Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тюленев Ю.А.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Гущин А.Е.

ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы

Инфекции, передаваемые половым путем, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, с бессимптомным течением заболевания

Авторы:

Тюленев Ю.А., Гущин А.Е.

Подробнее об авторах

Просмотров: 8772

Загрузок: 145


Как цитировать:

Тюленев Ю.А., Гущин А.Е. Инфекции, передаваемые половым путем, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, с бессимптомным течением заболевания. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(6):802‑808.
Tyulenev YA, Gushchin AE. Sexually transmitted infections in asymptomatic men who have sex with men. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2020;19(6):802‑808. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202019061802

Рекомендуем статьи по данной теме:
Экстра­ге­ни­таль­ные фор­мы ин­фек­ций, пе­ре­да­ва­емых по­ло­вым пу­тем, у па­ци­ен­ток дер­ма­то­ве­не­ро­ло­ги­чес­ких уч­реж­де­ний Мос­квы. Воз­бу­ди­те­ли, осо­бен­нос­ти кли­ни­чес­ко­го те­че­ния, фак­то­ры рис­ка. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):384-391
Нес­пе­ци­фи­чес­кая со­ма­ти­чес­кая па­то­ло­гия у па­ци­ен­тов с си­фи­ли­сом. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):398-404
Спрей для ин­тим­ной ги­ги­ены. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):416-420
Вли­яние тех­но­ло­гий ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та на дли­тель­ность про­ве­де­ния двой­но­го чте­ния мам­мог­ра­фи­чес­ких ис­сле­до­ва­ний. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):32-37
Стра­те­гия ран­ней ди­аг­нос­ти­ки ме­ла­но­мы ко­жи. Эф­фек­тив­ность он­ко­дер­ма­то­ло­ги­чес­ких скри­нин­гов. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(3):46-52
Роль эн­дос­ко­пии в прог­рам­мах скри­нин­га ра­ка вер­хних от­де­лов пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):79-88
Кли­ни­ко-эко­но­ми­чес­кая эф­фек­тив­ность скри­нин­га по вы­яв­ле­нию хро­ни­чес­кой бо­лез­ни по­чек в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):7-15
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та в коль­пос­ко­пии в рам­ках скри­нин­го­вых прог­рамм. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):66-71
Оцен­ка уров­ня об­ще­го хо­лес­те­ри­на, ли­поп­ро­те­инов вы­со­кой плот­нос­ти и триг­ли­це­ри­дов у муж­чин в воз­рас­те 25—54 лет, за­ня­тых эк­спе­ди­ци­он­но-вах­то­вым тру­дом на Тю­мен­ском Се­ве­ре. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):39-44
Сос­то­яние со­су­дис­той стен­ки и уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты у муж­чин с низ­ким и уме­рен­ным сер­деч­но-со­су­дис­тым рис­ком в за­ви­си­мос­ти от ин­дек­са мас­сы те­ла. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):66-72

Введение

Во всем мире мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), наиболее подвержены риску инфицирования инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), такими как гонококковая, хламидийная, герпесвирусная, инфекцией, вызванной M. genitalium, а также трихомониазом, сифилисом и ВИЧ [1]. Среди исследователей есть мнение, что постепенное увеличение числа новых случаев ИППП в общей популяции, наблюдавшееся в течение последних двадцати лет и резкий скачок заболеваемости в течение последних пяти лет произошли именно из-за широкого распространения ИППП среди МСМ [2, 3]. Одной из профилактических мер по предотвращению новых случаев заболевания является рутинный скрининг населения и своевременное лечение выявленных случаев. Однако подходы к скринингу МСМ на наличие ИППП имеет ряд особенностей, важнейшей из которых является преобладание аноректальных и орофарингеальных форм над урогенитальными. Так, например, M. Patton и соавт. (2014) установили, что при тестировании только урогенитального биоматериала, полученного от МСМ, было бы пропущено до 85% всех случаев гонококковой и хламидийной инфекций, так как отсутствие возбудителей в уретре зачастую сопровождается его обнаружением в ротоглотке и/или прямой кишке [4]. В то же время локализация таких возбудителей ИППП, как N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, HSV I и HSV II, T. vaginalis и T. pallidum в экстрагенитальных анатомических зонах далеко не всегда сопровождается возникновением специфических симптомов [5], из-за чего пациенты не обращаются за медицинской помощью, а врачи, порой, не подозревают о возможном наличии заболевания. Лабораторная диагностика ИППП у МСМ в России осложнена еще и тем, что в рутинной практике не существует рекомендаций по обязательному многолокусному тестированию пациентов из групп повышенного риска инфицирования. Такая ситуация ведет к наличию постоянного эпидемического очага ИППП, который в современной отечественной действительности очень трудно обнаружить.

Постоянная персистенция ИППП в группах МСМ может влиять на увеличение заболеваемости в общей популяции через бисексуалов, а эпидемическая волна ИППП может способствовать распространению ВИЧ, так как общеизвестно, что наличие гонококковой и хламидийной инфекций, герпетических или сифилитических язв в любой анатомической области ведет к увеличению рисков инфицирования ВИЧ и у мужчин, и у женщин при половых контактах с ВИЧ-положительными партнерами [6, 7].

Несмотря на это, вопрос распространенности ИППП среди МСМ в России остается малоизученным. В предыдущем нашем исследовании была показана высокая частота ИППП среди МСМ, однако это были пациенты, обращавшиеся за медицинской (проктологической) помощью, а выборка на тот момент времени составила всего 93 пациента [8]. В связи с этим для получения дополнительной информации о частоте встречаемости ИППП в этой группе нами была поставлена задача провести более развернутое исследование на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, HSV I, HSV II, T. vaginalis и T. pallidum среди МСМ, которые не обращались за медицинской помощью. С этой целью нами было предложено организовать обследование на наличие возбудителей ИППП у МСМ, обращающихся в некоммерческую организацию (НКО) LaSky, работающую в Москве по консультированию лиц из данной группы по вопросам ВИЧ-инфекции. Опыт сотрудничества исследователей и медиков с подобными организациями широко зарекомендовал себя во всем мире [9], так как социальное сопровождение и консультирование привлекаемых респондентов повышает эффективность сбора социально-демографических данных изучаемой группы МСМ.

Материалы и методы

К исследованию привлекали мужчин, подтверждающих наличие не менее одного полового контакта с мужчинами в течение последних 6 мес, обратившихся в НКО Москвы (LaSky). При этом каждый участник подписывал добровольное информированное согласие и проходил анкетирование, при котором в письменной форме раскрывал свой ВИЧ-статус и социально-демографическую информацию о себе.

Каждый участник предоставлял 3 типа биологического материала для лабораторного исследования: слизистое отделяемое прямой кишки, слизистое отделяемое ротоглотки и первую порцию мочи (5–10 мл), полученные самостоятельно после проведенного консультирования. Слизистое отделяемое прямой кишки и ротоглотки пациенты получали с помощью универсальных зондов-тампонов, помещая материал в транспортную среду ТСМ (ООО «НекстБио»), мочу сразу после получения переносили в вакуумные пробирки с консервантом.

Экстракцию ДНК из полученного биоматериала проводили при помощи наборов Магно-Прайм ФАСТ (ООО «НекстБио») согласно инструкции.

Полученные образцы исследовали на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus (HSV)1, HSV2 и T. pallidum при помощи наборов реагентов на основе мультиплексной ПЦР в реальном времени — АмплиПрайм NCMT (ООО «НекстБио»), АмплиПрайм HSVI/HSVII (ООО «НекстБио») и АмплиПрайм T.pallidum (ООО «НекстБио»).

Статистическую обработку данных проводили в программе GraphPad Prism 8 при помощи анализа частот категориальных величин (Fisher exact test).

Результаты

В период с сентября 2019 по сентябрь 2020 г. в исследование включено 518 участников, идентифицированных как МСМ. Привлеченные МСМ обращались в НКО для тестирования на ВИЧ посредством быстрого теста и получения помощи в постановке на учет в СПИД-центры по месту регистрации, но не заявляли о специфических жалобах по поводу ИППП.

Социально-демографическая характеристика респондентов

Средний возраст (медиана) участников исследования составил 31 год (от 21 года до 49 лет). Начало половой жизни в среднем с 17 лет, при этом первый однополый сексуальный опыт у большинства опрошенных мужчин (медиана) произошел в 19 лет.

Основным критерием включения респондентов в исследование являлось добровольное заявление о наличии половых контактов с мужчинами. Из 518 участников о наличии регулярных случайных гомосексуальных половых контактов за последние полгода (на момент тестирования) сообщили 86,5% (448/518), при этом только 29,5% (132/448) из них постоянно пользовались презервативами при анальном сексе. Все орально-генитальные половые контакты отнесены к незащищенным, так как ни о какой барьерной защите ни один привлеченный участник не сообщал. Шесть из 518 человек, прошедших анкетирование, заявили о ежедневных и/или еженедельных гомосексуальных половых контактах, так как являлись людьми, задействованными в сфере коммерческого секса, а 55 человек за последние полгода не менее одного раза участвовали в сексуальных оргиях.

Каждый участник анонимно сообщал о своем ВИЧ-статусе, а также о наличии сифилиса в анамнезе: в результате среди набранной группы 47,9% (248/518) оказались ВИЧ-положительными и 23,6% (122/518) сообщили о перенесенном в прошлом сифилисе. Необходимо отметить, что среди ВИЧ-положительных МСМ, привлеченных в исследование, более 95% знали о своем ВИЧ-статусе и наблюдались в профильных медицинских центрах.

Данные ПЦР-исследования

В обследованной группе МСМ у 209 (40,3%) человек выявлен хотя бы один из возбудителей перечисленных ИППП в каком-либо анатомическом локусе, что подтверждает высокую распространенность инфекций в этой социальной группе.

Как видно из таблицы, возбудителей ИППП чаще удавалось обнаружить в аноректальной и орофарингеальной анатомической областях. При этом чаще других ИППП в прямой кишке выявляли C. trachomatis и N. gonorrhoeae, в ротоглотке — N. gonorrhoeae и HSV 1, а в уретре — C. trachomatis и HSV 2.

Частота встречаемости ИППП у МСМ в разных анатомических зонах

ИППП

Уретра (n=518)

Прямая кишка (n=518)

Ротоглотка (n=518)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

N. gonorrhoeae

9

1,7

36

6,9

29

5,6

C. trachomatis

22

4,2

63

12,2

22

4,2

M. genitalium

3

0,6

20

3,9

4

0,8

T. vaginalis

1

0,2

0

0

0

0

HSV 1

2

0,4

14

2,7

28

5,4

HSV 2

10

1,9

32

6,2

22

4,2

T. pallidum

1

0,2

7

1,4

9

1,7

Статистический анализ сравнения частот выявления ИППП при использовании критерия Фишера показал достоверно значимые различия встречаемости некоторых возбудителей в экстрагенитальных зонах при сравнении с данными по инфекциям в уретре.

При попарном сравнении частот встречаемости ИППП в аноректальном и урогенитальном локусах обнаружено, что N. gonorrhoeae, C. trachomatis и M. genitalium встречаются в прямой кишке достоверно чаще (p<0,0001). Отличия по HSV 1 (p=0,0039) и HSV 2 (p=0,0007) также высокодостоверны. Возбудитель сифилиса — T. pallidum имел тенденцию к более частому выявлению в прямой кишке, чем в уретре (p=0,0693). И только T. vaginalis выпал из этой закономерности, так как в обследованной группе обнаружен лишь 1 человек с возбудителем урогенитального трихомониаза в уретре.

При сравнении показателей выявления ИППП в орофарингеальной и урогенитальной анатомических областях получены похожие результаты, хотя разницы между частотой встречаемости C. trachomatis и M. genitalium в этих локусах практически не наблюдалось (p=1,0). Однако в данном случае заметно выделяется HSV 1, который в обследованной группе выявляли преимущественно в орофарингеальной зоне (p<0,0001). N. gonorrhoeae, HSV 2 и T. pallidum в ротоглотке также выявляли достоверно чаще (p=0,0014, p=0,0466, p=0,0209 соответственно). Относительно вагинальной трихомонады T. vaginalis результаты оказались аналогичными с аноректальной и урогенитальной зонами.

Сравнение двух экстрагенитальных зон, аноректальной и орофарингеальной, показало, что C. trachomatis и M. genitalium в прямой кишке выявляли достоверно чаще (p<0,0001 и p=0,0014 соответственно), а HSV 1, наоборот, в основном обнаруживали в ротоглотке (p=0,0394). По N. gonorrhoeae, HSV 2 и T. pallidum статистически значимой разницы не установлено, в прямой кишке и ротоглотке они встречались со схожей частотой (p>0,05).

Обсуждение

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи по принятию профилактических мер, направленных на предотвращение распространения венерических заболеваний, включая ВИЧ, в США и странах Европы во многом благодаря программам эпидемиологического скрининга ИППП среди групп повышенного риска инфицирования, в первую очередь среди МСМ, и разработке соответствующих рекомендаций по ведению инфицированных [10, 11]. Так, например, стандартной практикой в США стало обязательное тестирование МСМ, обращающихся в СПИД-центры, на сифилис, гонококковую и хламидийную инфекции из 3 анатомических локусов не менее 2 раз в год [12]. В России не существует устоявшихся правил обследования МСМ-пациентов, учитывающих их специфические особенности сексуального поведения, а также практически отсутствуют эпидемиологические данные по распространенности ИППП среди МСМ.

Все привлеченные в исследование респонденты заявляли о наличии у них за полгода до момента включения их в настоящую работу не менее одного полового контакта с другими мужчинами. Важно отметить, что причиной обращения участников в исследование по распространенности ИППП был интерес и желание узнать свой статус относительно наличия ИППП, т.е. участники не заявляли о наличии у них жалоб на сексуальное здоровье, а значит проведенную работу по обследованию МСМ-пациентов можно рассматривать пилотным эпидемиологическим исследованием по изучению распространенности ИППП среди МСМ при отсутствии клинических проявлений заболевания. Еще одной особенностью настоящего исследования является способ забора биоматериала: взятие слизистого отделяемого ротоглотки, прямой кишки и первой порции мочи каждый пациент осуществлял самостоятельно, без привлечения медицинского персонала, что часто применяется в диагностике ИППП за рубежом и обеспечивает широкую вовлеченность в программы скрининга [13].

Средний возраст (медиана) участников соответствует возрасту, в котором у мужчин больше рисков заражения ВИЧ [14—16] из-за пика сексуальной активности, а значит, и больше шансов заражения ИППП. Высокая частота встречаемости ВИЧ-инфекции и сифилиса в анамнезе привлеченных участников, вероятно, обусловлена наличием случайных сексуальных контактов у большинства привлеченных респондентов (86,5%) за последние полгода, большим количеством половых партнеров (в среднем 5 за последние полгода) и нерегулярным использованием презервативов (70,5% незащищенных контактов) при анально-генитальном сексе.

Среди участников исследования были лица, задействованные в сфере коммерческого секса, а также участвующие в сексуальных оргиях. Такая категория людей представляет особую, скрытую субпопуляцию, которая является постоянной «ядерной группой» ИППП среди МСМ с рискованным сексуальным поведением и, как следствие, распространением ИППП среди гетеросексуальной популяции [17]. В связи с этим общая частота встречаемости ИППП среди обследованной категории оказалась значительной — 40,3% с учетом бессимптомного характера инфекций. Это превышает показатель заболеваемости среди мужчин и женщин той же возрастной группы (25–36 лет) из общей популяции — 13,7% [18]. Если сравнить данные по распространенности ИППП в общей популяции с частотой урогенитальных ИППП у МСМ (рис. 1) с суммарной частотой ИППП у МСМ из 3 анатомических локусов (рис. 2), то можно заметить, что распространенность инфекций в урогенитальном тракте у МСМ и у людей из общей популяции находится на сопоставимом уровне, однако при учете экстрагенитальных зон суммарная частота ИППП у МСМ в разы превышает частоту ИППП [18]. Эти результаты полностью соответствуют данным зарубежных исследований [4, 19], так как среди привлеченных к нашему исследованию МСМ на долю экстрагенитальных форм пришлось 83,3% (174/209) случаев обнаружения инфекций и только у 16,7% (35/209) пациентов ИППП выявлялись исключительно в уретре.

Рис. 1. Частота встречаемости урогенитальных ИППП у МСМ и в общей популяции.

Рис. 2. Суммарная частота встречаемости ИППП у МСМ и частота встречаемости урогенитальных ИППП в общей популяции.

Традиционно в дерматовенерологической практике уделяют внимание преимущественно урогенитальной локализации ИППП при обследовании женщин и мужчин, так как они несут прямую угрозу нарушению фертильности, особенно у женщин [5, 20]. И хотя данные по изучению клинических последствий орофарингеальных и аноректальных форм ИППП отсутствуют, очевиден и доказан вклад таких экстрагенитальных форм ИППП в распространение половых инфекций и заболеваемость в общей популяции, при том что сама возможность передачи ИППП из экстрагенитальных локусов в урогенитальные показана как для гомо-, так и для гетеросексуальных пар [21—23].

В набранной группе обследованных мужчин в слизистом отделяемом прямой кишки достоверно чаще, чем в уретре, удавалось обнаружить ДНК всех возбудителей ИППП, за исключением T. vaginalis. Полученные результаты полностью совпадают с общемировой тенденцией преобладания ректальных форм ИППП над урогенитальными [4, 5]. Учитывая большой объем выборки (518 МСМ) можно лишь предположить, что T. vaginalis слабо распространена в популяции МСМ Московского региона, хотя в других странах показатели заболеваемости трихомониазом среди МСМ могут значительно различаться [24].

При сравнении частоты встречаемости ИППП в ротоглотке и уретре обнаружены некоторые различия. Так, достоверной разницы в частоте встречаемости M. genitalium в данных анатомических локусах выявить не удалось, а числовые показатели частоты хламидийной инфекции были идентичны — 4,2%. Напротив, ДНК N. gonorrhoeae, HSV 1, HSV 2 и T. pallidum обнаруживали статистически значимо чаще, особенно это было заметно в отношении HSV 1, ДНК которого в ротоглотке выявляли почти в 2 раза чаще, чем в уретре и прямой кишке вместе взятых. Нужно отметить, что орофарингеальный анатомический локус, как правило, всегда лидирует по частоте встречаемости вируса HSV 1 при сравнении с другими локусами [25]. ДНК вагинальной трихомонады в ротоглотке обследованных МСМ не обнаружена, хотя возможность передачи T. vaginalis от одного полового партнера другому при орально-генитальных контактах теоретически возможна. Кроме того, клинический случай фарингита трихомонадной этиологии опубликован ранее в работе других авторов [26].

Заключение

Необходимо отметить, что МСМ в России имеют высокие риски инфицирования ИППП. Это объясняется, с одной стороны, широким распространением различных ИППП среди МСМ, с другой — отсутствием регламентированного порядка лабораторного обследования таких пациентов в профильных медицинских учреждениях. В результате мы имеем дело с сформированным эпидемическим очагом ИППП, что и было продемонстрировано в настоящей работе. Лабораторное выявление ИППП среди МСМ затруднено еще и тем, что большая часть инфекций локализована экстрагенитально — в аноректальной и орофарингеальной анатомических зонах, для которых характерна персистенция возбудителей ИППП, но не манифестные формы [27]. В качестве профилактики, направленной на улучшение эпидемической ситуации по ИППП и ВИЧ, необходимо дальнейшее сотрудничество с профильными ВИЧ-сервисными НКО, работающими с группами повышенного риска инфицирования и СПИД-центрами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Тюленев Ю.А., Гущин А.Е.

Сбор и обработка материала: Тюленев Ю.А.

Статистическая обработка данных: Тюленев Ю.А.

Написание текста: Тюленев Ю.А.

Редактирование: Гущин А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.