Розацеа — распространенный хронический воспалительный дерматоз, манифестирующий у взрослых людей и поражающий центральную часть лица [1—3]. Заболевание характеризуется появлением на коже эритемы и папуло-пустулезных элементов. Среди дерматологических диагнозов доля розацеа составляет от 5 до 20% [4—6]. В последние 10–15 лет этот показатель постоянно повышается [5, 6]. Заболевание регистрируется у 10–20% пациентов со светлой кожей в возрасте 30–60 лет, проживающих в северных странах [7, 8]. По результатам исследований J. Rosso [9], розацеа встречается у 1,5–10% населения Европы. У лиц монголоидной и негроидной расы наиболее часто регистрируют гранулематозный тип розацеа. Показана генетическая предрасположенность к этому заболеванию, причем гены-кандидаты при разных субтипах болезни различаются [10]. Наследственная предрасположенность, по наблюдениям A. Rebora [11], отмечается у 1/3 больных розацеа.

Дерматоз, как правило, начинается в возрасте старше 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение 4:1), однако ринофима встречается почти исключительно у мужчин (у женщин развитие ринофимы считается казуистикой). По данным N. Aziz [12], у мужчин ринофима встречается в 20 раз чаще, чем у женщин. Хроническое течение заболевания способствует развитию выраженных тревожно-депрессивных расстройств [5].

В лечении розацеа используют топические средства — препараты азелаиновой кислоты, клиндомицина и др. [4, 5, 13—19], а также системные антибиотики и системные ретиноиды [4, 20, 21]. В терапии стероидиндуцированной розацеа может использоваться 0,03% мазь такролимуса [4, 22, 23].

Несмотря на значительное количество лечебных средств, разработка оптимальных схем лечения розацеа остается актуальной задачей современной дерматовенерологии.

Цель исследования — оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии эритематозно-папулезной формы розацеа 15% гелем азелаиновой кислоты (Азелик), 0,03% мазью такролимуса (Такропик) и средствами лечебной косметики.

Материал и методы

Работа выполнена на базе КЛДЦ Сибирского государственного медицинского университета. Под наблюдением находились 22 больных эритематозно-папулезной формой розацеа: 11 (50%) мужчин и 11 (50%) женщин, средний возраст которых составил 42,1±9,5 года. Средний возраст манифестации заболевания 37,6±9,5 года.

J. Wilkin и соавт. предложили выделять 4 стадии в развитии розацеа: прерозацеа, сосудистая розацеа, воспалительная розацеа, поздняя розацеа [24], однако большинство авторов выделяют 3 стадии заболевания. Первая стадия характеризуется появлением эритемы (сначала проходящей, затем стойкой), вторая — возникновением папул, пустул и телеангиэктазий, третья — гипертрофией подкожной клетчатки и сальных желез носа. Большинство авторов различают следующие клинические формы розацеа: эритематозную, телеангиэктатическую, папулезную, пустулезную, гипертрофическую (ринофима). Нередко эти формы комбинируются [22, 23, 25, 26].

У наблюдаемых нами больных на течение розацеа оказывали влияние климатические условия: обострения заболевания обычно наблюдались в холодное время года. Такая особенность течения розацеа объясняется погодными условиями в Томской области — холодной зимой и теплым влажным летом, а также значительными перепадами температуры как в течение года, так и в течение суток [5].

Из анамнеза пациентов установлено, что все они ранее получали стандартную терапию системными и наружными средствами, однако полного очищения кожи достигнуть не удалось.

Для повышения эффективности лечения мы разработали и запатентовали метод комбинированной наружной терапии эритематозно-папулезной розацеа, заключающийся в последовательном нанесении на кожу нескольких лекарственных и косметических средств [27]. Этот метод терапии использован в настоящей работе.

Уход за кожей больные осуществляли мицеллярным гелем Розалиак, после чего утром 1 раз в сутки наносили крем метипреднизолона ацепонат ежедневно в течение 5 дней. Затем в течение 2 мес чередовали через день применение геля азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,03% мази такролимуса (Такропик), которые наносили утром (после умывания) на чистую сухую кожу. В последующем гель азелик и 0,03% мазь Такропик применяли 1 раз в неделю с интервалом 3 дня в течение 2 мес. В этот период уход за кожей пациенты осуществляли сывороткой Розалиак Интенс, которую наносили после умывания мицеллярным гелем Розалиак ежедневно утром и вечером, а в те дни, когда применяли лечебные средства, — только вечером.

Динамику состояния кожи оценивали с помощью шкалы диагностической оценки розацеа (ШДОР), которая включала в себя оценку распространенности патологического процесса (в %), а также объективных (папулы, пустулы, эритема, телеангиэктазии, отек, офтальморозацеа) и субъективных (жжение и покалывание кожи) проявлений заболевания. Тяжелое состояние кожи соответствовало 21 баллу, отсутствие проявлений — 0 баллов.

Качество жизни пациентов оценивали путем анкетирования с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Пациент оценивал самостоятельно свое физическое, психическое, социальное и экономическое благополучие, отвечая на вопросы в анкете, максимальный суммарный балл — 30.

Оценку эффективности проводимой терапии осуществляли на 2-м и 4-м месяце терапии, а также через 6 мес после ее окончания.

Для статистической обработки результатов использовали пакет прикладных программ SPSS 17.0 for Windows. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости составлял 0,05 (p — достигнутый уровень значимости). Проверку на нормальность распределения количественных данных проводили с использованием критерия Шапиро— Уилка. Для описания количественных признаков, не соответствовавших нормальному закону распределения, а также порядковых признаков использовали медиану (Me) и межквартильный размах (Q1; Q3).

Результаты и обсуждение

До лечения оценка по ШДОР составила 11 (8; 14) балла. При обращении на консультацию пациенты предъявляли жалобы на умеренное чувство жжения. При осмотре на щеках и боковых поверхностях носа на фоне стойкой эритемы (от ярко-розового до синюшно-красного цвета) и отечности кожи выявлены папулы плотноэластической консистенции, ярко-красного цвета (до 25 штук). Кроме того, на лице имелось незначительное шелушение кожи, на крыльях носа располагались единичные мелкие телеангиэктазии. При осмотре век определялась нерезко выраженная гиперемия конъюнктивы. Заболевание оказывало умеренное или сильное влияние на жизнь пациента; ДИКЖ составил 12 (7; 15) баллов.

При анализе результатов установлена эффективность разработанной схемы лечения (рис. 1). Динамика показателей ШДОР и ДИКЖ на 2-й, 4-й месяц терапии и через 6 мес после ее окончания свидетельствовала об улучшении состояния кожного процесса и качества жизни больных. На 2-м месяце лечения оценка по ШДОР уменьшилась более чем в 2 раза — с 11 (8; 14) до 5 (4; 6) баллов, на 4-м месяце — до 1 (1; 2) балла. ДИКЖ снизился в 12 раз — с 12 (7; 15) до 1 (1; 5) балла (p<0,001). Через 6 мес после окончания лечения оценка по ШДОР составляла 1 балл (1; 2), ДИКЖ — 1 (1; 3) балл. Рецидивов заболевания не зарегистрировано. Эффективность проведенного лечения демонстрирует клинические случаи, представленные на рис. 2 и 3.

Рис. 1. Динамика показателей ШДОР (синий столбик) и ДИКЖ (красный столбик) в процессе лечения больных, баллы.

Рис. 2. Пациентка А. до терапии (а), на 2-м месяце терапии (б), через 6 мес после окончания терапии (в).

Рис. 3. Пациентка Б. до терапии (а—в), на 2-м месяце терапии (г—е), через 6 мес после окончания терапии (ж).

Таким образом, в результате проведенного исследования установлена высокая эффективность комбинированной терапии эритематозно-папулезной розацеа 15% гелем азелаиновой кислоты, 0,03% мазью такролимуса и средствами лечебной косметики.

Для ухода за кожей мы использовали мицеллярный гель Розалиак и сыворотку Розалиак Интенс. Мицеллярный гель розалиак эффективно снимает макияж и бережно очищает чувствительную кожу, заметно успокаивает кожу, склонную к покраснениям, обеспечивает мгновенное увлажнение. Он содержит термальную воду, богатую селеном и обладающую увлажняющими и успокаивающими свойствами.

Сыворотка Розалиак Интенс предназначена для чувствительной и реактивной кожи, склонной к куперозу. Она включает 3 активных компонента, которые способствуют уменьшению покраснений и предотвращают их повторное появление. Содержащийся в ней амбофенол уменьшает сосудистые изменения и интенсивность покраснений, обеспечивает противорецидивный эффект. Нейросенсин успокаивает кожу, устраняя чувство жара. Термальная вода обладает защитным и успокаивающим действием.

Кроме косметических средств пациенты применяли наружные лекарственные препараты. Первые 5 дней проводилось лечение кремом метилпреднизолона ацепонат (негалогенизированный глюкокортикостероид), подавляющим воспаление в коже и обладающим сосудосуживающим действием. Крем разрешен к применению на лице. Нанесения крема 1 раз в сутки 5 дней подряд достаточно для уменьшения сильно выраженной эритемы (когда кожа пациента пылает). В то же время за этот срок не развивается синдром отмены, что крайне нежелательно для больных розацеа.

В дальнейшем пациентам назначали 15% гель азелаиновой кислоты (гель Азелик) и 0,03% мазь такролимуса (Такропик). Применение геля Азелик способствует уменьшению интенсивности эритемы и папулезно-пустулезных высыпаний. Доказана его бактериостатическая активность в отношении пропионибактерий акне и эпидермального стафилококка. Кроме того, лечение этим гелем способствует снижению синтеза жирных кислот (предотвращает появление новых высыпаний) и уменьшению образования комедонов (подавляет процесс ороговения клеток эпидермиса). Препараты азелаиновой кислоты способны останавливать рост и активность аномальных меланоцитов, благодаря чему применяются для уменьшения гиперпигментации. Использование мази такролимуса 0,03% (Такропик) способствует уменьшению воспалительных явлений и эритемы.

Выводы

1. Комбинация препаратов 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик), 0,03% мази такролимуса (Такропик) и средств лечебной косметики может применяться при эритематозно-папулезной розацеа, поскольку увеличивает эффективность терапии, снижает показатели ШДОР и ДИКЖ.

2. Оптимально подобранная комбинация эффективных лечебных препаратов и средств ухода за кожей позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку, уменьшить частоту развития осложнений и рецидивов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хардикова С.А., Арипова М.Л.

Сбор и обработка материала — Хардикова С.А., Арипова М.Л.

Статистическая обработка данных — Хардикова С.А., Арипова М.Л.

Написание текста — Хардикова С.А., Арипова М.Л.

Редактирование — Хардикова С.А., Арипова М.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.