Дерматоскопия — особый способ осмотра кожных покровов, получивший широкое распространение в России и мире в конце XX века. Отечественная школа дерматоскопии берет свое начало с 1928 г. [1]. Значительный вклад в развитие неинвазивной диагностики дерматозов в современной России внес проф. Ю.В. Сергеев [2], внедривший в 1995—2001 гг. в повседневную дерматологическую практику метод видеоскопии и цифровой дерматоскопии, впоследствии основавший российское Общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи (2008).

За рубежом дерматоскопия длительно использовалась только в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи, в частности меланомы, однако в последние десятилетия область применения дерматоскопии расширилась. Конец Х.Х. века ознаменовался широким внедрением в практику дерматологов дерматоскопии (син.: поверхностная эпилюминесцентная микроскопия, дерматоскопия). Дерматоскопия представляет собой метод оптического исследования кожи, который берет свое начало в 1663 г., когда J. Kolhaus [3, 4] впервые использовал микроскоп для исследования кровеносных сосудов ногтевого ложа. Спустя два века, в 1879 г. C. Hueter применил идею J. Kolhaus для детального изучения кровеносных капилляров нижней губы. В 1878 г. Abbe и Zeiss предложили метод микроскопии с иммерсионным маслом, который в 1893 г. был трансформирован в микроскопию кожи по P. Unna, установившего, что верхние слои эпидермиса препятствуют проникновению света в дерму [3, 5]. Для диффузии света через поверхностные слои кожи и получения изображения структур эпидермиса и верхних отделов дермы было использовано водорастворимое масло. В 1987 г. группой ученых во главе с H. Pehamberger [6, 7] был представлен первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis), основанный на изучении дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных пигментных опухолей кожи.

Однако параллельно с применением дерматоскопии для диагностики меланоцитарных образований кожи активно изучаются возможности использования данного метода в диагностике других заболеваний кожи. Очевидно, дерматоскопия может быть с успехом применена для дифференциальной диагностики воспалительных дерматозов. А поскольку в основе образования эритемы, с точки зрения патологической анатомии и физиологии, лежит изменение структуры и функционального состояния микроциркуляторного русла, именно при изучении сосудов можно обнаружить дерматоскопические диагностические признаки, на основании которых может быть разработан дерматоскопический диагностический алгоритм воспалительных дерматозов [8]. Традиционно структуру сосудов можно рассмотреть при помощи витроскопии, однако этот метод требует компрессии сосудов, в связи с чем оценить их строение довольно трудно. Применение контактной жидкости, например иммерсионного масла, позволяет лучше увидеть сосуды, однако подразумевает контакт дерматоскопа с кожей и необходимость давления на сосуды, поэтому судить об их морфологии по-прежнему трудно. Артефакты, возникающие в процессе витропрессии, достаточно хорошо описаны в литературе [6, 7, 9]. К ним относятся обрывистая сосудистая сетка, побеление в центре очага и т. д. Для уменьшения давления на ткани и увеличения площади безвоздушного контакта ткани со стеклом в последние годы стали успешно использовать водорастворимый гель для ультразвуковых исследований [10]. Еще одно решение вопроса более детального исследования сосудов — это использование увеличения. Установлено, что для эффективного исследования терминальных капилляров, которые имеют диаметр 0,01 мм, лучше всего использовать 30-кратное увеличение [5, 11, 12]. При 10-кратном увеличении в случае превалирования мелких капилляров очаг имеет вид разлитого пятна розового цвета без идентификации структур [13]. Дерматоскопическое изучение сосудистого компонента было впервые предпринято в 1920 г. J. Saphier [5] с целью дифференцирования туберкулеза и сифилиса. В настоящее время дерматоскопическая семиотика сосудов является предметом пристального внимания многих групп исследователей во всем мире [9]. Установлено, что при псориазе дерматоскопическая картина имеет свои особенности — капилляры раширены, извилистые, скрученные в клубочек [14].

Расширение поверхностных капилляров микроциркуляторного русла при атопическом дерматите вызывает эритему и отек вследствие экстравазации плазматических белков. Дерматоскопия эритемато-сквамозной стадии атопического дерматита описывается широким спектром изменений, включая наличие точек, красных телец (глобулы), красных линий [3, 4, 10]. Наиболее характерной считается картина очагово сгруппированных красных точек на розовом фоне [14]. Дерматоскопия при красном плоском лишае позволяет лучше визуализировать «сетку Уикхема». В некоторых случаях такая визуализация может быть особенно ценной, например при дифференциальной диагностике с лихеноидной формой актинических кератом [15, 16].

Алгоритм интерпретации дерматоскопической картины стероидчувствительных дерматозов представлен на рисунке

Для удобства работы по интерпретации дерматоскопической картины и дальнейшего проведения дифференциальной диагностики (см. таблицу)

Важный вопрос при лечении большинства стероидчувствительных дерматозов — продолжительность ремиссии после очередного обострения заболевания. В отдельных ситуациях повторное обострение экзематозного процесса может быть обусловлено краткосрочностью терапии и сохранением воспаления у пациента. Именно поэтому актуален дерматоскопический контроль излеченности и интереметтирующая терапия топическими стероидами после основного курса лечения.

В своей работе мы использовали дерматоскопический контроль при терапии контактного дерматита и экземы. Для наружной терапии применялся крем метилпреднизолона ацепонат +2% мочевина (препарат Комфодерм М₂), который наносился на пораженные участки кожи 1 раз в сутки до практически полного разрешения высыпаний на коже. Всем пациентам выполняли дерматоскопический осмотр перед назначением лечения и в процессе терапии, проводили оценку сосудистого компонента, шелушения, высыпаний и дополнительных симптомов (в соответствии с описанным алгоритмом). После основного курса терапии при сохраняющихся дерматоскопических признаках воспаления пациентов переводили на интермиттирующую схему использования Комфодерма М₂: препарат наносили на пораженные участки кожи 2 дня подряд с интервалом 5 дней (2 дня в неделю) на фоне ежедневного использования средств базового ухода. При полном отсутствии проявлений заболевания местно стероид не применяли, а использовали только средства базового ухода.

В результате применения крема Комфодерм М₂ в сочетании с вариантами комплексной терапии было отмечено снижение активности воспалительного процесса, уменьшение сухости и шелушения кожи. Побочных явлений отмечено не было. Переносимость препарата была хорошей.

1. Благодаря цветовой модификации алгоритма удалось унифицировать и систематизировать все данные по дерматоскопии на всех этапах диагностики и лечения как на амбулаторном приеме среди разных специалистов одного учреждения, так и при проведении дополнительных консультаций пациентов сотрудниками кафедры и работе со студентами. Данный формат алгоритма позволяет облегчить передачу дерматоскопических данных при дерматоскопическом контроле лечения и при проведении дифференциальной диагностики.

2. Дерматоскопический контроль воспаления при терапии стероидчувствительных дерматозов позволяет сократить основной курс лечения топическими стероидами и перевести пациента на интермиттирующую схему для предотвращения рецидивирования процесса и полноценного восстановления эпидермального барьера, что наиболее актуально при поражении участков с тонкой и чувствительной кожей, где топические стероиды нельзя применять длительно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Л.В. Силина, М.С. Колбина

Сбор и обработка материала — Л.В. Силина, Н.Е. Шварц

Статистическая обработка данных — Н.Е. Шварц

Написание текста — Л.В. Силина, М.С. Колбина

Редактирование — Л.В. Силина, Н.Е. Шварц

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — L.V. Silina, M.S. Kolbina

Collecting and interpreting the data — L.V. Silina, N.E. Schwartz

Statistical analysis — N.E. Schwartz

Drafting the manuscript — L.V. Silina, M.S. Kolbina

Revising the manuscript — L.V. Silina, N.E. Schwartz

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Л.В. Силина — https://orcid.org/0000-0001-7792-3290