таких как гистологическое исследование, УЗИ, МРТ и др. Совместная работа дерматовенеролога, проктолога и хирурга обеспечивает более быструю и точную диагностику заболеваний, что, в свою очередь, позволяет выбрать адекватную тактику лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.