Папулоэритродермия Офуджи: клиническое наблюдение

Папулоэритродермия Офуджи (ПО) — редкое малоизученное Т-клеточное опосредованное заболевание кожи, описанное S. Ofuji и соавт. [1]. К настоящему времени опубликовано около 170 наблюдений этого заболевания, причем исключительно иностранными авторами. В доступной нам отечественной литературе случаев описания ПО мы не встретили. По имеющимся данным [2, 3], большинство больных этим заболеванием являются лицами азиатского происхождения. Однако в последние годы случаи ПО отмечаются и среди европейцев [4, 5]. Вопрос относительно этиологии и патогенеза, о принадлежности ПО к воспалительным, паранеопластическим и неопластическим дерматозам, связанным с гиперэозинофильным синдромом, в литературе остается дискутабельным [1]. Во многих случаях увязать с чем-либо развитие папулоэритродермии не удается [6]. У части больных прослежена взаимосвязь с применением лекарственных препаратов (например, фуросемид, аспирин, ранитидин, этретинат, изониазид) [7]. У другой части пациентов идиопатическая ПО через несколько месяцев или лет трансформировалась в Т-клеточную лимфому кожи, что позволяет расценивать заболевание как прелимфому. Вместе с тем у ряда больных уже при первом обращении гистологически диагностировалась лимфома кожи [1]. Еще одна группа пациентов характеризовалась развитием ПО одновременно с висцеральной онкопатологией (аденокарцинома толстого кишечника, рак желудка, гепатоцеллюлярная карцинома и др.) или же предшествовала ей [8—13]. В пользу возможного паранеопластического происхождения ПО свидетельствует, в частности, сосуществование папулоэритродермии с паранеопластическим акрокератозом Базекса в одном из клинических наблюдений [14]. О возможной роли в патогенезе заболевания аллергического компонента может говорить варьирующая эозинофилия периферической крови и повышенный уровень сывороточного IgE без атопии в анамнезе [15].

Клиническое течение заболевания имеет свои особенности. ПО поражает преимущественно лиц среднего и пожилого возраста; чаще мужчин, чем женщин (соотношение 4:1) [16]. Начальные проявления — плоские красно-коричневые папулы, появляющиеся на обширных участках туловища и конечностей и не сопровождающиеся общими явлениями. В дальнейшем происходит постепенное или внезапное их слияние в эритродермические участки с характерной локализацией высыпаний в подмышечных, кубитальных и подколенных ямках, паховых областях и в складках живота («признак шезлонга или палубного стула»). При этом лицо, ладони и подошвы, волосы, ногти и слизистые оболочки обычно не поражаются. Одновременно наблюдаются дискретные папулы на сгибательных поверхностях конечностей и вокруг эритродермических участков. Возможен зуд, невыраженная полиаденопатия [1, 18, 19].

Описаны случаи, расцениваемые как абортивная форма ПО, стартующие с появления дискретных папул, располагающихся гроздьями на разных участках кожного покрова, постепенно сливающихся в полигональные бляшки, иногда по типу «булыжной мостовой», но не эволюционирующих до эритродермии [16]. Течение такого варианта также затяжное с ремиссиями и рецидивами без явных провоцирующих факторов.

Злокачественный тип ПО с признаками Т-клеточных лимфом выявляется уже при первом обращении за медицинской помощью либо он развивается после различного по длительности периода трансформации [13, 17, 18].

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины, патоморфологического и иммуногистохимического исследований. Вспомогательными диагностическими признаками ПО является эозинофилия периферической крови (от незначительной до резко выраженной), тромбоцитопения, транзиторная лейкопения и повышение уровней сывороточного IgE [8, 15].

Главными диагностическими критериями ПО являются эритродермические высыпания, состоящие из плоских красно-коричневых папул; «признак шезлонга или палубного стула»; зуд; возраст старше 55 лет; мужской пол; периферическая или тканевая эозинофилия; повышение уровня общего IgE, периферическая лимфопения [19].

Гистопатология при идиопатической ПО характеризуется неспецифической экземоподобной реакцией, в эпидермисе выявляют акантоз в сочетании со спонгиозом, в верхних отделах дермы обнаруживают компактные периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и эозинофилов, экзоцитоз. При трансформации в лимфому появляются атипичные лимфоидные клетки, инвазирующие эпидермис и придатки кожи. Иммуногистохимически в инфильтратах отмечается большое количество зрелых Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса. У части больных в дермальном инфильтрате выявлялась экспрессия CD3, CD5, CD1a, Bcl-2 и негативное окрашивание на CD20, CD22, CD79a [8, 15, 20].

Лечение. Стандартной тактики лечения ПО не разработано. Оценка системной кортикостероидной терапии противоречивая [16]: в одних случаях отмечалась хорошая положительная реакция, в других достигнутые улучшения состояния или ремиссия не могли поддерживаться низкими дозами гормонов. Полное разрешение проявлений наблюдалось только при дополнительном назначении циклоспорина или ПУВА-терапии [21]. Частичное улучшение регистрировалось при монотерапии этретинатом или его комбинации с кортикостероидными мазями [22]. Быстрое очищение кожи при злокачественно протекающей ПО отмечено в ряде работ в результате использования ПУВА и ре-ПУВА-терапии [22].

В качестве иллюстрации приводим наше клиническое наблюдение ПО.

В клинику КГАУ ККВД обратился больной У., 1968 года рождения, с жалобами на высыпания в области туловища, сопровождающиеся интенсивным зудом. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились высыпания на коже. Обратился к дерматологу по месту жительства и с предположительным диагнозом: T-клеточная лимфома кожи был направлен в Пермский краевой онкологический диспансер для обследования, верификации диагноза и лечения.

При осмотре и физикальном обследовании пациента соматической патологии не выявлено. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. Неблагоприятные профессиональные факторы отрицает.

Локальный статус: кожный патологический процесс носит распространенный характер. Очаги поражения симметричные, неостровоспалительного характера с преимущественной локализацией на коже шеи, боковых поверхностей живота, пахово-бедренных, подмышечных складок, крестца, бедер, гениталий (рис. 1). Кожа передней стенки живота и спины от высыпаний свободна. Участки поражения представлены эритематозными очагами, бляшками и отдельными папулезными элементами застойно-багрового цвета с легким коричневатым оттенком (рис. 2). Выражена инфильтрация и сухость кожи. В очагах поражения отмечается отсутствие пушковых волос. Полиаденопатия до 1 см, с преимущественным поражением паховых лимфоузлов.

Клинико-лабораторные исследования. Общий анализ крови: тромбоцитопения 190 тыс./мл, эозинофилия — 9—10%, транзиторная лимфопения — 7—18—11—20—19%. В общем анализе мочи показатели не изменены. В биохимическом анализе сыворотки крови: IgE — 419 ME/мл, аспартатаминотрансфераза — 85 Ед/л, аланинаминотрансфераза — 97 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 110 Ед/л.

С целью верификации диагноза проведено патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования. Гистологическая картина характеризуется утолщением эпидермиса и акантозом. Верхние слои дермы с выраженной васкуляризацией сосудов капиллярного типа. Субэпидермально густой полосовидный мономорфный лимфоидный инфильтрат из зрелых лимфоцитов, проникающий во внутриэпидермальный пласт, образующий лимфоэпителиальные комплексы. Полиморфизм и плеоморфизм лимфоцитов выражен слабо (рис. 3).

Иммуногистохимическое исследование кожных биоптатов показало наличие позитивно окрашенных опухолевых клеток на общий лимфоцитарный антиген (OLA) (рис. 4) и антиген пролиферации Т-лимфоцитов CD3 (рис. 5), негативное окрашивание на антиген пролиферации B-лимфоцитов CD20. Экспрессия пролиферирующих лимфоидных клеток Ki-67 составила 10% (рис. 6). На основании типичной клинической картины («признак шезлонга»), данных патоморфологии и иммуногистохимических исследований больному поставлен диагноз: папулоэритродермия Офуджи. В условиях Пермского краевого онкологического диспансера больному проведена полихимиотерапия циклофосфаном 1400 мг внутривенно, доксорубицином 90 мг внутривенно, винкристином 2 мг внутривенно, преднизолоном 90 мг внутримышечно, эмесетом 16 мг внутривенно общим курсом 30 процедур. Одновременно проводили монотерапию метотрексатом 60 мг внутривенно 1 раз в неделю 1,5-месячными курсами длительно.

Ввиду отсутствия положительного ответа на полихимиотерапию, больному было рекомендовано провести ПУВА-терапию аммифурином в дозе 20 мг общим количеством 6 курсов. После проведенного лечения у больного значительно улучшились общее состояние и кожный процесс, снизилась интенсивность кожного зуда. Отмечена положительная динамика кожного патологического процесса: выраженность папулезных элементов и бляшек уменьшилась, они побледнели и осели. Единичные изолированные папулы разрешились.

Представленное выше клиническое наблюдение позволяет расценивать ПО как идиопатический случай Т-клеточной лимфомы кожи. Диагноз подтверждается типичной клинической картиной, данными лабораторных (эозинофилия, тромбоцитопения, транзиторная лейкопения), патоморфологических (мономорфный лимфоидный инфильтрат из зрелых лимфоцитов, образующий лимфоэпителиальные комплексы) и иммуногистохимических (позитивное окрашивание опухолевых клеток на OLA и CD3, негативная – на CD20; Ki-67 10%) исследований. Возможность перехода ПО в Т-клеточную лимфому кожи указывает на необходимость тщательного диспансерного наблюдения онкологами и дерматовенерологами за такими больными в течение многих лет.

Конфликт интересов отсутствует.