Оценка эффективности фототерапии для лечения пациентов, больных микробной экземой

Микробная экзема представляет собой экзематозный процесс, обусловленный сенсибилизацией кожи к антигенам бактериальной флоры и дрожжевых грибов (Ю.К. Скрипкин и Ф.А. Зверькова) [1]. Впервые болезнь описал Engman в 1902 г., который назвал патологию «стафилогенный экзематоидный дерматит» [2]. Далее над изучением этиопатогенетических механизмов и методов терапии работали Sutton (1920), Kennedy и соавт. (1953), Karvonen и соавт. (1992) [3—5]. Значительный прогресс в лечении дерматоза отмечен в конце 1930-х годов, когда началась эра антибиотикотерапии [6]. В зарубежной литературе можно встретить термины infectious dermatitis (инфекционный дерматит), infectious eczematoid dermatitis (инфекционный экзематоидный дерматит), что тождественно понятию «микробная экзема».

Клиническая картина микробной экземы характеризуется островоспалительными везикулезными высыпаниями в ответ на антигенную стимуляцию из инфекционного очага и появлением капельного мокнутия. Развившийся экзематозный процесс распространяется на симметричные участки кожи и далее течет как при истинной экземе [7].

Основными бактериальными триггерами в развитии микробной экземы являются Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Известно, что стафилококковый экзотоксин усиливает аутосенсибилизацию путем активации T-клеточного звена иммунитета не только в роли суперантигена, но и как обыкновенный аллерген [8]. Более того, кератиноциты пациентов, больных атопическим дерматитом и экземой, не способны в полной мере синтезировать антимикробные пептиды (AMP, АМП), необходимые для инициации врожденного иммунитета против патогенной микрофлоры. Основной клеточный механизм развития экзематозных дерматитов — Fas-индуцированный апоптоз кератиноцитов, вызванный T-клетками кожи, причем как CD4 (T-хелперы), так и CD8 (цитотоксические T-лимфоциты). В сыворотке крови при этом наблюдается нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунного реагирования, что подтверждается рядом наблюдений [9—11].

Терапия дерматоза, регламентированная Федеральными клиническими рекомендациями, включает дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, применение системных антибактериальных препаратов и топических противовоспалительных агентов (глюкокортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина) [12]. Подбор антибактериальных препаратов может быть затруднен из-за моно/поливалентной сенсибилизации, а также из-за растущей антибиотикорезистентности. В силу этих обстоятельств назначение лечения может быть ограничено или отсрочено до момента получения результатов типирования флоры и чувствительности ее к антибиотикам, а также аллергологического обследования на индивидуальную непереносимость препаратов.

Как известно, ультрафиолетовое излучение является иммунотропным. Ультрафиолетовое излучение типа B может индуцировать образование Fas-лигандов на кератиноцитах, которые, в свою очередь, могут связываться с Fas-рецепторами на поверхности T-клеток, инфильтрирующих эпидермис в экзематозных поражениях. Это взаимодействие индуцирует апоптоз интраэпидермальных T-клеток, что является одним из механизмов положительного (иммуносупрессивного) воздействия фототерапии на T-клеточно индуцированные поражения, такие как псориаз или экзематозные дерматозы [13]. Ультрафиолетовое излучение также обладает прямым и косвенным антибактериальным свойством (индуцирует синтез антимикробных пептидов (АМП, AMPs) опосредованно через механизм выработки витамина D [14]).

Эти данные позволили нам включить фототерапию в схему лечения больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией, и оценить ее эффективность.

Цель исследования — оценка эффективности фототерапии для лечения пациентов, больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией.

В исследование вошли 60 больных — 34 женщины и 26 мужчин в возрасте 32–79 лет с диагнозом «микробная экзема» (L30.3 инфекционный дерматит). EASI (Eczema Area and Severity Index) от 8,8 до 51 балла. По степени тяжести пациенты распределились следующим образом:

— средняя степень тяжести (индекс EASI 7,1–21,0) — 27 (45%);

— тяжелая степень тяжести (индекс EASI 21,1–50,0) — 32 (53,3%);

— очень тяжелая степень тяжести (индекс EASI 50,1–72,0) — 1 (1,7%).

Эффективность терапии оценивали также с использованием клинических критериев (значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение).

Методом генератора случайных чисел пациенты распределены на две группы:

1 группа — пациенты, получающие терапию антигистаминными препаратами (дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 21 дня), при наличии выраженной экссудации — дезинтоксикационную терапию (натрия хлорид 200 мл 3 раза в неделю внутривенно капельно, на курс 5 вливаний), системные антибиотики широкого спектра действия (ампициллин + клавулановая кислота 875 мг + 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней), наружные противовоспалительные средства;

2 группа — пациенты, получающие в дополнение к указанному лечению терапию ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм, без применения системных антибиотиков.

В исследование не включали больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с алкогольной и наркотической зависимостями, находившихся в состоянии беременности, лактации.

Для оценки иммунного статуса проведено иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+CD19−, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3−CD56+, CD3+CD25+) методом проточной цитометрии с использованием проточного цитометра FC-500 с программным обеспечением CXP Software и моноклональных антител, меченных флуорохромами (Beckman Coulter, США); определен количественный уровень иммуноглобулинов А, G, E, М и ASLO иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом анализаторе с проточной кюветой Vitalon 400 (Vital Development Corporation, Россия). Оценку гуморального и клеточного звеньев иммунитета проводили до начала лечения и на 21-й день терапии.

Для фототерапии использовали кабину Daavlin 3 Series PC, США. Все больные получали курс лечения фототерапией в субэритемных дозах — 15 сеансов, 5 раз в неделю.

Результаты обследования пациентов до и после лечения представлены в таблице.

Индекс тяжести течения и распространенности экземы и некоторые показатели популяционного и субпопуляционного спектров лимфоцитов и гуморального иммунитета у больных микробной экземой (M±σ)

Примечание. M±σ — среднее арифметическое значение показателя (M) и стандартное отклонение (σ), 1-я группа — терапия с применением антибиотиков, 2-я группа — терапия с применением УФ-Б.

Статистический анализ показал, что все группы получены из одной генеральной совокупности, о чем свидетельствует результат дисперсионного анализа по Фишеру. Исследованием показателей иммунитета до лечения были выявлены нарушения показателей иммунного статуса больных микробной экземой. Наиболее выраженные изменения отмечены в параметрах популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов: T-хелперов, натуральных киллеров и активированных T-лимфоцитов, а также в уровнях иммуноглобулинов: IgE, IgG. Помимо этого выявлено повышение уровня антистрептолизина-О в обеих группах.

В группах исследования средний показатель количества T-лимфоцитов (CD3+CD19−) находился в пределах нормы, но стандартное отклонение составило величину, отражающую наличие наблюдений, находящихся за пределами нижней границы нормы. Это отражает несовершенство иммунного реагирования и наличие персистирующего инфекционного очага.

Субпопуляционное количество T-хелперов (CD3+CD4+) было повышено, а уровень цитотоксических T-лимфоцитов (CD3+CD8+) стремился к нижней границе нормы. Эти данные дополнительно свидетельствуют о нарушении противоинфекционной защиты у больных микробной экземой с формированием хронизации. Процесс инфекционной экземы также сопровождался сниженным количеством натуральных киллеров (CD3−CD56+) и лимфоцитов, активированных посредством интерлейкина-2 (CD3+CD25+).

Средние показатели IgE превышали верхнюю границу нормы почти в 3 раза в обеих группах исследования, также выявлено статистически значимое повышение уровня IgG, что отражает инфекционно-аллергическую природу дерматоза. Повышенные уровни антистрептолизина-О демонстрируют важную роль стрептококковых антигенов в развитии микробной экземы у обследованных пациентов.

На 21-й день терапии у пациентов обеих групп отмечалась положительная динамика всех изучаемых клинико-иммунологических показателей. Результаты этих изменений отражены на рисунке.

Динамика изменения клинико-иммунологических показателей (d% — темп прироста/убыли) в начале и по окончании терапии.

1-я группа — терапия с применением антибиотиков, 2-я группа — терапия с применением УФ-Б.

В результате проведенного исследования отмечены значимые изменения всех показателей иммунограммы в обеих группах. Динамика уровней IgE, IgM, CD3 и CD16 была более выраженной в группе с использованием фототерапии 311 нм, чем в группе лечения с применением антибиотиков, что демонстрирует мощное десенсибилизирующее и антибактериальное воздействие узкополосной фототерапии. Темп прироста (убыли) содержания IgG, ASLO, CD4 и CD8 различался незначительно в группах пациентов с различный лечением, что говорит о сопоставимости антимикробной активности антибактериальной терапии и фототерапии. Различия в динамике уровней IgA и CD25 были более сильными в группе терапии с применением антибиотиков. Однако, согласно данным таблицы, уровень IgA после проведенного лечения попадал в референтные интервалы в обеих группах исследования, а средний уровень CD25 стал превышать верхнюю границу нормы в группе с использованием антибиотикотерапии.

Уровень EASI снизился в обеих группах лечения. Средние показатели после проведенной терапии соответствовали средней степени тяжести экземы (см. таблицу). Более выраженная динамика EASI наблюдалась в группе с использованием фототерапевтического лечения. На 21-й день терапии пациенты были обследованы клинически с определением EASI, а также лабораторно с проведением иммунологического исследования. В группе исследования у 21 больного отмечено значительное улучшение, у 9 — улучшение; в группе контроля у 19 пациентов достигнуто значительное улучшение кожного статуса, у 11 — улучшение.

В результате проведенного исследования отмечены значимые изменения всех показателей иммунограммы в обеих группах. Согласно полученным данным, терапия без применения антибиотиков, но с включением в схему лечения фототерапии узкополосным светом демонстрирует результаты, сопоставимые с антибактериальным лечением.

1. Использование общей фототерапии лучами 311 нм позволило достичь нормализации клеточных и гуморальных показателей иммунитета пациентов, больных микробной экземой. Различия в динамике были достоверны к 21-му дню терапии, что говорит о целесообразности включения в общепринятую схему фототерапии с использованием длины волны 311 нм.

2. Положительными эффектами такой альтернативы являются:

— снижение антибиотикорезистентности;

— снижение риска анафилактических антибиотикоассоциированных реакций;

— исключение необходимости предварительного обследования пациентов с целью типирования инфекционного агента с выявлением чувствительности к антибиотикам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.И. Разнатовский, П.А.Резцова

Сбор и обработка материала: П.А.Резцова

Статистическая обработка: П.А.Резцова

Написание текста: П.А.Резцова, Л.П.Котрехова,

Редактирование: К.И.Разнатовский, А.А. Вашкевич, Л.И. Элишакова, М.Т. Букия

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.