Первичные лимфомы кожи (ПЛК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развитие которых обусловлено неопластической пролиферацией в коже клонов Т-лимфоцитов, NK-клеток или В-лимфоцитов, аффинных к кожной ткани. По данным литературы [1—3], заболеваемость первичными кожными лимфомами в мире варьирует от 0,3 до 1,18 случаев на 100 тыс. населения и продолжает увеличиваться. Первичные кожные В-клеточные лимфомы составляют от 10 до 30% всех ПЛК, характеризуются, как правило, относительно однотипным клиническим течением и благоприятным прогнозом.

Согласно классификации WHO-EORTC, В-клеточные лимфомы кожи подразделяют на пять типов:

— первичная кожная В-клеточная лимфома маргинальной зоны;

— первичная кожная лимфома из клеток фолликулярного центра;

— первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, тип нижних конечностей;

— первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, другая;

— интраваскулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома [1, 2, 4, 5].

Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, тип нижних конечностей, составляет примерно 5—10% от всех кожных В-клеточных лимфом. Эта форма В-клеточных лимфом встречается преимущественно у пожилых женщин (медиана — 78 лет), проявляется быстро растущими узлами и бляшками, располагающимися на коже нижних конечностей. В дерме определяется инфильтрат из центробластов, иммунобластов и в меньшей степени центроцитов. Опухолевые клетки диффузно инфильтрируют дерму с замещением нормальных тканей и облитерацией придатков. Инфильтрат может проникать и в подкожную клетчатку. Эпидермис обычно интактен и отделен зоной неизмененного коллагена (Grenz zone). Реактивный инфильтрат и стромальная реакция выражены слабо. Опухолевые клетки экспрессируют CD20+, CD79a+, bcl2+, MUM-1/IRF4+ и FOX-P1+. Пятилетняя выживаемость больных составляет в среднем 55% [6—8].

Первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома другого типа по многим патоморфологическим характеристикам совпадает с первичной кожной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой; тип нижних конечностей клинически характеризуется солитарными узлами, расположенными на других участках кожного покрова, чаще в области головы и шеи. Опухолевый инфильтрат экспрессирует CD20+, CD79a+ [4, 7].

Диагностический процесс предусматривает комплексную оценку клинической картины, анализ результатов патоморфологического и иммуногистохимического исследований биоптата кожи, фиксирующих наличие злокачественной лимфоидной пролиферации в коже. Однако выполнение биопсии кожи у больного не всегда бывает осуществимым из-за ряда причин: по этическим — при отсутствии добровольного информированного согласия больного на проведение манипуляции, а также в связи с локализацией опухоли в косметически значимых и проблемных для пациента зонах.

В данной ситуации приобретает особое значение высокотехнологичный метод неинвазивного исследования in vivo патоморфологии кожи — конфокальная лазерная сканирующая микроскопия кожи (КЛСМ).

КЛСМ является уникальным диагностическим методом, позволяющим без нарушения целостности кожи проводить многократные исследования различных очагов у одного и того же больного с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии.

Преимуществами данного метода являются:

— быстрота получения результатов по сравнению с классическим патоморфологическим исследованием;

— возможность послойного изучения эпидермиса и дермы, толщиной 5 мкм;

— анализ клеточного состава эпидермиса и верхних слоев дермы;

— изучение васкуляризации сосочковой дермы, в том числе диаметра капилляров;

— возможность оценки площади распространения и степени инвазии опухолевого инфильтрата.

В опубликованной зарубежной и отечественной литературе, касающейся применения метода КЛСМ в дерматологии, приводятся данные по описанию цитоархитектоники здоровой кожи, а также по изучению патоморфологических изменений при фотостарении кожи, при новообразованиях кожи (актинический кератоз, базально-клеточная карцинома, меланома), при воспалительных и инфекционных заболеваниях (псориаз, розацеа, онихомикоз, дерматофитии, аллергический контактный дерматит) [9—13].

Данные научных исследований патоморфологии эпидермиса и дермы у больных первичными кожными лимфомами методом КЛСМ в отечественной литературе отсутствуют, а в существующей мировой литературе [14—17] носят описательный характер и немногочисленны. Тем не менее в них отмечены его высокая диагностическая ценность и корреляция получаемых результатов с данными гистологического исследования биоптата кожи.

В клинике ГБУ СО «УрНИИДВиИ» проводятся научные исследования диагностических возможностей КЛСМ при первичных кожных лимфомах. В качестве примера использования метода КЛСМ в диагностике первичной кожной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы приводим описание собственного наблюдения.

Больная З., 1949 года рождения, обратилась в клинику института с жалобами на опухолевидное образование на коже волосистой части головы, болезненное при пальпации.

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые обратила внимание на появление небольшого элемента на коже волосистой части головы, не сопровождающегося субъективными ощущениями. В течение 1-го месяца заболевания больная обратилась к дерматовенерологу по месту жительства, где был установлен диагноз локализованная склеродермия. По завершении курса наружной терапии (гидрокортизоновая мазь 2 раза в сутки в течение 14 дней) улучшения не наблюдалось. Со слов больной, образование постепенно увеличивалось в размере, появилась болезненность при пальпации. В связи с неэффективностью предшествующей терапии и ухудшением кожного процесса больная была направлена в ГБУ СО «УрНИИДВиИ» для уточнения диагноза.

Анамнез жизни, аллергоанамнез и профессиональный маршрут без особенностей. Наследственность по кожным заболеваниям и онкопатологии не отягощена.

Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 130/86 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Пальпируются подчелюстные и заушные лимфатические узлы овальной и округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, до 1 см в диаметре. Физиологические отправления в норме.

Status localis: непораженные участки кожных покровов физиологической окраски, нормальной влажности и тургора. Видимые слизистые влажные, физиологической окраски. Кожный процесс представлен опухолевидным образованием неправильной формы, плотной консистенции, розово-красного цвета, диаметром 4×4,5 см, локализован на коже волосистой части головы, в затылочной области справа. Очаг инфильтрирован, возвышается над поверхностью кожи на 0,5 см, имеет неровную и бугристую поверхность с частично сохраненными волосяными фолликулами и ростом волос (рис. 1).

Лабораторные данные: общий анализ крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4,21·10¹²/л, лейкоциты 5,5·10⁹/л, нейтрофилы 2,8·10⁹/л, эозинофилы 0,3·10⁹/л, лимфоциты 2,1·10⁹/л, моноциты 0,3·10⁹/л, СОЭ 5 мм/ч. В общем анализе мочи и иммунограмме отклонений не выявлено. В биохимической гепатограмме отмечено повышение уровня холестерина до 6,53 ммоль/л. Комплекс серологических реакций к Treponema pallidum отрицательный. Антитела к ВИЧ, гепатитам В и С не обнаружены.

На консилиуме дерматовенерологов в клинике ГБУ СО «УрНИИДВиИ» у больной было заподозрено онкологическое заболевание кожи, в связи с чем рекомендовано проведение инцизионной биопсии кожи из области очага. Однако в связи с тем, что больная категорически отказалась от биопсии кожи и не подписала добровольное информированное согласие на данную манипуляцию, нами была выполнена КЛСМ in vivo на микроскопе Vivascope 1500 (Германия).

По данным КЛСМ, у пациентки З. были выявлены признаки опухолевого процесса: наблюдалось фокальное осевое удлинение кератиноцитов, формирующее нарушение архитектоники эпидермиса и дермы (симптом «потока»); выявлялись дилатированные капилляры с усиленным кровотоком; визуализировались многочисленные округлые атипичные клетки, предположительно лимфоциты; фиксировались множественные опухолевые инфильтраты, разрушающие стромальное строение дермы (рис. 2, 3).

Результаты патоморфологического исследования биоптата кожи. Эпидермис без существенных изменений. В дерме плотный диффузный инфильтрат без признаков эпидермотропности, образованный крупными лимфоидными клетками с амфофильной цитоплазмой, округлыми и овальными ядрами. Отмечается высокий уровень митоза и апоптоза клеток пролиферата (рис. 4).

Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи: клетки опухоли диффузно экспрессируют CD20 (L26) и не экспрессируют CD3 (SP7), Bcl-2 (100/D5), CD10 (56C6), CD30 (Ber-H2). Определяется минимальное количество реактивных Т-лимфоцитов (CD3+, Bcl-2+, CD20-). Индекс Ki-67 (SP6) — около 90% (рис. 5).

Заключение: гистологическое строение и иммунофенотип опухоли соответствуют первичной кожной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме, Bcl-2 негативной.

На основании анамнеза заболевания, клинических и патоморфологических данных, результатов иммуногистохимического исследования биоптата кожи больной был установлен окончательный нозологический диагноз: первичная кожная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, тип другая, Bcl-2 негативная, IA (Ann Arbor). Больная была направлена на лечение к гематологу.

В городском гематологическом центре в результате проведенных двух курсов полихимиотерапии по протоколу R-CHOP был достигнут полный регресс опухоли (рис. 6).

Представленный клинический случай демонстрирует, что метод КЛСМ может быть успешно реализован в качестве предварительной диагностики на предбиопсийном этапе, поскольку позволяет без нарушения целостности кожных покровов выявить патоморфологические признаки цитоархитектоники эпидермиса и дермы при первичных кожных лимфомах, а в определенных клинических ситуациях помогает аргументировать необходимость проведения клинико-лабораторного обследования с использованием гистологических и иммуногистохимических методов исследования биоптата кожи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kuklin71@mail.ru