Комплексная метаболическая терапия больных псориазом

Псориаз — распространенный хронический воспалительный дерматоз мульфакториальной природы, ассоциированный с такими системными заболеваниями и состояниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и метаболический синдром, а также с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт) [1]. Проблема коморбидности у больных псориазом, при которой у пациента с данным дерматозом имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, становится остроактуальной, что диктует необходимость своевременной их диагностики и профилактики [2].

Несмотря на пристальное внимание ученых к вопросам разработки новых методов лечения и профилактики заболевания, псориаз остается актуальной проблемой дерматологии [3].

Нарушения в системе антиоксидантной защиты организма, а также в системе микроциркуляции, дисметаболические изменения имеют безусловное значение в патогенезе тяжелых форм псориаза. Поэтому терапия, направленная на их коррекцию, является патогенетической [4].

Цитофлавин (ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Россия) относится к группе метаболических средств и обладает выраженными антигипоксическим, антиоксидантным и нейротропным эффектами, повышает иммунобиологическую резистентность организма [5, 6]. Это комбинированный препарат в таблетированной форме, включает янтарную кислоту (300 мг), рибоксин (50 мг), никотинамид (25 мг) и рибофлавин (5 мг) [7, 8].

Цель исследования — изучить влияние комплексной терапии с применением Цитофлавина на динамику клинической картины и некоторых показателей эндогенной интоксикации у больных псориазом, страдающих неврологической и кардиологической патологией.

Работа выполнена на курсе кожных и венерических болезней Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск). Проведено открытое сравнительное контролируемое одноцентровое рандомизированное клиническое исследование, включающее обследование и лечение 70 больных псориазом, среди которых были 14 (20%) мужчин и 56 (80%) женщин в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст — 38,91±2,7 года) в стадии прогрессирования патологического кожного процесса.

Критерии включения в исследование:

— больные с хронической ишемией головного мозга I—II стадии (церебральный атеросклероз, гипертензивная энцефалопатия, последствия инсульта); астеническим синдромом, неврастенией, страдающие псориазом в стадии обострения;

— возраст больных от 18 до 74 лет;

— наличие письменного информированного согласия на обследование и лечение.

Критерии исключения из исследования:

— тяжелая соматическая и онкологическая патология;

— сопутствующие тяжелые психические заболевания;

— положительный анализ крови на сифилис;

— отказ пациентов от участия в исследовании.

Пациенты были распределены в две группы. Пациенты 1-й группы (сравнения, n=35) получали стандартную терапию в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 780 от 18.12.07 [9]; пациенты 2-й группы (исследуемой, n=35) получали комплексную терапию с Цитофлавином по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 25 дней (вечерний прием препарата — не позднее 18.00) [10]. Контрольную группу составили 20 клинически здоровых доноров в возрасте от 23 до 57 лет (средний возраст 33,44±3,27 года).

Для решения поставленных задач, кроме стандартного клинико-лабораторного обследования, нами были изучены следующие показатели:

— малоновый (МДА) и Fе-индуцированный малоновый диальдегид (Fе-МДА) в плазме крови и эритроцитах (ммоль/л) по С.Г. Конюховой (1989 г.) [11];

— диеновые конъюгаты (ДКо) и диеновые кетоны (ДКе) модифицированным методом по Рекнагелю—Рошалу (1984) [12];

— каталаза в плазме крови и эритроцитах (мккат/с×л) по М.А. Королюку (1998) [13];

— супероксиддисмутаза (СОД) в плазме крови (ед. акт.) по В.С. Гуревичу и соавт. (1990) [14].

Рассчитаны следующие показатели:

— резерв липидов для перекисного окисления (РЛПО) в плазме крови и эритроцитах (%) по формуле Д.И. Кузьменко и Б.И. Лаптева:

РЛПО пл., эр. = ((Fе-МДА пл., эр. – МДА пл., эр.)/МДА пл., эр.)·100%.

— индекс пероксидации (ИП) в плазме крови и эритроцитах по формуле К.Н. Конторщикова (2000):

ИП пл., эр. = каталаза пл., эр. / МДА пл., эр. [15].

— показатель отношения каталазы в эритроцитах к каталазе в плазме (К.Н. Конторщикова, 2000):

— каталаза в эритроцитах/каталаза в плазме [15].

Тяжесть кожной симптоматики оценивали с помощью определения дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), рассчитываемого на персональном компьютере с помощью программы, разработанной A. Finlay (1994) и русифицированной Н.Г. Кочергиным, Е.П. Буровой (2001). ДИШС позволяет объективно количественно оценить выраженность патологического кожного процесса в баллах (максимальное значение индекса 30 баллов). Индексированы 9 основных клинических проявлений заболевания: эритема, отек, мокнутие, лихенификация, папулы, сухость, шелушение, трещины и зуд с оценкой по 4-балльной шкале от 0 до 3 (0 — отсутствует, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — выраженная), сумма которых является показателем ДИШС на данный момент времени [16].

Оценивался индекс PSS (Psoriasis Severity Score), который вычисляется по формуле:

1/6 × (краснота + шелушение + инфильтрация) × (площадь поражения).

Краснота, шелушение и инфильтрация оценивались по 2-балльной шкале (0 — нет, 1 — есть, 2 — интенсивно) [17].

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики медико-биологического профиля с помощью t-критерия достоверности Стьюдента на персональном компьютере IBM/PC Pentium-4 с использованием программы Microsoft Excel путем расчета средних арифметических и их ошибок (М±m). Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 при условии нормального распределения исследуемых признаков. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ² [18].

Одной из причин формирования эндогенной интоксикации и хронического рецидивирующего течения патологического процесса может выступать активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Выраженность процессов ПОЛ в клинической практике оценивается по накоплению в крови первичных и вторичных продуктов липопероксидации — диеновых конъюгатов, диеновых кетонов, МДА и Fe-МДА, которые являются одними из промежуточных продуктов ПОЛ и обладают цитотоксичностью [19].

Изменения показателей, отражающих состояние процессов свободнорадикального окисления (СРО) в плазме крови и эритроцитах больных экземой под воздействием изучаемых вариантов терапии, отражены в табл. 1.

МДА плазмы крови у больных 1-й группы исходно превышал контрольные значения на 56,59% (p<0,001). В процессе терапии показатель имел тенденцию к росту на 20,96% (p>0,05), что выше значений контроля в 2,14 раза (p<0,001). Во 2-й исследуемой группе изучаемый показатель, исходно превышающий значения контроля на 55,92% (p<0,001), снизился под влиянием терапии на 29,88% с 3,38± 0,27 до 2,37±0,28 ммоль/л (p<0,01), что выше значений контроля на 25,39% (p>0,05).

МДА в эритроцитах у больных группы сравнения до лечения превышал контрольные цифры в 2,25 раза (p<0,001), снизился на фоне терапии на 15,06% (p<0,001), оставаясь выше контроля в 1,91 раза (p<0,001). Аналогичную динамику имел изучаемый показатель у больных 2-й группы. Превышая исходно контрольные цифры в 2,04 раза (p<0,001), не изменяясь, остался в прежних значениях (выше контроля в 1,85 раза; p<0,001).

Показатель Fe-МДА плазмы крови у больных сравниваемых групп до лечения превышал контрольные цифры соответственно на 17,28% (p<0,01) и 17,57% (p<0,05). В процессе стандартной терапии имел место достоверный рост показателя на 30,17% с 5,9±0,38 до 7,68±0,64 ммоль/л (p<0,05), что выше значений доноров на 36,46% (p<0,001), в группе сравнения была отмечена тенденция к росту на 9,12% (p>0,05) с превышением контрольных цифр на 24,45% (p<0,01).

В эритроцитах данный показатель у больных 1-й и 2-й групп до лечения был выше контрольных значений соответственно на 32,3% (p<0,001) и 59,67% (p<0,001). На фоне базовой терапии значения Fe-МДА возросли на 30,05% с 14,86±1,26 л до 19,92±1,32 ммоль/л (p<0,01), что выше значений контроля на 98,01% (p<0,001). Цитофлавин, введенный в состав базовой терапии, способствовал тенденции к снижению показателя на 14,47%, что выше контрольных цифр на 30,23% (p<0,05).

Согласно полученным данным, показатель ДКо исходно превышал контрольные цифры в изучаемых группах больных соответственно в 4,12 раза (p<0,001) и в 4,38 раза (p<0,001). В процессе проводимой СТ изучаемый показатель остался без изменений, во 2-й группе наблюдалась тенденция к снижению его значений на 8,57% (p>0,05).

Динамика ДКе претерпела аналогичные изменения на фоне терапии. Исходно высокие значения ДКе (у больных 1-й группы выше контрольных цифр в 2,86 раза, p<0,001, 2-й — в 3,14 раза), имели тенденцию к снижению соответственно на 10% (p>0,05) и 27,27% (p>0,05).

Нами изучена динамика РЛПО в плазме крови и эритроцитах. Исходно сопоставимые с контрольными значениями цифры РЛПО плазмы крови у больных 1-й группы имели тенденцию к росту на 46,78% (p>0,05), что выше значений доноров на 46,49% (p>0,05). Показатель РЛПО плазмы крови у больных 2-й исследуемой группы исходно был ниже контрольных цифр на 56,83% (p<0,01) с дальнейшим ростом в процессе терапии под влиянием цитофлавина в 2,43 раза — с 1,04±0,19 до 2,53±0,41 (p<0,001), что выше контрольных цифр на 27,67% (p>0,05). Исходно низкие значения РЛПО в эритроцитах (у больных 1-й группы — на 73,53%, p>0,05, 2-й — на 33,33%, p>0,05) имели соответственно рост на 85,29% с –0,34±0,06 до 0,05±0,06 (p<0,001), что ниже значений доноров на 44,44% (p>0,05), и тенденцию к дальнейшему снижению показателя в 2,33 раза.

ПОЛ поддерживается на определенном уровне сложной многоступенчатой системой — антиоксидантной [20]. Постоянная элиминация активных форм кислорода и поддержание их концентрации на достаточно низком стационарном уровне обеспечиваются разнообразными специализированными ферментатами (СОД, каталаза, глутатион-зависимые пероксидазы и трансферазы), уровень которых находится под генетическим контролем (ген, кодирующий Cu, Zn-COД локализован в хромосоме 21) и неферментативными системами защиты — антиоксидантами [21].

Значения изученных показателей антиоксидантной защиты больных псориазом представлены в табл. 2.

Значения каталазы плазмы крови изначально были высокими, превышали данные контрольной группы соответственно на 30,78% (p<0,001) и на 27,11% (p<0,001). В процессе проводимой базовой терапии изучаемый показатель снизился на 21,08% с 5,36± 0,34 до 4,23±0,44 мккат/с·л (p<0,05), оставаясь выше значений контроля на 12,29% (p>0,05). На фоне терапии с применением Цитофлавина показатель имел тенденцию к росту на 12,38% (p>0,05) с превышением данных контроля на 35,14% (p<0,001).

Показатель каталазы эритроцитов исходно был ниже значений контроля на 16,36% (p<0,001) и 16,0% (p<0,01) соответственно у больных 1-й и 2-й группы. Стандартная терапия способствовала тенденции к снижению показателя на 3,35% (p>0,05), что ниже контрольных цифр на 19,16% (p<0,001). Цитофлавин, введенный в состав базовой терапии, способствовал росту показателя на 16,97% с 7,19±0,44 до 8,66±0,48 мккат/с·л (p<0,05), приблизивших к значениям контроля.

Согласно полученным данным, значения ИП плазмы, определяемые показателями каталазы и МДА, у больных 1-й и 2-й групп до лечения достоверно не отличались от контрольных значений (p>0,05). На фоне проводимой СТ исследуемый показатель остался без динамики, во 2-й группе пациентов ИП достоверно вырос на 41,16% — с 1,83±0,2 до 3,11±0,28 (p<0,001), что выше контрольных цифр на 29,9% (p<0,05). Исходные значения ИП эритроцитов были ниже контрольных данных соответственно в 1-й и 2-й группах на 69,23 (p<0,001) и 51,92% (p<0,001). Стандартная терапия способствовала тенденции к росту показателя на 17,95% с 0,32±0,02 до 0,39±0,04 (p>0,05), что ниже контрольных значений на 62,5% (p<0,001). Терапия с введенным в ее состав Цитофлавином привела к росту ИП на 24% с 0,38± 0,03 до 0,5±0,04 (p<0,05), однако показатель остался ниже значений контроля на 51,92% (p<0,001).

Значения отношения каталазы эритроцитов к каталазе плазмы исходно в изучаемых группах пациентов были ниже контрольных цифр соответственно на 36,55% (p<0,005) и 34,14% (p<0,001). Тенденцию к росту на 24,04% (p>0,05) мы наблюдали в 1-й группе пациентов, во 2-й значения показателя остались без динамики.

Ключевой фермент антиоксидантной системы (СОД) катализирует реакцию дисмутации супероксидных анион-радикалов, тем самым воздействуя на процессы ПОЛ [21]. Значения СОД исходно в изучаемых группах пациентов были ниже контрольных цифр соответственно на 3,28% (p>0,05) и 16,39% (p<0,01). Тенденцию к росту на 16,9% (p>0,05) мы наблюдали в 1-й группе пациентов, во 2-й — рост на 30,3% (p<0,01) до контрольных значений.

Для объективной оценки динамики клинической картины псориаза мы использовали методики расчета ДИШС и индекса PSS, отражающих состояние патологического кожного процесса. На момент поступления в стационар уровень ДИШС в 1-й и 2-й группах составлял соответственно 17,11±0,68 и 16,34± 0,69 балла. Применение стандартной терапии снизило изучаемый показатель на 67,79% до 5,51±0,66 балла (p<0,001), включение в комплекс лечения Цитофлавина привело к уменьшению ДИШС на 71,18% до 4,71±0,51 балла (p<0,001).

Исходное числовое значение индекса PSS у больных 1-й и 2-й изучаемых групп соответственно было равно 39,64±1,92 и 37,87±2,83 усл. ед. Базовая терапия способствовала снижению индекса на 60,95% (p<0,001), составив на период окончания терапии 15,48±1,49 усл. ед. Терапия с применением Цитофлавина привела к снижению показателя на 77,32% (p<0,001) до 8,59±1,48 усл. ед. Клиническая эффективность изучаемого метода терапии псориаза с применением Цитофлавина подтверждена значениями критерия соответствия χ² (равен 2,01 при сравнении 1-й и 2-й групп; p<0,05).

1. У больных псориазом сформирован синдром эндогенной интоксикации (высокие значения МДА и Fe-МДА плазмы крови и эритроцитов, ДКе и ДКо) на фоне угнетения антиоксидантной защиты (низкие значения каталазы эритроцитов, СОД и РЛПО плазмы крови).

2. Комплексная терапия с применением Цитофлавина корригирует параметры эндотоксикоза (уменьшение концентрации МДА плазмы крови на 29,88%) при росте активности показателя каталазы эритроцитов на 16,97%, СОД на 30,3% и РЛПО плазмы крови в 2,43 раза (p<0,001).

3. Включение Цитофлавина в состав базовой терапии псориаза способствует снижению дерматологического индекса шкалы симптомов на 71,18% и показателя PSS на 77,32%.

Сведения об авторах

О.В. Дикова — д.м.н., проф., зав. курсом кожных и венерических болезней кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии, фтизиатрии, кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Саранск, Россия. https://orcid.org/0000-0002-8054-7860

Т.А. Тюкина — врач-дерматовенеролог ГБУЗ РМ МРКВД, Саранск, Россия. https://orcid.org/ 0000-0002-9112-5938

Концепция и дизайн исследования — О.В. Дикова, Т.А. Тюкина

Сбор и обработка материала — О.В. Дикова, Т.А. Тюкина

Статистическая обработка — О.В. Дикова, Т.А. Тюкина

Написание текста— О.В. Дикова

Редактирование— О.В. Дикова

The concept and design of the study — O.V. Dikova, T.A. Tyukina

Collecting and interpreting the data — O.V. Dikova, T.A. Tyukina

Statistical analysis — O.V. Dikova, T.A. Tyukina

Drafting the manuscript — O.V. Dikova

Revising the manuscript — O.V. Dikova

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Дикова Ольга Владимировна — ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет
им. Н.П. Огарёва», Саранск, Россия.
e-mail: olga_dikova@mail.ru

Corresponding author: Dikova Olga Vladimirovna — Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «National Research Ogarev Mordovia State University», Saransk, Russia.
e-mail: olga_dikova@mail.ru