В современной косметологии в качестве филлеров чаще используются резорбируемые наполнители на основе гиалуроновой кислоты, имеющие большее преимущество в сравнении с силиконом [1]. Отмечено, что использование инъекций жидкого силикона чревато миграцией его в окружающие ткани с образованием гранулем, силиконовых лимфаденопатий [2, 3]. Однако также описаны случаи возникновения гранулем и стойких папул после использования филлеров на основе гиалуроновой кислоты [4, 5]. Механизм развития описанных расстройств не совсем ясен, поэтому представляет интерес морфологическое исследование тканей, полученных в отдаленные сроки после подкожного введения указанных наполнителей.
Нами изучен операционный материал двух пациенток в разные сроки после инъекционной контурной пластики губ силиконом и гиалуроновой кислотой. В первом случае была проведена подкожная инъекция силиконового геля Biopolimer 350 С. P (Испания) для контурной пластики губ, в другом — подкожная инъекция силикона в область губы позднее была дополнена введением гиалуроновой кислоты Restylane.
Пациентка М., 35 лет, поступила с жалобами на появление неровности контура губы, ее увеличение, уплотнение, синюшный оттенок, сухость губ. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад в верхнюю губу был введен гель Biopolimer 350 С. P (Испания). С целью коррекции указанных изменений было проведено сквозное продольное иссечение измененной слизистой оболочки с подслизистым слоем до фиброзно-измененного мышечного слоя.
С аналогичными жалобами обратилась пациентка Н., 30 лет, у которой 7 лет назад для контурной пластики губ использовался также силиконовый гель Biopolimer 350 С. P (Испания). Из анамнеза стало известно, что через 2 года после первой манипуляции в эту же область были произведены инъекции биогеля на основе гиалуроновой кислоты Restylane (Швеция). Клинически проявления фиброза у данной пациентки были менее выражены. Для коррекции губы была клиновидно иссечена полоска слизистой оболочки с подслизистым слоем до мышцы вдоль губы по ее задней поверхности.
Для проведения обзорной микроскопии гистологические срезы исследуемого материала были окрашены гематоксилином и эозином. Состояние соединительной ткани оценивали с помощью окраски срезов по методу Ван-Гизона. Для выявления в тканях наполнителя из гиалуроновой кислоты применяли гистохимическую реакцию Хейла.
В тканях губы пациентки М. в сосочковом и сетчатом слоях дермы были обнаружены многочисленные включения силиконового масла в виде сгруппированных капель размерами менее 5 мкм. Выявлено, что мельчайшие капли силикона диффузно располагались среди коллагеновых волокон, а так же между пучками поперечнополосатых мышц (рис. 1). Около силиконовых капель визуализированы макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащие, вероятно, фагоцитированный силикон (рис. 2). В сосочковом слое дермы определялись резко расширенные лимфатические капилляры. Слабо выраженная лимфоидная инфильтрация обнаружена около кровеносных сосудов дермы. При изучении срезов, окрашенных по методу Ван-Гизона, выявлено наличие нежной, тонкой соединительнотканной капсулы толщиной менее 2 мкм вокруг сгруппированных капель силикона (рис. 3).
При обзорной микроскопии гистологических срезов губы пациентки Н. обнаружены многочисленные мельчайшие сгруппированные капли силиконового масла, которые располагались во всех слоях дермы. Группы силиконовых капель выявлены как между коллагеновыми волокнами дермы, между пучками поперечнополосатых мышц, а также в соединительнотканных прослойках между дольками жировых желез. Вокруг силиконовых капель были видны макрофаги с пенистой цитоплазмой. В глубоких слоях дермы и межмышечных пространствах помимо силиконового филлера обнаружено множество расширенных полостей, заполненных аморфным инородным материалом, по-видимому, инъецированной гиалуроновой кислотой. Данный факт подтверждался окрашиванием ее в нежно-голубой цвет при проведении гистохимической реакции Хейла. Следует отметить, что обнаруженная в тканях гиалуроновая кислота имела примесь капелек силикона (рис. 4). В ткани губы вокруг капель силиконового геля и гиалуроновой кислоты наблюдалась инфильтрация макрофагами, небольшим количеством лимфоцитов и единичными многоядерными клетками инородных тел (рис. 5).
Как видно из наших исследований, наличие диффузно распространенных мелких частиц силикона свидетельствует о том, что длительное присутствие жидкого силикона в тканях приводит к его эмульгации. Имеются данные, что эмульгация жидкого силикона в тканях кожи начинается уже через 1 мес после инъекции, что служит неблагоприятным фактором, приводящим к распространению капель силикона от места введения [6]. Возможно, эмульгирование силикона в тканях происходит из-за смешивания силикона с тканевой жидкостью, адгезии макрофагов к поверхности силикона и выделении ими биоактивных веществ, двигательной активности индивидуума. Установлено, что миграция силиконовых капель осуществляется вдоль фасциальных пространств за счет мышечных сокращений и под действием силы тяжести, а также путем поглощения частиц силикона макрофагами или другими фагоцитирующими клетками и транспортировки их по лимфатическим и кровеносным сосудам [7].
Обнаружение даже через несколько лет фагоцитирующих макрофагов около капель силиконового геля, а также гигантских клеток инородных тел и лимфоцитов около очагов с гиалуроновой кислотой с примесями силикона говорит о постоянной миграции и активации иммунокомпетентных клеток. Есть мнение, что наличие и реакция макрофагов является критерием биосовместимости имплантируемых материалов [8]. Известно, что накопление и длительное активное функционирование макрофагов и лимфоцитов в тканях приводит к развитию хронического воспаления [9]. Выявлено, что при контакте с поверхностью капель жидкого силикона моноциты/макрофаги экспрессируют в 2 раза больше провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1β, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, в сравнении с силиконовыми эластомерами, из-за значительной площади поверхности капель силиконового масла [10]. Как известно, силикон является синтетическим недеградируемым полимером, поэтому реакция макрофагов оканчивается незавершенным фагоцитозом [8]. Напротив, гиалуроновая кислота считается резорбируемым веществом, что обусловливает кратковременный косметический эффект [11]. Обнаружение в тканях губы через 5 лет после инъекции аморфных масс гиалуроновой кислоты, окруженных макрофагами и гигантскими клетками инородных тел, дает повод усомниться в деградируемости этого вещества. Возможно, это связано с истощением макрофагов, обусловленным постоянной фагоцитарной реакцией на частицы недеградируемого силиконового геля, или невозможностью ферментативного лизиса гиалуроновой кислоты как ксеногенного биоматериала [12]. Известно, что незавершенный фагоцитоз приводит к продукции макрофагами медиаторов, активирующих фибробласты и синтез ими коллагена [9]. Как видно из проведенных исследований, исходом воспаления, развившегося на введение силиконового геля и гиалуроновой кислоты, является их изоляция как инородного тела путем формирования слабо выраженной фиброзной капсулы. Отсутствие фиброзной капсулы около мельчайших капель силиконового геля возможно связано с их проникновением в промежутки между капсулярными коллагеновыми волокнами.
Таким образом, биологическую инертность силиконового геля и гиалуроновой кислоты, применяемых в качестве филлеров, нельзя считать доказанной. Их длительное присутствие в тканях сопровождается постоянной активацией иммунокомпетентных клеток и развитием хронического воспаления. Эмульгация силиконового геля чревата непредсказуемым результатом, связанным с миграцией геля в тканях. По-видимому, это служит одной из причин развития осложнений после использования синтетических или ксеногенных филлеров.