С введением дерматоскопа в стандарт оснащения ряда дерматологических и косметологических кабинетов, согласно «Порядку оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 151н от 16.03.10, этот метод исследования получил широкое распространение в дерматологической и косметологической практике. Позволяя, с одной стороны, довольно легко визуализировать структуры поверхностных слоев кожи, метод требует, с другой стороны — наработки определенного опыта в распознавании диагностических критериев злокачественных и доброкачественных новообразований. Поэтому с учетом большой востребованности систематических обобщений знаний по дерматоскопической диагностике в русскоязычной литературе наметилась необходимость анализа наиболее типичных ошибок, допускаемых на начальных этапах освоения метода. В данной работе представлена попытка систематизации таких ошибок и способов их преодоления (см. таблицу).

Важной предпосылкой для правильного проведения обследования и оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи является надлежащее оснащение кабинета врача [1, 2]. При этом большое значение играет возможность проведения фотофиксации дерматоскопических изображений. Использование соответствующего оборудования создает условия для проведения наиболее качественной диагностики благодаря возможности многократного пересмотра снимков, сравнения с изображениями в атласах и справочниках, получения дополнительного мнения коллег. Отдельно следует подчеркнуть необходимость фотофиксации дерматоскопии (наряду с получением клинических снимков) при наблюдении в динамике пациентов с высоким риском развития опухолей кожи [3].

Вторым важным организационным аспектом является доступность на рабочем месте двух видов иммерсионных сред: для осмотра гладкой кожи (иммерсионное масло или хлоргексидин, либо изопропиловый спирт) и для исследования ногтей, папилломатозных образований (ультразвуковой гель) [4].

В-третьих, при проведении дерматоскопии необходимо соблюдение правил асептики и антисептики. Перед обследованием каждого пациента контактную плату дерматоскопа следует дезинфицировать; при осмотре предположительно заразных высыпаний и слизистых оболочек по возможности следует применять одноразовые накладки на дерматоскоп либо при их недоступности защищать дерматоскоп пленкой для минимизации контаминации оборудования. Также необходимо регулярно обрабатывать дезинфицирующими средствами съемные части дерматоскопов, контактирующие с кожей пациентов.

1. Неполный осмотр кожного покрова. Чаще всего полный осмотр кожных покровов не проводится по причине дефицита времени. Не меньшее значение имеет стыдливость пациента и нежелание пациента раздеваться, разуваться или портить прическу. Однако подсчитано, что дерматолог, консультируя больных, пропускает рак кожи у каждого 50-го пациента, меланому кожи — у каждого 400-го больного [5]. Поэтому следует стремиться к осмотру всех кожных покровов каждого обращающегося к дерматологу пациента (рис. 1). Однако реалии ежедневной работы вынуждают формулировать менее жесткие правила. Так, если обследование всех кожных покровов не представляется возможным, следует отбирать для полного осмотра пациентов из следующих групп повышенного риска развития опухолей кожи [6]:

а) больные с любой злокачественной опухолью кожи в анамнезе или с меланомой у родственников (первой линии родства);

б) больные моложе 50 лет, имеющие всего более 50 невусов или более 20 невусов на коже рук;

в) больные старше 50 лет с признаками хронического фотоповреждения кожи.

2. Отсутствие дерматоскопического исследования новообразования. Доказано, что чувствительность и специфичность клинического правила ABCDЕ при диагностике ранней меланомы повышается при дополнении клинического обследования дерматоскопическим [7]. Кроме того, следует помнить, что ранние и узловые меланомы могут не соответствовать всем требованиям клинического правила ABCDE и быть симметричными, практически монохромными или бихромными, иметь диаметр менее 5 мм [8—10], либо пациенты могут не иметь точной информации о наличии или отсутствии изменений образования (критерий Е в правиле ABCDE). Поэтому в ряде случаев выявление меланомы становится возможным только при дерматоскопическом исследовании благодаря обнаружению симптома «красной шапочки», когда образование, клинически похожее на все остальные, при дерматоскопии обнаруживает отличия. Таким образом, необходим осмотр всех новообразований кожи у пациента при помощи дерматоскопа и обязательное сравнение их между собой [11].

Ценность сравнения дерматоскопического строения новообразований между собой подчеркивает исследование G. Argenziano и соавт. [12], в котором решение о необходимости иссечения подозрительного образования после дерматоскопии одного очага принималось в 55% случаев, а после сравнения его с другими образованиями — лишь в 14%. Широкому применению дерматоскопии в рутинной практике также должно способствовать то, что использование дерматоскопии увеличивает время полного обследования кожи в среднем лишь на 72 с, обследование же всех новообразований при множественных невусах занимает в среднем 3 мин [13].

1) Проведение иммерсионной дерматоскопии без нанесения иммерсионной жидкости. В настоящее время в РФ доступны дерматоскопы, позволяющие проводить исследование как с иммерсионной жидкостью и непосредственным контактом с кожей, так и бесконтактно за счет использования кросс-поляризованного света. При проведении иммерсионной дерматоскопии необходимо нанесение на исследуемую поверхность иммерсионной жидкости, поскольку в этих условиях благодаря совпадению коэффициентов преломления кожи, иммерсионной жидкости и контактной платы дерматоскопа обеспечивается максимальное проникновение света в глубь ткани и получение изображения наилучшего качества. При отсутствии иммерсионной жидкости между стеклянной контактной платой дерматоскопа и кожей сохраняется прослойка воздуха, коэффициент преломления которого существенно отличается от коэффициента преломления кожи и стекла, поэтому свет на границе соприкосновения воздуха и кожи отражается и не позволяет визуализировать детали строения подлежащих структур (рис. 2). В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть, что при использовании иммерсионных дерматоскопов без режима кросс-поля-ризации нанесение иммерсионной жидкости, масла или геля является обязательным. И только дерматоскопы, имеющие поляризующий и кросс-поляризующий фильтры, позволяют проводить исследование без иммерсионной жидкости и даже без контакта с кожей.

2) Выбор не оптимального режима дерматоскопии или иммерсионной жидкости. Доступность иммерсионной дерматоскопии и дерматоскопии на основе кросс-поляризации отраженного света диктует необходимость понимания особенностей получаемого изображения в каждом из режимов. Так, известно, что контакт дерматоскопа с кожей неизбежно приводит к механическому сдавлению кровеносных сосудов, их обескровливанию и тем самым затрудняет их осмотр. Поэтому в тех случаях, когда визуализация сосудов может иметь решающее значение для установления диагноза, необходимо либо проводить обследование в режиме кросс-поляризации, либо использовать большое количество геля и минимизировать механическое давление на кожу.

Также следует подчеркнуть второе важное различие иммерсионной дерматоскопии и исследования в режиме кросс-поляризации, касающееся глубины визуализации. Поскольку кросс-поляризация света подразумевает отсечение отраженного роговым слоем света путем применения кросс-поляризующего фильтра, поверхностно залегающие структуры визуализируются несколько хуже. Это следует учитывать при обследовании, например себорейных кератом, наиболее распространенными дерматоскопическими признаками которых являются милиум-подобные кисты и комедоподобные (или псевдофолликулярные) отверстия, расположенные в поверхностных слоях эпидермиса и хуже визуализирующиеся в режиме кросс-поляризации.

И третьей важной особенностью режима кросс-поляризации является визуализация белых полос (или структур по типу хризалид), которые совершенно не видны при иммерсионной дерматоскопии [14]. Предположительно, эти структуры патоморфологически соответствуют пучкам соединительно-тканных волокон, преломляющих поляризованный свет в различных направлениях. Такие структуры выявляются в большом количестве в образованиях, богатых соединительной тканью (рубцы, дерматофибромы), а также рассматриваются как признак злокачественного характера новообразования, поскольку визуализируются в меланомах, базалиомах.

Поэтому идеальными условиями проведения дерматоскопического исследования является возможность применения как иммерсионного режима, так и режима кросс-поляризации.

1) Дерматоскопическое исследование лишь клинически подозрительных новообразований. Традиционным подходом при работе является первоочередной осмотр образований с клиническими признаками меланомы (по правилу ABCDE), с самым большим диаметром, самых темных, возвышающихся и подверженных частой травматизации. Однако ошибкой является ограничение осмотра только указанными категориями невусов [8]. Правильным подходом следует считать осмотр всех новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и обязательное сравнении их между собой.

2) Игнорирование образований маленького диаметра. Традиционно к наиболее «подозрительным» меланоцитарным новообразованиям относят очаги с наибольшим диаметром 6 мм и более. Однако в литературе и в нашей практике описаны случаи меланом с меньшим диаметром, включая так называемые микромеланомы (диаметром 3 мм и менее) [9, 10]. Интересно, что в исследовании A. Bono и соавт. [9] из 206 удаленных пигментных новообразований диаметром 3 мм и менее (у 204 пациентов) 23 оказались меланомами. Их удавалось выявлять благодаря высокой настороженности и обнаружению отличий при дерматоскопии по сравнению с остальными новообразованиями. При этом диагностическая чувствительность клинического осмотра составила 43%, специфичность — 91%; дерматоскопии — 83 и 69% соответственно.

Поэтому следует еще раз подчеркнуть важность дополнения клинического осмотра дерматоскопическим обследованием всех новообразований у пациента с обязательным сравнением их между собой.

3) Осмотр только пигментных новообразований. Подобный подход сопряжен с риском пропустить беспигментную меланому, которую можно было бы выявить путем тщательного анализа данных анамнеза и сравнения образования с другими.

Сложность диагностики беспигментных новообразований усугубляется существованием беспигментных узловых меланом, нередко характеризующихся полной симметрией и не поддающихся выявлению при помощи традиционных алгоритмов диагностики меланомы, в том числе дерматоскопических. Поэтому неотъемлемой частью диагностики узловых новообразований кожи является применение правила EFG, предназначенного для выявления узловой меланомы (беспигментной и пигментной)^​1​᠎ [15].

Поэтому необходимо тщательно анализировать все новообразования пациента, включая беспигментные, на предмет наличия симптома «гадкого утенка» (отличие от всех остальных беспигментных новообразований у пациента), симптома «красной шапочки» (дерматоскопические отличия одного новообразования от остальных, похожих на него при клиническом осмотре) и дерматоскопических признаков, подозрительных на беспигментную меланому, с обязательным учетом анамнестических сведений и наличия факторов риска.

4) Осмотр только тех новообразований, на которые жалуется пациент. Показано, что осмотр только указанных больным образований сопряжен с риском пропустить каждую третью меланому [16]. Поэтому снова подчеркнем важность осмотра всех новообразований у пациента, в том числе при помощи дерматоскопа, с обязательным сравнением их друг с другом.

Частой ошибкой у начинающих применять дерматоскопию в клинической работе является использование только одного дерматоскопического алгоритма, нередко наиболее простого. Предпочтительным представляется анализ новообразований с применением нескольких алгоритмов, в особенности, в случае подозрения на меланому кожи, а также при обследовании больных с высоким риском развития опухолей кожи.

Также нередки ошибки в выявлении базовых дерматоскопических структур и определении дерматоскопических моделей строения новообразований. Действительно, метод является субъективным, но тренировка диагностических навыков в ходе специализированного обучения позволяет уменьшить расхождения в заключениях различных врачей [17].

Одним из примеров таких ошибок может служить поиск структур по типу хризалид (белые полосы) при иммерсионной дерматоскопии. Однако еще чаще возникает проблема при определении асимметрии по очертаниям образования, а не по расположению цветов и структур внутри образования. Серьезным недочетом также следует считать отсутствие сравнения дерматоскопической картины образования с остальными (риск пропустить упомянутый выше симптом «Красной шапочки») и др.

Таким образом, широкий спектр ошибок, допускаемых при проведении дерматоскопического исследования, свидетельствует о востребованности дополнительного профессионального образования в области дерматоскопии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.