Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) относится к группе редких генетических невоспалительных заболеваний кожи, характеризующихся склонностью кожи и слизистых оболочек к развитию рецидивирующих пузырей или эрозий, преимущественно на местах незначительной механической травмы (трение, давление, прием твердой пищи).

Несмотря на то что диагноз ВБЭ имеет код Q и относится по МКБ-10 к классу XVII «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения», большинство пациентов обращаются с данной патологией кожного процесса к врачам дерматовенерологам.

Учитывая разнообразие отдельных фенотипических форм ВБЭ, тяжесть заболевания, торпидность течения, низкий потенциал реабилитации, а также социальный аспект, каждый пациент с диагнозом ВБЭ нуждается в постоянном поддерживающем комплексном лечении и уходе для поддержания качества жизни.

Частота ВБЭ не зависит от расовой и этнической принадлежности и может проявляется в равной степени у обоих полов. Точная распространенность простого ВБЭ (ПБЭ) во всем мире до сих пор неизвестна, но, по данным разных источников [1], заболеваемость ПБЭ может варьировать в пределах 1:30 000—50 000. Локализованный тип БЭ является наиболее распространенной формой генодерматоза, так как он крайне редко приводит к летальному исходу больного и является формой ПБЭ, которая в наименьшей степени приводит к ухудшению качества жизни пациента [2]. Тем не менее проблема заболеваемости ВБЭ, также как и проблема совершенствования генетической диагностики в первые дни жизни ребенка, до сих пор несомненно актуальна в крупнейшем по численности населения субъекте Российской Федерации — Москве.

Исследование проводилось в ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» (МНПЦДК) — крупнейшей медицинской организации Москвы, оказывающей специализированную медицинскую помощь населению по профилю «Дерматовенерология». В период с 2013 по 2017 г. обследован 51 пациент с диагнозом врожденный буллезный эпидермолиз. Все пациенты либо проживали в Москве и состояли на диспансерном учете в филиалах МНПЦДК, либо это были иногородние граждане, впервые самостоятельно обратившиеся в МНПЦДК с целью дополнительного обследования. В рамках обследования все пациенты были консультированы главным внештатным специалистом дерматовенерологом и косметологом Департамента здравоохранения Москвы директором МНПЦДК проф. Н.Н. Потекаевым и медицинским генетиком с целью верификации диагноза.

В филиалах и структурных подразделениях МНПЦДК были изучены данные о 51 пациенте с диагнозом ВБЭ. Все больные ВБЭ были включены в специальный реестр, который постоянно актуализируется. Возраст пациентов составлял от 0 до 27 лет. В рамках обследования все пациенты или их законные представители подписали добровольное информированное согласие на обработку персональных данных. В исследуемой группе преобладали дети в возрасте до 18 лет — 34 (66,7%). Группу взрослых в возрасте старше 18 лет составили 17 (33,3%) человек (рис. 1).

На основании данных гистограммы и графика, представленных на рис. 2 и 3, можно сделать вывод, что наибольшее количество пациентов с ВБЭ приходится на возраст с 1 года до 3 лет, с 9 до 11 лет и с 13 до 15 лет. Данные показатели вероятнее всего связаны с периодами проведения профилактических медицинских осмотров. В соответствии с «Перечнем исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних» (далее — Перечень), утвержденный приказом Министерства Российской Федерации № 1346н от 21.12.12 «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», дети в возрастных группах от 1 года до 3 лет, с 9 до 11 лет и с 13 до 15 лет проходят обследования у врачей следующих специальностей: педиатр, детский стоматолог, невролог, детский хирург, офтальмолог, оториноларинголог, детский или подростковый психиатр, детский уролог-андролог, акушер-гинеколог. Важно отметить, что несовершеннолетние в возрасте 9—11 лет проходят дополнительное обследование у детского эндокринолога, травматолога-ортопеда, всем детям проводится электрокардиографическое исследование. Пациентам в возрасте от 13 до 15 лет, кроме обследований у упомянутых выше специалистов, проводятся дополнительные исследования в виде электрокардиографии; ультразвукового исследования органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы, органов репродуктивной сферы; флюорографическое исследование.

Контроль организации и качества диспансеризации взрослого и детского населения осуществляют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации.

Диспансеризация детского населения проводится на основании приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации: Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 1346н от 21.12.12 «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», приказа № 72н от 15.02.13 «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»), приказа № 216н от 11.04.13 «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью».

При проведении анализа нозологической группы больных с ВБЭ было установлено, что 2 детей (3,9% из всех пациентов с ВБЭ, 5,9% из пациентов до 18 лет) находятся на индивидуальной форме обучения, что обусловлено тяжестью течения заболевания и длительными периодами ухудшения патологического кожного процесса. Этим детям выставлен и генетически подтвержден диагноз генерализованный рецессивный дистрофический БЭ (Аллопо—Сименса).

Из общего числа пациентов (n=51) большую часть составили мужчины (n=32; 62,8%) (рис. 4).

При детальном изучении индивидуального и семейного анамнеза установлено, что у 16 (31,4%) пациентов наследственность отягощена наличием ВБЭ в анамнезе хотя бы у одного из биологических родителей. Из общего числа пациентов 3 (5,9%) человека имели отягощенную наследственность в виде других заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, в том числе пузырных дерматозов хотя бы у одного из биологических родителей. Наследственность не отягощена заболеваниями кожи и подкожной жировой клетчатки у 24 (47,0%) пациентов. У 8 (15,7%) пациентов подробный сбор анамнеза был невозможен в связи с отсутствием данных об одном из биологических родителей. Данные представлены на рис. 5.

Установленный диагноз с указанием группы и формы ВБЭ имели 23 (45,1%) пациента из 51. У 28 (54,9%) диагноз ВБЭ установлен без уточнения клинической разновидности и формы (рис. 6).

Диагноз простой буллезный эпидермолиз (Q81.0) был выставлен 34 (66,7%) лицам, среди которых простой буллезный эпидермолиз Вебера—Коккейна (локализованный БЭ кистей и стоп) (Weber—Cockayne) диагностирован у 8 (23,5%) человек, что составило 15,7% от числа всех пациентов с ВБЭ. Генерализованный простой буллезный эпидермолиз Кебнера (Köbner) — у 2 (5,9%) пациентов, или 3,9% из числа всех больных ВБЭ; простой герпетиформный буллезный эпидермолиз БЭ (Доулинг—Меара, Dowling—Meara) — у 1 (2,9%) пациента (или 2% из всех пациентов с ВБЭ).

Диагноз пограничный (переходный) буллезный эпидермолиз Херлитца (Q81.1) выставлен клинически и генетически верифицирован 2 (3,9%) детям женского пола в возрасте 14 и 2 лет.

Диагноз дистрофический буллезный эпидермолиз установлен у 15 (29,4%) пациентов, у 10 (66,7%), 19,6% из всех пациентов с ВБЭ) из которых выявлен генерализованный рецессивный дистрофический БЭ (Аллопо—Сименса).

С более чем 1500 мутациями в 17 генах, кодирующими структурные белки кожи и обеспечивающими связь между эпидермисом и дермой, ассоциировано развитие различных клинических форм ВБЭ. При наличии мутации в ассоциированном гене происходит прекращение или уменьшение синтеза их продуктов-белков, либо синтезируемые белки оказываются функционально или структурно неполноценными.

Для верификации диагноза четырем детям проводились дополнительные методы диагностики ВБЭ. В двух семьях использовалось такое генетическое исследование (ДНК-диагностика), как метод прямого автоматического секвенирования. С помощью данного метода были обнаружены мутации гена, кодирующего коллаген VII типа (COL7A1) — важнейший компонент формирования якорных фибрилл в дермоэпидермальном соединении, локализованный под плотной темной пластинкой базальной мембраны эпидермиса (sublamina densa). Мутации в данном гене, как правило, являются причиной дистрофических форм буллезного эпидермолиза. Также методом прямого автоматического секвенирования у 1 ребенка были обнаружены мутации в гене, кодирующим кератин 5 (KRT5), локализованный в кератиноцитах базального слоя эпидермиса, что приводит к возникновению простых форм базального буллезного эпидермолиза. Методом иммунофлюоресцентного антигенного картирования (ИАК) 1 ребенку верифицирован диагноз рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз (Аллопо—Сименса).

На основании результатов и данных обследований, проведенных врачами смежных специальностей, у 34 (66,7%) пациентов выявлена мультиорганность поражения и различные множественные сопутствующие соматические патологии органов и систем, приводящие в ряде случаев к инвалидизации пациента и, как следствие, к ухудшению качества жизни. Вместе с тем у 30 (88,2%) пациентов диагностированы более чем две сопутствующие патологии.

Из общего числа пациентов (n=51) инвалидами детства являются 19 (37,3%) детей (55,9% из группы исследуемых до 18 лет). Инвалидность I—III группы имеют 7 (41,2%) человек в возрасте старше 18 лет, что составляет 13,7% от всех обследованных больных ВБЭ.

Нарушения опорно-двигательного аппарата (ОДА) выявлены у 23 пациентов — более чем у половины (67,5%) из группы исследуемых, имеющих сопутствующие заболевания. На втором месте среди сопутствующих заболеваний находится группа функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Диагноз, относящийся к данной группе заболеваний, был установлен 19 (55,9%) пациентам. Самым распространенным сопутствующим заболеванием является нарушение моторики кишечника и функциональный запор (диагностированы у 5 человек). Патологии, связанные с эндокринными нарушениями, выявлены у 15 (44,1%) человек; заболевания ЛОР-органов — у 12 (35,3%), нарушения работы головного мозга, центральной нервной системы — у 9 (26,5%), органа зрения — у 9 (26,5%), анемии различной этиологии — у 8 (23,5%), патология сердечно-сосудистой системы диагностирована — у 8 человек. Стоматологические заболевания (поражения полости рта) при проведении профилактических осмотров выявлены у 8 (23,5%) пациентов; заболевания мочеполовой системы — у 7 (20,6%). Совместно с диагнозом ВБЭ у 7 пациентов также диагностированы небуллезные дерматозы и заболевания придатков кожи, что составляет 20,6% в группе исследуемых. У 2 (5,9%) больных с ВБЭ диагностированы грыжа белой линии живота и пупочная грыжа. Распределение сопутствующих заболеваний у больных ВБЭ визуально отражено на рис. 7.

В соответствии с данными, полученными при обследовании пациентов с ВБЭ, было проведено картирование пациентов по округам Москвы. Согласно результатам проведенного анализа, в Центральном административном округе (ЦАО) проживает 1 пациент с диагнозом ВБЭ (2%), в Северном (САО) — 5 (9,8%), в Северо-Восточном (СВАО) — 5 (9,8%), в Восточном (ВАО) — 5 (9,8%), в Юго-Восточном (ЮВАО) — 8 (15,7%), в Южном (ЮАО) — 6 (11,8%), в Юго-Западном (ЮЗАО) — 10 (19,6%), в Западном (ЗАО) — 7 (13,7%), в Северо-Западном (СЗАО) — 1 (2%), в Зеленоградском административном округе (ЗелАО) — 1 (2%) (рис. 8).

Таким образом, можно сделать вывод, что в САО (23,6%) проживает в 2 раза меньше детей с диагнозом ВБЭ, чем в ЮАО (47,1%). В ЗАО (13,7%) проживает на 3,9% больше детей с диагнозом ВБЭ, чем в ВАО.

Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков — актуальные проблемы здравоохранения, так как они составляют фундаментальную основу трудового потенциала страны и ее национальной безопасности [3—5].

При активном и своевременном выявлении больных ВБЭ не только врачами дерматовенерологами, но и врачами смежных специальностей, при мульдидисциплинарном подходе к обследованию и лечению данной группы пациентов ожидаемо значительное снижение частоты сопутствующих патологий и осложнений. Это связано не только с медицинскими, но и с социальными аспектами.

Согласно результатам исследования, в Москве преобладают дети с диагнозом простой БЭ (45,1%). Среди группы исследуемых старше 18 лет также преобладают больные с диагнозом простой БЭ (21,6%).

При проведении статистического клинико-эпидемиологического анализа представленных данных и результатов собственных исследований больных ВБЭ, в том числе при пересчете показателей заболеваемости ВБЭ в Москве на 100 тыс. населения, в соответствии с данными Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Москве, были получены низкие показатели распространенности заболевания [6]. Полученные результаты демонстрируют, что показатель распространенности ВБЭ на территории Москвы составил 0,4 случая на 100 тыс. населения. В соответствии со ст. 44, п. 1. Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.11 (ред. от 25.06.12) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тыс. населения [7].

На основании вышеизложенного можно заключить, что ВБЭ соответствует статусу орфанного заболевания. Таким образом, больные ВБЭ нуждаются в разработке комплекса стандартов профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, а также критериев включения при диагностировании данного генодерматоза при проведении медико-социальной экспертизы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: unleashed72@mail.ru