Оценка эффективности наружной терапии розацеа: сравнение 1% крема, содержащего ивермектин, с кремом, содержащим 0,75% метронидазола

Розацеа (син.: розовые угри, красные угри, acne rosacea, guttarosacea, cuperose, teleangiectasiasis faciei) — это хроническое рецидивирующее заболевание, преимущественно кожи лица, клинически проявляющееся эритемой, телеангиэктазиями и воспалительными папуло-пустулами [1]. Возможны также офтальмологические изменения и гипертрофия сальных желез с последующим фиброзом [2]. Розацеа представляет собой ангионевроз (преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва), обусловленный различными причинами [3].

Розацеа приводит к тяжелым косметическим дефектам, оказывает негативное влияние на качество жизни, вызывает развитие депрессии, приводит к ограничениям в социальной и профессиональной сферах жизни пациента [4, 5].

Розацеа относится к распространенным воспалительным дерматозам. По данным российских авторов [6], розацеа имеет наибольший удельный вес (36%) в структуре акнеподобных дерматозов. Следует отметить, что с 2005 г. этот показатель имеет стойкую тенденцию к снижению. В Российской Федерации на розацеа приходится около 5% всех дерматологических диагнозов [7]. По данным Экспертного комитета Национального общества розацеа (США), в стране зарегистрированы 16 млн пациентов, что составляет примерно 6% от общей популяции [8].

Заболевание в 3 раза чаще поражает женщин, пик заболеваемости отмечают в возрасте 30—50 лет [9].

Этиология розацеа до настоящего времени остается неизвестной [1]. Выделяют следующие этиологические факторы: иммунные и сосудистые нарушения, патология соединительной ткани дермы, микроорганизмы (Demodex folliculorum, brevis и др.), изменения сально-волосяного аппарата, оксидативный стресс, психовегетативные расстройства, климатические факторы. В последних исследованиях зарубежных авторов [10] основное место отдают нарушениям в иммунной системе, точнее, в системе врожденного иммунитета.

В частности, повышенные уровни кателицидина и IL-1b активируют каскады воспалительных реакций, которые приводят к развитию симптомов, характерных для розацеа. Микробные и паразитарные агенты, в частности Demodex folliculorum и brevis, играют роль в патогенезе розацеа, запуская воспалительный и иммунный ответ [5]. Предполагается, что Demodex может активировать врожденный иммунный ответ у пациентов с розацеа через toll-like рецепторы (TLR2), а также воспаление (мультимерный белковый комплекс), что в конечном итоге способствует продукции кателицидина и IL-1b. Кроме того, клещи Demodex могут также активировать адаптивный иммунный ответ [11].

Кроме того, папуло-пустулезный подтип розацеа характеризуется наличием воспалительных инфильтратов, которые формируются благодаря повышенной реакции со стороны иммунной системы, которая включает нейтрофильную инфильтрацию и повышенную экспрессию гена IL-8,5 [12].

Наиболее частыми провоцирующими экзогенными факторами розацеа являются: пребывание в условиях повышенной температуры (баня, сауна, горячая ванна), метеорологические (солнце, жара, холод, резкий ветер), физические нагрузки и эмоциональные стрессы, горячие и алкогольные напитки, продукты питания (острая, пряная или жирная пища), косметические средства, обострение сопутствующих заболеваний, работа в горячем цеху, помещении, на кухне, длительное применение местных гормональных средств. Данные факторы оказывают рефлекторное воздействие на сосуды через nervus vagus, приводя к вазодилатации вследствие прямого сосудорасширяющего эффекта [13, 14].

Также выявлена ассоциация розацеа с различными хроническими заболеваниями, обострение которых может приводить к ухудшению процесса на коже. Эта группа включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, гиперлипидемию, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, целиакию, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, заболевания, связанные с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы (вегетососудистая дистония, неврозы, астеноневротический синдром) [1].

У 46% пациентов выявлена генетическая предрасположенность.

В настоящее время для лечения розацеа применяются следующие средства — топические препараты с метронидазолом, азелаиновой кислотой и системные препараты доксициклина и метронидазола. В декабре 2014 г. FDA одобрила 1% крем ивермектина для лечения папуло-пустулезного подтипа розацеа.

Ивермектин — препарат из группы макроциклических лактонов, продуцируемых бактерией Streptomyces avermitilis, является антигельминтным средством. Ивермектин усиливает выработку нейромедиатора торможения γ-аминомасляной кислоты, что приводит к нарушению передачи нервных импульсов, параличу и гибели паразитов.

В России 1% крем ивермектина был зарегистрирован в июне 2016 г. для лечения розацеа. Ивермектин относится к группе авермектина, который оказывает противовоспалительное действие путем подавления выработки воспалительных цитокинов, индуцированной липополисахаридами. Ивермектин также вызывает гибель паразитов, главным образом, посредством селективного связывания и высокого сродства к глутамат-регулируемым хлорным каналам, находящимся в нервных и мышечных клетках беспозвоночных. Эффективность ивермектина при розацеа связывают с противовоспалительным эффектом ивермектина, а также с его способностью вызывать гибель клещей Demodex [10].

Также была показана статистически значимая превосходящая эффективность ивермектина по сравнению с метронидазолом, начиная с 3-й недели терапии. В многоцентровом рандомизированном слепом, в параллельных группах исследовании сравнили эффективность и безопасность 1% крема ивермектина при применении 1 раз в сутки и 0,75% крема метронидазола при применении 2 раза в сутки. В исследовании участвовали 962 пациента в возрасте 18 лет и старше с умеренным и тяжелым течением папуло-пустулезного подтипа розацеа, продолжительность наблюдения составила 16 нед. Исследование было проведено в ряде европейских стран (часть А). В течение 36-недельного периода продленного исследования (часть В) у пациентов, у которых в части, А первоначальное 16-недельное лечение оказалось успешным, в части В была достигнута статистически значимая более длительная ремиссия при применении ивермектина 1 раз в сутки (в среднем 115 дней) по сравнению с метронидазолом 2 раза в сутки (в среднем 85 дней) [15].

Цель исследования — оценить эффективность и переносимость крема, содержащего 1% ивермектин, в наружной терапии папуло-пустулезного подтипа розацеа, а также сравнить с теми же показателями при применении 0,75% крема, содержащего метронидазол.

Исследование проводилось на базе ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Р.Ф., отделение дерматовенерологии и косметологии. Под наблюдением находились 30 пациентов в возрасте от 36 до 80 лет с легкой (n=7), средней (n=17) и тяжелой (n=6) степенью заболевания, с папуло-пустулезным подтипом розацеа. Диагноз устанавливался на основании клинической картины с учетом основных и дополнительных диагностических критериев. При определении степени тяжести папуло-пустулезного подтипа розацеа руководствовались характеристиками клинических проявлений (эритема, приливы, телеангиэктазии, папулы, пустулы), приведенными в федеральных клинических рекомендациях по ведению пациентов с розацеа.

Критерии включения: возраст 18—80 лет, установленный диагноз «папуло-пустулезный подтип розацеа». Критерии исключения: возраст старше 80 лет, беременность, кормление грудью, наличие других дерматитов, ран, ожогов, повреждений кожи, тяжелые острые или хронические заболевания, онкологические заболевания, аллергические реакции в анамнезе на компоненты исследуемых препаратов.

В зависимости от проводимой терапии пациенты были распределены в две группы: больные 1-й группы (n=16, 4 мужчины и 12 женщин) получали наружную терапию в виде 1% крема, содержащего ивермектин, больные 2-й группы (n=14, 1 мужчина и 13 женщин) — наружно 0,75% крем метронидазола. Дополнительно пациенты обеих групп получали фотозащитные средства, содержащие химические и минеральные УФ-А и УФ-Б фильтры. Терапия проводилась в течение 16 нед. Для оценки эффективности терапии использовали 4-балльную шкалу тяжести (см. таблицу),

Получены следующие клинико-анамнестические данные пациентов, принимавших участие в исследовании. Из 30 пациентов были 25 женщин, 5 мужчин. Наибольшее количество пациентов входило в возрастную группу от 40 до 49 лет — 12 пациентов, в возрасте 50—59 лет — 7, 60—69 лет — 5, от 30 до 39 лет — 4, от 70 до 79 лет — 2.

Продолжительность заболевания до 1 года установлена у 2 (6,7%) пациентов, от 1 года до 4 лет — у 12 (40%), от 5 до 9 лет — у 9 (30%), свыше 10 лет — у 7 (23,3%).

Комбинированная кожа отмечена у 17 (56,7%) пациентов, жирная — у 4 (13,3%), сухая — у 5 (16,7%), нормальная — у 4 (13,3%) пациентов. Фототипы кожи по Фицпатрику: I — у 9 (30%) пациентов, II — у 21 (70%). Легкая степень тяжести заболевания отмечалась у 7 (23,3%) пациентов, среднетяжелое течение — у 17 (56,7%), тяжелое течение — у 6 (20%).

Пациенты были распределены в две группы, в каждой из них проводилась балльная оценка таких симптомов, как эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы, отек.

Динамика 16 пациентов в 1-й группе, которые в качестве основной терапии получали наружно 1% крем ивермектин 1 раз в день, вечером в течение 16 нед, представлена на рис. 1.

Таким образом, эффективность лечения в 1-й группе составила 70,1%.

Отмечалась хорошая переносимость препарата, у 2 (6,7%) пациентов в течение 1-й недели лечения отмечался легкий зуд после нанесения крема, что не потребовало отмены и корректировки схемы лечения — зуд самостоятельно регрессировал.

Во 2-й группе 14 пациентов, которые получали 0,75% крем метронидазола 2 раза в день также в течение 16 нед, наблюдалась следующая динамика: эритема уменьшилась на 66,7%, телеангиэктазии — на 20%, папулы и пустулы — на 70,6%, отек — на 100% (рис. 2).

Пациенты хорошо переносили лечение, побочных и нежелательных явлений выявлено не было.

1. Новый препарат для лечения папуло-пустулезного подтипа розацеа, содержащий 1% ивермектин, показал высокую эффективность (70,1%) в лечении и хорошую переносимость.

2. В сравнении с 0,75% кремом метронидазола, 1% крем ивермектина показал лучшую эффективность в лечении (разница 10,1%).

3. При терапии кремом с 1% ивермектином отмечалось значительное улучшение в более короткие сроки (4 нед в сравнении с 8 нед на креме с метронидазолом).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: elene-elene@bk.ru