Атопический дерматит (АтД) является хроническим воспалительным заболеванием, в основе патогенеза которого лежат особенности иммунного ответа и нарушение барьерных свойств кожи. Симптоматика АтД отмечается у 20% детей. Из них у половины АтД развивается в течение 1-го года жизни, а у 95% — до 5 лет [1]. Распространенность АтД на 1-м году жизни достигает 16% [2]. Таким образом, это одно из наиболее ранних воспалительных заболеваний человека. Одновременно АтД рассматривают как первый этап развития аллергического марша — хронологической последовательности формирования сенсибилизации и клинических проявлений аллергии (АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит). Хорошо известно, что у больных АтД в 2/3 случаев разовьется аллергический ринит и в ½ случаев — бронхиальная астма.

В последнее время появляется все больше свидетельств о взаимосвязи между аллергическими и неаллергическими заболеваниями. Однако изучение взаимосвязи АтД с другими заболеваниями затрудняет то обстоятельство, что на их развитие может влиять наличие атопии в целом, а выделить вклад именно АтД бывает затруднительно. Вместе с тем патогенез АтД выходит за рамки исключительно аллергической патологии, а выявляемые при нем иммунологические изменения не могут быть интерпретированы как исключительное доминирование Th₂-иммунного ответа, которое свойственно аллергическому риниту и бронхиальной астме. К наиболее значимым иммунологическим нарушениям при АтД относят дисбаланс Th₁— и Th₂-клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса. В основе нарушения кожного барьера у больных с АтД лежат генетически обусловленные нарушения функции белков кожи, прежде всего филаггрина.

Механизмы, обусловливающие ассоциацию АтД и неаллергических заболеваний, многообразны и далеко не всегда очевидны. Может иметь место общий предрасполагающий фактор. Например, мутация в гене, кодирующем белок филаггрин, может определять развитие как вульгарного ихтиоза, так и АтД.

Измененный врожденный и адаптивный иммунный ответ у больных с АтД индуцирует формирование неадекватного иммунного ответа к различным стимулам, что и может реализоваться в развитии тех или иных хронических воспалительных заболеваний. Важным представляется возможное влияние фармакотерапии на вероятность развития коморбидных заболеваний. В связи с этим особого внимания заслуживают пациенты с тяжелым течением АтД, получающие системную и массивную топическую фармакотерапию.

Взаимосвязь АтД с неаллергическими заболеваниями известна давно. Однако степень доказательности и объективности известных исследований крайне вариабельна и в значительной степени определяется следующими факторами:

— критериями постановки диагноза АтД и других заболеваний;

— пониманием патогенеза АтД и ассоциированных с ним заболеваний на момент исследования;

— технологическими возможностями;

— подходами к эпидемиологическим исследованиям.

К сожалению, огромное количество исследований в области рассматриваемой проблемы не могут быть приняты как доказательные. Наиболее часто к причинам, не позволяющим однозначно интерпретировать результаты исследований, относятся малый размер выборки, отсутствие адекватной группы сравнения, ретроспективный дизайн исследования, неясность оценки признаков заболевания в эпидемиологических исследованиях, влияние фармакотерапии на развитие тех или иных заболеваний и т. д. Объективные сложности практически не позволяют адекватно сравнивать результаты различных исследований (особенность дизайна, огромное количество неучтенных факторов и т. д.). Кроме того, практически нерешаемой проблемой является определение оптимальной длительности наблюдения за пациентами, позволяющей установить взаимосвязи между различными заболеваниями.

Установление реальной ассоциации АтД с другими нозологиями, а также изучение основных биологических механизмов, обусловливающих существование этих взаимосвязей, исключительно актуально, так как может стать базой для разработки перспективных методов первичной профилактики различных заболеваний, а также оптимизировать подходы к терапии АтД.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются важнейшей причиной смертности, в связи с чем выявление их взаимосвязи с другими заболеваниями особо актуально. В недавно проведенном исследовании установлено, что у взрослых с АтД значительно чаще отмечают кальцификацию коронарных артерий по сравнению с контрольной группой (45,2 и 15,2% соответственно) [3]. J. Silverberg и соавт. [4] продемонстрировали, что АтД ассоциирован с высоким риском застойной сердечной недостаточности (р≤0,02), ИБС (р≤0,04) и инфаркта миокарда (р≤0,01). Стоит отметить, что ассоциация АтД и инфаркта миокарда подтверждается далеко не всегда. Так, A. Drucker и соавт. [5] не выявили статистически значимой взаимосвязи между АтД и инфарктом миокарда.

M. Standl и соавт. [6] продемонстрировали, что АтД является также достоверным фактором риска развития артериальной гипертензии (ОШ=1,07) и заболеваний периферических артерий (ОШ=1,15). При этом АтД ассоциирован с повышением как систолического (ОШ=2,94), так и диастолического (ОШ=3,68) артериального давления [4].

Данные по взаимосвязи АтД и нарушения мозгового кровообращения противоречивы. Так, у пациентов с АтД в 1,33 раза выше вероятность ишемического инсульта (р=0,001). При этом наибольший риск отмечается при тяжелом АтД (ОШ=1,71) в сравнении с АтД легкой и средней тяжести (ОШ=1,2 и ОШ=1,64 соответственно) [7]. В то же время J. Silverberg [8] данной закономерности не выявил (р≥0,37).

Возможной причиной ассоциации АтД и ССЗ является склонность пациентов АтД, особенно с тяжелым течением, к снижению физической активности и занятиям спортом [9].

Также, вероятно, при длительном хроническом воспалительном процессе развиваются микроповреждения эндотелия сосудов, что индуцирует развитие атеросклероза — одного из основных факторов риска ССЗ.

К настоящему времени проанализировано влияние АтД на развитие злокачественных новообразований (ЗНО) мозга, поджелудочной железы, кожи, предстательной железы, легких, молочной железы, прямой кишки, лейкозов, неходжкинских лимфом.

В систематическом обзоре показано, что АтД может существенно (на 30%) снизить риск ЗНО мозга, таких как глиома и менингиома [10, 11]. Вероятность острого лимфобластного лейкоза у пациентов с АтД на 26% ниже по сравнению с контрольной группой [12].

Установлено, что АтД существенно снижает риск ЗНО предстательной железы, прямой кишки и желудка (ОШ=0,56, ОШ=0,64 и ОШ=0,34 соответственно) [13, 14]. Риск рака молочной железы снижен незначительно (ОШ=0,95), ассоциации с ЗНО легких не выявлено [13].

Вместе с тем в ряде работ [15] показано увеличение частоты ЗНО у больных АтД. Так, в популяционном исследовании, включавшем 4 518 131 пациента, относительный риск (ОР) лимфомы кожи составил 1,7, меланомы — 1,71, других опухолей кожи — 1,46. Повышенный риск кожной лимфомы при АтД может быть связан с побочным действием фармакотерапии. По данным F. Arellano и соавт. [16], развитие лимфомы статистически связано с применением топических кортикостероидов (ТКС), особенно высокоактивных (ОШ=1,46 и ОШ=1,8 соответственно). Системные иммуносупрессоры, такие как циклоспорин и азатиоприн, применяемые для лечения тяжелых форм АтД, могут индуцировать развитие опухолей кожи [17]. Интересно, что такая взаимосвязь с применением топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) не подтверждается. В пяти эпидемиологических исследованиях, в которых приняли участие более 6,5 млн пациентов с АтД, не получено доказательств, свидетельствующих о повышении риска лимфомы на фоне терапии пимекролимусом. Результаты обработки данных опросника, отправленного 5 тыс. взрослых пациентов с АтД в рамках исследования случай—контроль, свидетельствуют о снижении риска ЗНО кожи у пациентов, получавших терапию ТИК (ОШ=0,54) [18].

Безусловно, при оценке роли высокоактивных ТКС и иммуносупрессоров в развитии опухолей кожи необходимо учитывать, что их назначают только при тяжелых формах АтД, резистентных к терапии.

Однозначного объяснения взаимосвязи аллергии и онкологических заболеваний не существует. К настоящему времени предложены две гипотезы. Согласно первой, наличие атопии усиливает способность иммунной системы к распознаванию антигенов атипичных клеток и тем самым предотвращает возможное развитие опухоли. В пользу этой гипотезы свидетельствует высокая частота ЗНО у пациентов с нарушениями иммунитета.

Второй возможный патогенетический механизм — увеличение количества пролиферирующих клеток из-за хронической стимуляции иммунной системы, в результате чего увеличивается вероятность генетических ошибок и возникновения проонкогенных мутаций [12].

В последнее время в развитых странах отмечается одновременное увеличение распространенности аллергических заболеваний и сахарного диабета (СД) 1-го типа. Поскольку в основе как СД 1-го типа, так и АтД лежат нарушения в иммунной системе, было сделано предположение, что эти два заболевания могут быть взаимосвязаны [19]. Однако в проведенном метаанализе 17 исследований какой-либо взаимосвязи между АтД и СД не обнаружено [11].

Аналогичные результаты были получены в отношении СД 2-го типа: частота данного заболевания в группах пациентов с АтД и контрольной не различалась [20].

В метаанализе 30 исследований показано, что у пациентов с избыточной массой тела и ожирением частота АтД была выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (ОШ=1,42). Данная закономерность отмечалась как у детей, так и у взрослых, и была характерна для стран Северной Америки и Азии, но не Европы [21]. В популяционном исследовании, включавшем более 50 тыс. пациентов, выявлена положительная корреляция между наличием АтД и развитием ожирения [22].

Отмечена взаимосвязь АтД с ранним развитием ожирения. S. O’Donovan и соавт. [23] установили, что избыток жировой ткани более 80-го перцентиля на 2-й день жизни является фактором риска развития АтД в возрасте 6 мес (ОШ=2,31). Ожирение в возрасте старше 12 мес также является фактором риска развития АтД. Так, до 2 лет риск АтД составил 15,1, в возрасте 2—5 лет и 5 лет и старше — 2,58 и 1,32 соответственно [24].

В ряде работ показана взаимосвязь ожирения не только с распространенностью АтД, но и с его тяжестью. Так, в ретроспективном исследовании [4], включившем 1242 детей, обнаружена ассоциация ожирения с тяжелым течением АтД (ОШ=2,37).

Механизм такой ассоциации неясен. Показано, что ожирение обусловливает повреждение кожного барьера, вследствие чего увеличиваются трансэпидермальная потеря воды и сухость кожи [25]. Кроме того, в жировой ткани может секретироваться большое количество противовоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и ИЛ-6 [26], что индуцирует хроническое воспаление и, вероятно, предрасполагает к развитию реакций гиперчувствительности.

Риск системной красной волчанки (СКВ) возрастает при АтД (ОШ=2,31) [27]. По данным L. Wu и соавт. [28], это значение составляет 1,94, причем риск СКВ выше у женщин и детей (ОШ=2,05 и ОШ=3,02 соответственно). Наличие других аллергических заболеваний, таких как аллергические ринит, конъюнктивит и бронхиальная астма, также повышает риск СКВ (ОШ=1,52, ОШ=1,53 и ОШ=1,42 соответственно), но в более низкой степени, чем АтД [29].

В основе патогенеза СКВ, вероятно, лежит дисрегуляция иммунной системы с последующей продукцией аутоантител [29]. Причиной такой взаимосвязи СКВ и АтД могут быть нарушения в генах, отвечающих за базовые механизмы иммунной регуляции.

Группа тайваньских исследователей наблюдали 329 детей с артритом, а 1316 детей вошли в контрольную группу. Распространенность АтД была выше в группе с ювенильным артритом по сравнению с детьми без артрита (5,0%) и составила 7,3%. ОР артрита у пациентов с АтД составил 1,51, при этом он увеличивался у девочек (ОР=2,61) и детей младше 12 лет (ОР=1,95) [27].

Вероятно, АтД ассоциирован с развитием артрита преимущественно у детей. Риск ревматоидного артрита у взрослых увеличивается при наличии бронхиальной астмы и аллергического ринита, но не АтД [30, 31].

Известно, что АтД ассоциирован с гематологическими заболеваниями, такими как пурпура Шенлейна−Геноха и первичная иммунная тромбоцитопения.

Заболеваемость пурпурой Шенлейна−Геноха в 1,75 раза выше у пациентов с АтД, чем в контрольной группе. Следует отметить, что риск пурпуры увеличивается с возрастом: в возрасте до 2 лет ОР=1,65, тогда как в 6 лет и старше — ОР=2,54 [32].

Похожая ситуация отмечается при первичной иммунной тромбоцитопении. У детей с АтД частота данного заболевания в 1,72 раза выше, чем у детей без дерматита [33].

Можно предположить, что ассоциация АтД и представленных гематологических заболеваний связана с характерной для этих патологий активацией Th₂-иммунного ответа.

Наличие АтД значительно снижает качество жизни, способствуя развитию у пациента негативных психоэмоциональных реакций. У пациентов с АтД значительно чаще встречаются повышенная тревожность, депрессия [34]. Так, по данным S. Lee [35], у подростков, страдающих АтД, повышена вероятность депрессии, возникновения мыслей о суициде, а также попытки самоубийства (ОШ=1,27, ОШ=1,34 и ОШ=1,51 соответственно).

Психоневрологические нарушения отмечаются не только у детей с АтД, но и взрослых. Y. Yang и соавт. [36] в недавних исследованиях показали увеличение частоты депрессивных расстройств (ОШ=2,0). В другой работе показано, что пациенты с АтД значительно чаще испытывают психологический стресс (p<0,001) и депрессивные состояния (p=0,001) [37].

Особенно выражена взаимосвязь АтД с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ). У детей с АтД данная патология развивается достоверно чаще: так, частота СГДВ у детей с АтД составила 4,94%, тогда как в группе контроля — 1,46% [38]. При этом у пациентов с АтД СГДВ диагностировали в более раннем возрасте (р< 0,001). У детей с тяжелым АтД и выраженными нарушениями сна СГДВ развивается значительно чаще, чем у детей с легким АтД (ОР=16,83 и ОР=1,56 соответственно) [39].

Зависимость этой ассоциации от внешних факторов, таких как грудное вскармливание, количество сибсов, раннее начало посещения дошкольных учреждений, семейного аллергоанамнеза и наличия бронхиальной астмы или ринита не выявлена [40]. Установлено, что сочетание АтД и СГДВ чаще у детей с нарушениями сна (ОШ=2,67; р=0,001) [41].

Вместе с тем на основании эпидемиологических данных нельзя сделать вывод, какая патология — АтД или СГДВ — развивается первой и индуцирует формирование другой. Однако естественное течение данных заболеваний указывает, что с большей вероятностью сначала манифестирует АтД.

Причиной СГДВ при АтД может быть постоянный психологический стресс из-за дисфункции сна, трудностей в общении со сверстниками [42].

Есть альтернативное мнение, что провоспалительные Th₂-цитокины в раннем детстве проникают через гематоэнцефалический барьер и активируют нейроиммунные механизмы, влияющие на поведенческие реакции. Так, у пациентов с СГДВ отмечается повышение концентрации ИЛ-2, ИЛ-6, ИФН-γ, ИЛ-16, ИЛ-10, ИЛ-13 по сравнению с контролем [43]. В результате появляется предрасположенность к развитию данного синдрома в более позднем возрасте.

Существует ассоциация АтД и эпилепсии. В 2014 г. было проведено популяционное исследование, включившее 91 642 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Распространенность эпилепсии и аллергических заболеваний составила 1,03 и 32,9% соответственно. У детей с АтД вероятность эпилепсии была выше, чем у детей без дерматита (ОР=1,73; р<0,0006). Наличие тяжелого АтД и сочетания АтД с другими аллергическими заболеваниями было связано с повышенным риском эпилепсии (ОР=3,89; р=0,01 и ОР=2,46; р=0,0001 соответственно) [44].

Одновременное увеличение распространенности АтД и аутизма в последние десятилетия обосновывает важность изучения взаимосвязи между двумя заболеваниями. К настоящему времени проведен целый ряд исследований, однако единого мнения по этой проблеме не существует. Так, C. Lee и соавт. [37] показали, что распространенность аутистических расстройств значительно выше у детей с АтД по сравнению с группой контроля (0,99 и 0,09% соответственно; р<0,001). В другом исследовании, кроме повышенной частоты развития аутистических расстройств у детей с АтД (ОР=2,73; р<0,0001), была показана взаимосвязь с тяжестью АтД: ОР развития аутизма при АтД легкой, средней и тяжелой степеней составил 1,78, 3,25 и 7,41 соответственно [45].

В то же время в ряде работ какой-либо взаимосвязи АтД с аутистическими расстройствами выявлено не было [46].

Механизм ассоциации аутизма и АтД неизвестен. Возможно, в процесс вовлечено сразу несколько факторов (генетические нарушения, иммунопатологические реакции, инфекции и т. д.). Установлено, что у пациентов с аутизмом отмечается повышенная продукция провоспалительных цитокинов, таких как ИФН-γ и ИЛ-1 [47]. Одновременно показано, что повышенный уровень цитокинов ассоциируется с повреждениями гематоэнцефалического барьера, что может играть важную роль в развитии психоневрологических нарушений [48].

Попытки использования элиминационных диет у больных аутизмом, в частности с исключением молока, пшеницы, продемонстрировали определенную позитивную динамику. Однако эти результаты не связаны с наличием у больных АтД.

Данных об ассоциации мигрени и АтД недостаточно. Вместе с тем установлено, что частота и тяжесть течения АтД выше у детей с мигренью по сравнению с контролем (ОШ=7,1) [49]. У взрослых выявлена обратная закономерность — частота мигрени при АтД значительно выше (ОШ=1,35 у мужчин; ОШ=1,51 у женщин) [50].

У пациентов, страдающих АтД, могут отмечаться различные изменения со стороны органов зрения: блефарит, кератоконъюнктивит, увеит, субкапсулярная катаракта, глаукома и отслоение сетчатки [51]. По данным ряда работ, такие осложнения можно наблюдать у значительного числа больных. Так, E. Carmi и соавт. [52] выявили офтальмологические нарушения у 15 (25,4%) из 59 детей в возрасте до 15 лет. Особенно неблагоприятным фактором считают наличие высыпаний на лице. Японские исследователи продемонстрировали, что у пациентов с поражением лица существенно чаще развиваются/прогрессируют катаракта и отслойка сетчатки [53]. T. Rim и соавт. [54] показали, что АтД является одним из факторов риска развития катаракты (ОШ=1,5). Однако в другом исследовании подобной взаимосвязи обнаружено не было [55].

Наиболее вероятной причиной таких нарушений представляется длительное применение кортикостероидов, особенно высокой степени активности. Вместе с тем в ретроспективном исследовании, проведенном I. Haeck и соавт. [56], не выявлена взаимосвязь между развитием глаукомы и катаракты и длительным применением ТКС на коже век и периорбитальной области.

В недавно проведенном исследовании выявлена положительная связь между риском развития катаракты и уровнем общего IgE. Эта ассоциация может быть обусловлена высвобождением из тучных клеток провоспалительных медиаторов, которые могут индуцировать отсроченный воспалительный ответ. В результате повышается концентрация свободных оксидантов во внутриглазной жидкости и усиливается окисление протеинов хрусталика [57]. Таким образом, развитие осложнений со стороны глаз при АтД может как носить ятрогенный характер, так и входить в симптомокомплекс АтД.

Существует взаимосвязь между АтД и заболеваниями полости рта. У 54% пациентов с АтД выявлен кариес, у 64,4% — нарушение прикуса, у 14,4% — анатомические зубные аномалии [58].

T. Kalhan и соавт. [59] отметили повышение риска кариеса к возрасту 3 лет у детей с АтД по сравнению с пациентами без дерматита (ОШ=3,09). Однако эта закономерность отмечалась только при наличии IgE-опосредованной сенсибилизации. В группе пациентов с АтД, не имевших сенсибилизации, риск кариеса оказался сопоставимым с таковым в контрольной группе.

Одной из причин такой взаимосвязи может быть низкое содержание антимикробных пептидов, в частности кателицидина (LL-37) в слюне пациентов с АтД. В результате нарушается иммунная резистентность полости рта, что обусловливает интенсификацию кариозного процесса. Интересно, что высокая интенсивность кариозного процесса у больных с АтД, в отличие от детей без атопии, не вызывает повышения концентрации LL-37 [60]. Кроме того, дети с АтД могут получать элиминационную диету, в результате чего снижается поступление микроэлементов, в том числе кальция, что является дополнительным фактором разрушения зубной эмали.

Несмотря на тот факт, что практически у каждого пациента с АтД средней или тяжелой степеней принято исследовать желудочно-кишечный тракт, объективных данных о взаимосвязи АтД с заболеваниями органов пищеварения явно недостаточно. Более того, подавляющее большинство исследований, посвященных данной проблеме, не являлось популяционными и проспективными.

Показана более высокая распространенность целиакии у пациентов с АтД. Так, у детей с АтД распространенность целиакии в 4 раза выше, чем в общей популяции (1,4 и 0,34% соответственно; ОШ=4,18) [61]. Однако малый объем выборки в этом исследовании не позволяет сделать однозначных выводов.

АтД может быть ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника. Обнаружена связь между АтД и язвенным колитом (ОШ=6,1), но не с болезнью Крона у взрослых пациентов. В педиатрической популяции, напротив, отмечается взаимосвязь с болезнью Крона (ОШ=2,9). По другим данным, распространенность воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с АтД сопоставима с таковой в общей популяции [62].

Существует взаимосвязь АтД с желчнокаменной болезнью. В популяционном исследовании, включившем 6742 пациента с АтД, показано, что при АтД снижен риск формирования камней в желчном пузыре (ОШ=0,81), особенно у пациентов с легким течением АтД (ОШ=0,57) [62].

В целом можно говорить, что АтД предрасполагает к развитию других кожных заболеваний. Показано, что АтД связан с повышенным риском очаговой алопеции: установлено, что риск ее развития составляет 1,8 [63]. Существует и обратная зависимость: у пациентов с очаговой алопецией выше распространенность АтД (ОШ=4,17; p<0,001) [64].

АтД может способствовать развитию витилиго. По данным K. Ezzedine и соавт. [65], наличие АтД ассоциировано с препубертатным витилиго (ОШ=2,42). В упомянутом выше исследовании [63] также отмечена повышенная частота витилиго (ОШ=2,76).

Похожая ситуация отмечается при себорейном дерматите. Распространность АтД у пациентов с себорейным дерматитом выше, чем в популяции (34,4 и 10,7% соответственно, p<0,001) [66].

АтД ассоциирован с таким заболеванием, как первичный кожный амилоидоз: распространенность АтД у таких пациентов выше, чем в контрольной группе (75 и 39,2% соответственно). Интересно, что частота АтД выше при спорадических, чем при семейных случаях (ОШ=5,4; 84,4 и 50% соответственно) [67].

Одним из звеньев патогенеза АтД является нарушение функции кожного барьера. Повышенная проницаемость эпидермиса способствует усиленному поступлению в глубокие слои кожи аэроаллергенов, инфекционных агентов, гаптенов, что индуцирует контактную сенсибилизацию. У пациентов с АтД существенно чаще отмечают реакции на наружные лекарственные средства, контакт с металлами, экзему кистей, ирритантный контактный дерматит [68]. Так, в проведенном в Норвегии исследовании показано, что 90% школьников с экземой кистей также страдают АтД [69]. Отмечено, что риск контактной сенсибилизации возрастает с тяжестью дерматита: при легком АтД эта величина равна 2,5, при средней тяжести — 2,7 и при тяжелом — 3,3 [70].

Известно, что кожа 90% больных АтД колонизирована Staphylococcus aureus [71]. Есть сообщения, что АтД ассоциирован с развитием кожных инфекций, прежде всего вызываемых S. aureus. Безусловно, клиническая практика свидетельствует о более высокой вероятности стафилококковой инфекции кожи у больных с АтД.

Таким образом, АтД можно рассматривать как системное заболевание, ассоциированное с различными нозологиями. Вероятно, риск неаллергических заболеваний зависит от степени тяжести АтД. Выявление и понимание данных взаимосвязей позволят, с одной стороны, оптимизировать терапию АтД, с другой — предупредить развитие неаллергических заболеваний.

Сведения об авторах

Варламов Е.Е. — https://orcid.org/0000-0003-4295-725X

Пампура А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5039-8473

Автор ответственный за переписку: Пампура А.Н. —
e-mail: apampura@pedklin.ru