Клинический случай саркоидоза с поражением кожи

Саркоидоз — мультисистемное воспалительное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризуемое наличием в различных органах и тканях эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза [1]. Первое описание этого заболевания с поражением легких и кожи относится к XIX веку. До 1980-х годов саркоидоз считался редким заболеванием. В настоящее время в мире отмечается рост заболеваемости саркоидозом, что, скорее всего, связано с усовершенствованием методов диагностики, а также с накоплением знаний об особенностях клинического течения заболевания [2]. Распространенность саркоидоза в Москве, по данным на 2012 г., составила 2,85 случая на 100 тыс. населения с колебаниями от 8,2 до 1,8 случая на 100 тыс. населения по различным административным округам столицы [3]. Наибольшая заболеваемость саркоидозом отмечена среди людей молодого и среднего возраста, чаще у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1.

Среди факторов, способствующих развитию заболевания, важная роль отводится инфекциям (хламидиям, вирусам гепатита В, С, герпеса, цитомегаловирусу, плесневым грибам), воздействию металлов (кобальт, цирконий и др.), а также побочным реакциям лекарственных препаратов. Ряд исследований выявил наследственную предрасположенность к саркоидозу. В патогенезе заболевания отмечается роль иммунного ответа на патоген с активным фагоцитозом. Установлено, что вследствие развития воспаления под действием макрофагов в органах начинают формироваться гранулемы. Саркоидоз преимущественно (до 90%) локализуется в легких и регионарных лимфатических узлах, 10% поражений приходится на другие органы: кожу, органы зрения, слюнные железы, сердце, печень, почки, селезенку, кости. Встречается генерализованный тип саркоидоза с формированием гранулем в нескольких органах. Примером является синдром Лефгрена — острая форма саркоидоза, характеризуемая лихорадкой, астенией, поражением легких, двусторонней лимфаденопатией корней легких, развитием узловатой эритемы и артритов (преимущественно суставов нижних конечностей) [4—6]. Очаги узловатой эритемы при синдроме Лефгрена чаще всего локализуются в области суставов нижних конечностей, на предплечьях и представляют собой болезненные красноватые узлы размером до 1 см.

Ниже представлен клинический случай наблюдения пациентки с саркоидозом, проявившимся синдромом Лефгрена.

Пациентка Е., 44 года, поступила в стационар с жалобами на общую и мышечную слабость, потливость, сухой кашель, одышку при минимальной нагрузке, повышение температуры тела до 38,2 ^оС преимущественно в вечернее время, боли в коленных и голеностопных суставах, покраснение и отек в области обеих голеней и правой стопы с развитием в дальнейшем болезненных подкожных образований.

Со слов больной, заболевание развилось 3 нед назад. В поликлинике пациентка была осмотрена хирургом, который заподозрил рожистое воспаление. Консультирована инфекционистом: наличие рожи не подтверждено, рекомендован прием нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака в течение 7—10 дней. На фоне лечения диклофенаком у больной сохранялись слабость, повышенная температура (к вечеру до фебрильных цифр), боли и припухлость голеностопных суставов с резко болезненными узлами по передней и наружной поверхностям голеней, в связи с чем она направлена в ГКБ №13 ДЗМ. При осмотре в приемном отделении общее состояние расценено как тяжелое: генерализованная мышечная слабость, температура тела 37,7 ^оС, одышка при умеренной физической нагрузке. Слизистые оболочки розовые, влажные, зубы санированы. Кожные покровы: по передней поверхности голеней и в области наружного мыщелка голеностопных суставов сливные ярко-красные болезненные узлы, возвышающиеся над поверхностью кожи, размером 12×7 см, горячие и плотные при пальпации (рис. 1, 2). На коже бедер единичные узлы размером до 5×5 см. Зуд отсутствует.

Рис. 1. Подкожные узлы в области голеностопного сустава и стопы.

Рис. 2. Плотное подкожное образование в области голени.

Пальпируются болезненные паховые, подмышечные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Отмечаются припухлость и болезненность при пальпации и движениях в голеностопных и коленных суставах, положительный симптом сжатия стоп, болезненность при пальпации мышц бедер.

Дыхание в легких учащенное, жесткое, проводится во все отделы; хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные; шумы не выслушиваются. ЧСС 87 в 1 мин, АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

В лабораторных анализах выявлены лейкоцитоз (12∙10⁹/л), ускоренная СОЭ (79 мм/ч), высокий уровень СРБ (197 мг/л). Остальные показатели в пределах референсных значений.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены мелкоочаговые образования в обоих легких, требующие верификации, двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких. Для исключения специфического процесса выполнена компьютерная томография органов грудной клетки: обнаружены двусторонние очагово-интерстициальные изменения в тканях легких (справа 4 очага размером до 6,4 мм в поперечнике, преимущественно полигональной формы, слева 2 очага размером до 4,7 мм). Имеется увеличение внутригрудных лимфатических узлов: паратрахеальных (16×17 мм), аортолегочного окна (13×24 мм), трахеобронхиальных и бронхопульмональных справа (10×13,4 мм) и слева (10×13,7 мм), бифуркационных (15,4×9 мм). Выпот в полости перикарда 15 мл. УЗИ лимфатических узлов: признаки гиперплазии подчелюстных лимфатических узлов.

При УЗИ мягких тканей голеней определяются признаки отека, фиброзных изменений дермы и подкожно-жировой клетчатки.

С учетом результатов клинических, лабораторных и функционально-диагностических методов обследования проведен дифференциальный диагноз между саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и кожи, туберкулезом легких, эритематозной рожей.

При консультации хирургом диагноз «эритематозная рожа» был отвергнут. Консультация фтизиатра: на основании отрицательного диаскинтеста и анализа мокроты на туберкулез, взятой трижды, данных, свидетельствующих об активном туберкулезе, не получено. При консультации больной ревматологом для исключения саркоидоза назначено дополнительное обследование: определение уровня кальция в суточной моче, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в крови, диагностическая биопсия кожи в области инфильтрата. В результате обследования выявлены гиперкальциурия (9,2 ммоль/сут), повышение уровня АПФ в сыворотке крови — 162 АСЕ unit (норма от 18 до 67 АСЕ unit). При гистологическом исследовании в коже выявлены эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками без признаков казеозного некроза.

Таким образом, на основании клинико-анамнестических данных и результатов проведенных исследований пациентке поставлен диагноз: саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов и кожи, II стадия, острое течение, двусторонняя лимфоаденопатия средостения, узловатая эритема, артриты. Синдром Лефгрена. Больной проведено лечение, включавшее прием per os преднизолона в дозе 25 мг/сут, внутривенные инъекции солу-медрола в виде пульс-терапии (1,5 г суммарно), а также антикоагулянтная терапия. Через 2 нед после лечения у больной отмечено улучшение самочувствия, нормализовалась температура тела, купирован артрит, уменьшились болезненность и гиперемия узлов на коже (рис. 3), нормализовались клинические анализы крови. Пациентка выписана домой с рекомендациями по медленному снижению дозы преднизолона под наблюдением пульмонолога.

Рис. 3. Изменения очагов поражения на коже голеней после 3 нед терапии преднизолоном.

Приведенный случай демонстрирует сложность постановки диагноза у пациентки с лихорадкой, лимфоаденопатией, суставным синдромом, кожными проявлениями, что требует проведения дифференциальной диагностики с системными, инфекционными, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом, рожистым воспалением [7]. Саркоидоз кожи может проявляться различными элементами на коже: бляшками, узлами, пятнами, которые нередко болезненны при пальпации. Цвет высыпаний варьирует от розового до багрово-красного. В ряде случаев встречается феномен «запыленности», когда пятна приобретают землистый оттенок. Выделяют следующие формы саркоидоза кожи: ознобленная волчанка, саркоид Бека, подкожный саркоид Дарье—Русси, эритродермическая форма саркоидоза и некоторые другие. Ознобленная волчанка характеризуется наличием фиолетово-красных плотных бляшек с телеангиоэктазиями, чаще локализующихся на лице. Для саркоида Бека характерны мягкие внутрикожные узелки, узлы или бляшки коричневато-красного цвета. При эпителизации в центре элементов могут образовываться кольцевидные фигуры. Подкожные саркоиды Дарье—Русси представляют собой крупные подкожные узлы, кожа над ними обычной или синевато-красной окраски с явлениями атрофии в центральной зоне. Эритродермическая форма саркоидоза представлена большими, резко очерченными бляшками коричневато-красного цвета с шелушением на поверхности.

Узловатая эритема является типичным проявлением саркоидоза кожи. Она представляет собой васкулит с поражением мелких сосудов и может являться следствием различных заболеваний органов и систем: болезни Крона, Бехчета, системной красной волчанки, узловатого периартериита, паранеопластического синдрома (лимфогранулематоза и опухолей системы крови). По данным различных исследователей, саркоидоз является причиной узловатой эритемы в 60% случаев. Поэтому при осуществлении дифференциальной диагностики узловатой эритемы обычно рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки для исключения саркоидоза [8]. Однако наиболее полную и объективную картину в диагностике может дать гистологическое исследование биоптатов из зон пораженной кожи, позволяющее выявить характерные эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеозного некроза и продуктивный васкулит.

Узловатая эритема при саркоидозе может разрешаться самопроизвольно либо вследствие проведенных лечебных мероприятий, оставляя рубцовые изменения кожи. В случае локализации элементов в области волосистой части головы после инволюции элементов возникает стойкая алопеция.

Течение саркоидоза, как правило, доброкачественное. Частота летальных исходов при саркоидозе составляет <1% и обусловлена дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, присоединением туберкулеза [6]. Своевременная диагностика саркоидоза позволяет провести эффективное лечение и в большинстве случаев достигнуть стойкой ремиссии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.В. Орлова, В.Ю. Уджуху

Сбор и обработка материала: Т.Н. Гавва, А.Ю. Чупракова

Статистическая обработка данных: Н.В. Орлова

Написание текста: В.Ю. Уджуху

Редактирование: Н. Г. Короткий

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.