Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) (син.: спиноцеллюлярный рак, сквамозно-клеточная карцинома, плоскоклеточная эпителиома, эпидермоидный рак, спиналиома) — самая злокачественная эпителиальная опухоль кожи и слизистых оболочек с плоскоклеточной дифференцировкой, развивающаяся из кератиноцитов [1]. ПКРК входит в группу немеланомных злокачественных новообразований кожи (НМЗНК) и характеризуется агрессивным течением за счет большой вероятности метастазирования [1, 2]. ПКРК характеризуется деструктивным ростом с постепенным прогрессированием опухолевого процесса и инфильтрацией подлежащих тканей, метастазированием в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (ЛУ) (в 85% случаев), также гематогенным распространением метастазов во внутренние органы (в 15%), такие как легкие и кости, что может привести к смерти больного [1, 3].

Во всем мире отмечается неуклонный рост числа впервые диагностированных случаев НМЗНК, в связи с чем в настоящее время рак кожи специалисты оценивают как «тихую эпидемию» [2, 4]. При анализе статистических данных по РФ за последние 7 лет отмечается тенденция к росту заболеваемости новообразованиями кожи [4]. Опухоли эпителиального происхождения занимают первое место в структуре заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями кожи, на долю ПКРК приходится около 20% [4, 5]. Самая высокая заболеваемость в России наблюдается в Краснодарском и Ставропольском крае, в Астраханской и Ростовской областях, что отражает важную роль интенсивного воздействия ультрафиолетовых (УФ) лучей в этиологии заболевания [1, 3, 4]. Пациенты с диагнозом ПКРК находятся в группе повышенного риска развития рака внекожной локализации и другого НМЗНК [1, 5]. За последние десятилетия рост заболеваемости ПКРК сопровождался снижением уровня смертности на 20%, что связано с улучшением качества диагностики заболевания на ранних стадиях и активным лечением [5, 6]. Предполагают, что в результате истончения озонового слоя и соответственно возрастания интенсивности УФ-излучения, заболеваемость раком кожи будет увеличиваться до тех пор, пока поведенческие привычки человека не поменяются с целью уменьшения воздействия на него солнечного облучения [1, 7, 8].

К факторам риска, способствующим развитию ПКРК, относят нижеследующие.

1. Избыточная инсоляция. Длительное и чрезмерное воздействие УФ-лучей (естественных или искусственных), предшествующее воздействие ионизирующего или теплового излучения, солнечные ожоги в анамнезе [1, 7, 8].

2. Возраст. Заболеваемость ПКРК увеличивается с возрастом. После 40 лет заболеваемость резко увеличивается [6, 7].

3. Пол. Заболеваемость у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, что, вероятно, связано с большей экспозицией УФ-лучей в течение жизни у мужчин [6, 7].

4. Индивидуальные факторы риска: I и II фототипы кожи, рак кожи в семейном анамнезе [1, 3, 7].

5. Мутация гена ТР53 — ген супрессора опухолевого роста. Ген ТР53 является ключевым механизмом защиты от рака кожи, реализующийся за счет уничтожения мутировавших предраковых клеток [1, 9].

6. Ген меланогенеза, кодирующий рецептор меланокортина 1-го типа (MC1R). Отдельные варианты аллелей MC1R ассоциированы с повышенным риском развития ПКРК вне зависимости от фототипа кожи [7, 9].

7. Генодерматозы: окулокутанный альбинизм, пигментная ксеродерма, порокератоз, эксцентрический гиперкератоз, дистрофическая форма буллезного эпидермолиза [1, 6].

8. Ассоциация с папилломавирусной инфекцией. Вирус папилломы человека (ВПЧ) типов 16, 18, 31, 33, 35 и 45 вызывает ПКРК вульвы, полового члена, заднепроходного отдела и ногтевых валиков [1, 6, 7].

9. Канцерогенные вещества: никотин, инсектициды, гербициды, каменноугольная смола, мышьяк, сажа, парафин, неочищенный керосин, креозот [6].

10. Иммуносупрессивные состояния: прием цитостатиков, иммуносупрессантов, состояние после трансплантации органов, хронический лимфолейкоз, лимфома, лейкемия, ВИЧ/СПИД [6, 7].

11. Физические факторы: длительные механические раздражения и повреждения кожи, местное применение лекарственных средств, содержащих ртуть, хлорметин, мышьяк [1, 7].

12. Предраковые заболевания кожи: актинический кератоз, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, злокачественная лейкоплакия [1, 7, 10].

13. Сопутствующая патология: очагово-рубцовые атрофии, рубцы после ожогов, травм и лучевых повреждений, хронические язвы, дренирующие свищевые ходы, кератоакантома, туберкулезная волчанка, скрофулодерма, остроконечные кондиломы, крауроз, красная волчанка [1, 6, 10].

Клинически ПКРК, как правило, представляет собой единичный очаг, но может встречаться несколько очагов [10, 11]. Опухоль обычно локализуется на открытых участках кожи. В 70% случаев поражается лицо (нос, периорбитальные области, ушные раковины, височная область, лоб) [1, 6, 11]. Чаще всего наблюдается поражение кожи в переходных зонах между плоским эпителием и слизистой оболочкой (красная кайма губ, наружные половые органы, перианальная область) [10, 12]. Наиболее частой локализацией ПКРК на слизистой оболочке полости рта является небо и язык, обычно развивается на фоне эритроплакии, чаще протекает бессимптомно, постепенно превращаясь в твердый узел или перитонзилярный абсцесс [6, 11]. На нижней губе ПКРК развивается на фоне актинического хейлита или чешуйчатой лейкоплакии и в последующем медленно прогрессирует в опухолевый узел [6, 12]. На вульве ПКРК часто развивается на фоне склероатрофического лихена. ПКРК шейки матки ассоциирован с ВПЧ-инфекцией 16-го типа, а ПКРК полового члена часто развивается на фоне эритроплазии Кейра [6, 13].

На основании клинических признаков выделяют экзофитную и эндофитную формы роста опухоли [6, 12, 14].

Первичный узелок увеличивается в размере, возвышаясь над уровнем окружающей кожи, образуется большое количество роговых масс, очаг приобретает бугристый вид темно-красного или коричневого цвета с множеством расширенных мелких кровеносных сосудов и углублением в центре. Основание опухоли широкое и малоподвижное за счет прорастания в подлежащие ткани. Позднее происходит изъязвление опухоли с переходом в эндофитную форму роста [6, 10, 11].

Экзофитная форма ПКРК может приобретать вид желто- или красно-коричневого очага, с неровной поверхностью, покрытой коркой с гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями (так называемая веррукозная форма роста ПКРК, для которой характерен медленный рост, редкое метастазирование и тенденция к образованию на местах хронического раздражения кожи; может проявляться в виде «кожного рога») [6, 14, 15].

В зависимости от локализации выделяют четыре варианта веррукозной карциномы:

Тип I. Цветущий папилломатоз ротовой полости. Опухоль полости рта, преимущественно на слизистой щек, языка, десен и дна полости рта у пациентов, жующих табак.

Тип II. Аногенитальный тип. На мошонке, головке полового члена, в перианальной области, на наружных половых органах женщин.

Тип III. Подошвенная карцинома. Опухоль на подошвах у пожилых мужчин.

Тип IV. Веррукозная карцинома на остальных участках кожного покрова (кожа волосистой части головы, туловища, конечностей) [6].

2. Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма роста

Первичным элементом является папула, которая впоследствии преобразуется в плотный узел, спаянный с подкожно-жировой клетчаткой. Через несколько месяцев узел изъязвляется с образованием язвы неправильной формы с шероховатым, плотным дном и белесоватой пленкой на поверхности, края язвы кратерообразно приподняты [6, 12, 13]. При прикосновении узел может кровоточить. Данная форма ПКРК быстро распространяется на подлежащие ткани, мышцы, сосуды, хрящи и кости, характеризуется частыми рецидивами и метастазами [1, 6, 15].

Гистологически различают две формы ПКРК.

1. Ороговевающая форма:

1.1. высокодифференцированная;

1.2. малодифференцированная.

2. Неороговевающая форма (недифференцированная).

При ороговевающей форме ПКРК отмечается доброкачественное течение, медленный рост, инвазия в глубь тканей постепенная. Кератинизация выражена хорошо, отмечаются так называемые роговые жемчужины — очаги гиперкератоза округлой формы с признаками незавершенной кератинизации в центре. Пальпаторно очаги плотной консистенции, обнаруживаются признаки ороговения. Визуально определяются папула, бляшка или узел, покрытые плотными роговыми чешуйками, в центре образования — эрозия или язва, покрытые коркой; края плотные, приподнятые, ороговевшие. При надавливании могут иногда выделяться роговые массы [1, 6, 15].

Неороговевающая форма характеризуется более злокачественным течением, быстрой инвазией в глубокие слои дермы, частым метастазированием. При данной форме ПКРК признаки кератинизации отсутствуют, атипизм клеток резко выражен, они имеют гиперхромные или распадающиеся ядра, наблюдается множество патологических митозов. Клинически данная форма представлена узлами или папулами с элементами вегетации, ороговение практически не наблюдается, в последующем происходит быстрое развитие эрозии или язвы с некротизированным дном и контактной кровоточивостью [6, 12, 15].

A. Broders (1932) предложил различать четыре степени злокачественности ПКРК в зависимости от соотношения в опухоли дифференцированных и недифференцированных клеток, а также от степени их атипии и глубины инвазии (табл. 1) [1, 6].

В гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1996) указаны следующие варианты ПКРК:

1) веретеноклеточный;

2) акантолитический;

3) веррукозный с формированием кожного рога;

4) лимфоэпителиальный.

Веретеноклеточный тип характеризуется выраженным инвазивным ростом, частым рецидивированием, метастазированием и неблагоприятным прогнозом. Гистологически обнаруживают структуры, состоящие из веретеноклеточных элементов, при этом четких признаков кератинизации нет. Может напоминать саркому и веретеноклеточную меланому, однако при электронной микроскопии эпителиальное происхождение доказано на основании обнаружения десмосом и тонофиламентов [6, 7].

Акантолитический тип развивается на фоне актинического кератоза. Гистологически отмечают деструкцию опухолевых комплексов и тяжей, их превращение в тубулярные и псевдоальвеолярные структуры, выстланные одним или несколькими рядами атипичных клеток, при этом кератинизация отмечается не всегда. Иногда обнаруживают акантолитические или дискератотические клетки [1, 6, 10].

Веррукозный тип с образованием кожного рога характеризует выраженный гиперкератоз в поверхностных отделах опухоли с образованием рогового выроста [2, 6, 14].

Лимфоэпителиальный тип представлен тяжами и ячейками низкодифференцированных опухолевых клеток, расположенных в густом лимфоидном инфильтрате. В связи с отсутствием связи с эпидермисом и обнаружением внутрицитоплазматической слизи в опухолевых клетках предполагают, что данный гистологический вариант скорее является низкодифференцированной опухолью из придатков кожи, чем истинным ПКРК [6, 13].

В связи с наличием прямой зависимости эффективности лечения от стадии онкологического процесса существует три уровня диагностики ПКРК: ранняя, своевременная и поздняя [6, 16].

При ранней диагностике ПКРК выявляется на стадии in situ или в I клинической стадии, когда еще нет метастазирования. При выборе адекватной тактики лечения возможно полное выздоровление пациента. Своевременным считают диагноз ПКРК, поставленный на стадии Т1—Т2N0M0 [6]. Поздняя диагностика заключается в установлении диагноза на стадии Т3—Т4 и характеризуется неблагоприятным прогнозом из-за сложности или невозможности проведения радикального лечения, так как на этой стадии уже имеются регионарные или отдаленные метастазы [1, 6, 13].

«Золотым стандартом» верификации ПКРК является морфологическая диагностика. Так, особенно информативны иммунологические методы исследования. В связи с наружной локализацией опухоли и легкостью получения материала для исследования морфологическая верификация достигает 99% [13]. В гистологическом заключении должны быть указаны: гистологический тип опухоли, степень дифференцировки (по Broders), толщина опухоли, степень инвазии в дерму (по Кларку), отсутствие или наличие периневральной, околососудистой или перилимфатической инвазии [1, 13].

Диагностическими критериями ПКРК при дерматоскопии служат центральные кератиновые пробки, центральное древовидное ветвление сосудов, сосуды по типу шпилек для волос в периферическом венчике молочного цвета [15, 16].

Также для диагностики ПКРК можно использовать лазероиндуцированную флюоресцентную и спектральную диагностику с фотосенсибилизатором, ультразвуковое диагностическое сканирование, конфокальную лазерную сканирующую микроскопию [14].

При всех формах ПКРК, помимо тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра всего кожного покрова и слизистой оболочки полости рта, необходимо также проводить оценку лимфатических узлов (ЛУ). При необходимости показано проведение диагностической тонкоигольной аспирации (ТИА) и дополнительных визуальных методов исследования (рентгенография, ангиография, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопия) для обнаружения регионарных и отдаленных метастазов [1, 14].

Дифференциальный диагноз при ПКРК проводят с актиническим кератозом, себорейным кератозом, базально-клеточным раком кожи, кератоакантомой, бородавчатой дискератомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, амеланотической злокачественной меланомой [1, 6].

Как правило, план лечения больных ПКРК определяет консилиум врачей, состоящий из онколога, дерматолога, хирурга, радиолога и химиотерапевта. Многим пациентам может понадобиться дополнительная психологическая поддержка. Все специалисты, работающие с онкологическими больными, должны обладать специальными навыками общения [1, 6, 17].

Выбор первичного метода лечения должен учитывать индивидуальные факторы риска и потребности пациента, обеспечивать полную, гистологически подтвержденную элиминацию опухолевых клеток и всех метастазов, сохранение функции пораженного органа и наиболее приемлемый косметический результат [1, 6, 10]. При выборе метода лечения необходимо учитывать факторы, связанные с самим опухолевым процессом: локализация и размер очага, клиническая форма, степень дифференцировки, наличие первичного очага или рецидива, ПКРК единичный или множественный, глубина инвазии, скорость роста, возможность определения границ очага [6, 17, 18].

1. Локализация. От расположения очага ПКРК зависит прогноз течения патологического процесса. Ниже перечислены анатомические зоны в порядке увеличения риска развития рецидивов и метастазирования.

1.1. ПКРК на открытых участках кожного покрова, за исключением губ и ушных раковин.

1.2. ПКРК на губах.

1.3. ПКРК на ушных раковинах.

1.4. ПКРК на закрытых участках кожи (промежность, крестец, стопы).

1.5. ПКРК на месте радиационного или термического поражения, хронических язв, хронического воспаления или болезни Боуэна.

2. Размер. Опухоли диаметром более 2 см по сравнению с очагами диаметром до 2 см в 2 раза чаще приводят к рецидивированию (15,2 и 7,4% соответственно) и в 3 раза выше их способность к метастазированию (30,3 и 9,1% соответственно) [1, 10].

3. Толщина и уровень инвазии. Опухоли более 4 мм в толщину (за исключением поверхностного рогового слоя) или с инвазией в дерму по сравнению с опухолями тоньше 4 мм более подвержены рецидивированию и метастазированию (уровень метастазирования 45,7%). Опухоли менее 2 мм в толщину метастазируют реже [5, 6, 13].

4. Этиология. Метастазирование ПКРК, возникшего на фоне актинического кератоза, происходит в 0,5% случаев, на фоне болезни Боуэна — в 2% случаев, на фоне позднего лучевого дерматита — около 20%, эритроплазии Кейра — 20%, на фоне рубцовых изменений — более 30% случаев [1, 6, 13].

5. Гистологическая дифференцировка и подтип. Низкодифференцированные опухоли имеют неблагоприятный прогноз (вероятность рецидивирования удваивается, а вероятность метастазирования возрастает в 3 раза), чем при высокодифференцированных опухолях. Акантолитический и веретенообразный подтипы имеют серьезный прогноз, в то время как веррукозный обладает более благоприятным течением. Очаги с вовлечением сосудов и периневральных структур часто рецидивируют и метастазируют [1, 6, 13].

6. Иммунный статус пациента. У пациентов с иммуносупрессивным состоянием прогноз менее благоприятный. Состояние иммунитета пациента влияет на степень инвазии и вероятность метастазирования [6, 12].

7. Проводимое ранее лечение и методы лечения.

Наименьшей вероятностью рецидивирования и метастазирования характеризуется операция по Мохсу [1, 6, 15]. Для определения наиболее эффективной тактики терапии для каждого отдельного пациента разработана концепция ПКРК «низкого риска» и «высокого риска» (табл. 2) [1, 6, 13].

Существующие методы лечения ПКРК можно разделить на две большие группы: хирургические и нехирургические (табл. 3).

1.1. Хирургическая эксцизия

Хирургическая эксцизия ПКРК основана на иссечении опухоли в пределах здоровой кожи, с отступом 1,0—2,0 см от края периферической каймы эритемы вокруг очага с последующей пластикой или без нее [17]. При стадии T1N0M0 рецидивирование, как правило, не наблюдается, при T2—T3N0M0 может достигать 13,8%. Показатели 5-летней выживаемости значительно варьируют в зависимости от стадии: при T1N0M0 — 86,1%, T2N0M0 — 81,9%, при Т3N0M0 — 48,1%, при Т4N0M0 — 23,1% [18].

Показания к хирургической эксцизии

1. ПКРК низкого риска.

2. Рецидивный ПКРК.

Противопоказания к хирургической эксцизии

1. ПКРК высокого риска.

2. Метастатический ПКРК.

3. Множественный ПКРК.

4. Высокий оперативный риск (преклонный возраст пациента, непереносимость обезболивающих средств, прием антикоагулянтов).

5. Невозможность полной резекции очага из-за его локализации (область вокруг глаз, нос, ушная раковина).

Недостатки метода: необходимость выполнения сложных реконструктивных операций в послеоперационном периоде, которые не всегда приводят к удовлетворительным эстетическим и функциональным результатам [17, 18].

1.2. Операция по Мохсу (Mohs)

Хирургическая операция по Мохсу (Mohs) является эффективным методом лечения ПКРК [19]. При операции по Мохсу проводится послойное удаление ПКРК, параллельно проводится гистологическое исследование криостатных срезов каждого удаленного слоя, благодаря чему удаление опухолевых клеток производится полностью при максимальном сохранении окружающей здоровой ткани. Показатель эффективности достигает 97,9% [19, 20].

Показания к операции по Мохсу:

1. ПКРК высокого риска.

2. ПКРК низкого риска.

3. Рецидивирующий ПКРК.

4. Метастатический ПКРК.

5. Множественный ПКРК.

6. Важная в косметическом отношении локализация очагов.

Противопоказание к операции по Мохсу — высокий риск оперативного вмешательства.

Недостатки метода: применение метода требует больших затрат времени и средств, также необходим специально обученный медицинский персонал для проведения операции и последующего морфологического исследования.

1.3. Электрокоагуляция и кюретаж

При проведении электрокоагуляции и кюретажа обязателен захват 5—6 мм прилегающей к очагу зоны здоровой кожи. Преимуществами метода являются простота и быстрота выполнения процедуры, однако впоследствии наблюдается высокая степень рецидивирования [17].

Показания к электрокоагуляции / кюретажу:

1. ПКРК низкого риска.

Противопоказания к электрокоагуляции/кюретажу:

1. ПКРК высокого риска.

2. Важная в косметическом отношении локализация очагов.

3. Рецидивирующий ПКРК.

4. Метастатический ПКРК.

5. Множественный ПКРК.

6. Очаги ПКРК на участках кожи, покрытых волосами (риск неадекватного удаления опухоли, распространяющейся на фолликулярные структуры).

7. Пациенты с кардиостимулятором.

Недостатки метода: невозможность получить адекватный материал для гистологического контроля краев удаленной опухоли, в связи с чем требуется тщательное наблюдение за больными. Также метод не обеспечивает достаточный косметический результат (высокий риск повреждения нервов, сосудов и связок, формирования гипертрофических рубцов, зон гипопигментации) [1, 18].

Криодеструкция проводится в несколько циклов, время экспозиции определяется анатомической локализацией и клинической формой очага. Криодеструкцию проводят с захватом 2,0—2,5 см визуально здоровой кожи вокруг опухоли. К преимуществам метода относятся возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях и незначительная болезненность.

Показания к криодеструкции:

1. ПКРК низкого риска.

Противопоказания к криодеструкции:

1. ПКРК высокого риска.

2. Рецидивирующий ПКРК.

3. Метастатический ПКРК.

4. Множественный ПКРК.

5. Важная в косметическом отношении локализация очагов.

6. Криоглобулинемия.

7. Криофибриногенемия.

8. Холодовая агглютинация.

9. Феномен Рейно.

10. Аутоиммунные заболевания.

Недостатки метода: гистологический контроль за краями удаленной опухоли невозможен. Период заживления составляет 2—4 нед с последующим формированием атрофического гипопигментированного рубца. Возможно неконтролируемое промораживание с последующей деструкцией подлежащих тканей, развитием нейропатии, аллопеции [1, 7, 21].

Механизм лазеротерапии заключается в появлении локального коагуляционного некроза тканей с четкими границами. Используются неодимовый или СО2-лазер. Метод обеспечивает хороший косметический результат. По последним данным известно, что при использовании лазеров в инфракрасной полосе излучения достигается выраженный противоопухолевый эффект за счет гипертермии и генерации токсичного синглетного кислорода в толще подлежащих тканей [1, 20].

Показания к лазеротерапии.

1. ПКРК низкого риска.

2. Пациенты, получающие терапию антикоагулянтами.

3. Пациенты, страдающие заболеваниями с повышенной кровоточивостью.

Противопоказания к лазеротерапии:

1. ПКРК высокого риска.

2. Рецидивирующий ПКРК.

3. Метастатический ПКРК.

4. Множественный ПКРК.

5. Важная в косметическом отношении локализация очагов.

6. Склонность к образованию келоидных рубцов.

Недостатки метода: невозможность получить адекватный материал для гистологического контроля краев удаленной опухоли, в связи с чем требуется тщательное наблюдение за больными.

ПКРК относится к категории опухолей с относительно высокой чувствительностью к лучевому лечению, которое широко применяется как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения. При небольших очагах ПКРК целесообразно использование близкофокусного рентгеновского излучения, при больших очагах и отсутствии регионарных метастазов — дистанционной гамма-терапии. В случае определения регионарных метастазов проводят комбинированное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию и хирургическое удаление опухоли одновременно с радикальной лимфаденэктомией.

При проведении лучевой терапии необходимо сохранение жизнеспособности здоровых тканей, находящихся в зоне воздействия, в связи с чем доза облучения должна быть толерантной. Режим облучения зависит от локализации очага, его размера, от степени клеточной дифференцировки: высокодифференцированный ПКРК требует больших доз облучения, чем низкодифференцированный. Доза облучения варьирует от 3 до 5 Гр/сут (суммарно на курс 50—80 Гр).

При стадии Т1—Т2 показатели 5-летней выживаемости после радикальной лучевой терапии могут достигать 96%. При стадиях Т3 и Т4 лучевую терапию используют в качестве пред- и послеоперационного лечения, однако у ¼ больных в последующем развивается рецидив ПКРК, который уже будет резистентный к повторным курсам лучевой терапии [22].

Показания к лучевой терапии:

1. Т1—Т2 стадии — самостоятельный метод.

2. Т3—Т4 стадии — пред- и послеоперационное лечение.

3. Неоперабельный ПКРК — паллиативный метод.

4. Периневральное вовлечение — адъювантная лучевая терапия.

5. ПКРК высокого риска (до 15 мм в диаметре).

6. Глубокоинвазивный ПКРК.

7. Метастатический ПКРК.

Противопоказания к лучевой терапии:

1. Рецидивный ПКРК.

2. Веррукозная карцинома.

3. Генетические состояния, предрасполагающие к развитию рака кожи (синдром базально-клеточного невуса, пигментная ксеродерма).

4. Заболевания соединительной ткани (красная волчанка, склеродермия).

Недостатки метода: возможно развитие лучевых периоститов, перихондритов костей черепа, носа, хрящей ушной раковины, а также конъюнктивита, катаракты, неудовлетворительных в косметическом отношении рубцовых деформаций [22—24].

Единого взгляда на проблему химиотерапии рака кожи пока нет. При местной химиотерапии ПКРК используются 5% фторурациловая, 5—10% фторафуровая, 30—50% проспидиновая мази, 30% глицифоновая или 0,5—10% омаиновая (колхаминовая) мазь. Эффективность метода довольно низкая, а степень рецидива высокая. Также возможно применение системных цитостатических препаратов (5-фторурацил) для внутрикожных или подкожных инъекций в очаг и окружающую зону здоровой кожи. Системная химиотерапия (цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, блеомицин, цетуксимаб) может применяться при невозможности проведения радикального удаления очага или в качестве предоперационной процедуры для уменьшения размера опухолевого очага, а также при метастазирующем ПКРК. В отдельных случаях используют полихимиотерапию [25, 26].

Показания к химиотерапии:

1. Рецидивирующий ПКРК.

2. Множественный ПКРК.

3. Неоперабельный ПКРК.

4. Метастазирующий ПКРК.

5. Больные пожилого возраста, имеющие противопоказания к другим методам лечения.

Противопоказания к химиотерапии:

1. Тяжелая сопутствующая патология.

2. Иммунодефицитное состояние.

Недостатки метода: применение цитостатических мазей может вызывать интоксикацию и препятствовать заживлению образовавшихся язв.

Для лечения плоскоклеточного рака кожи используют местные или системные иммуномодулирующие препараты: рекомбинантные интерфероны — альфа-2b-реаферон, виферон (Россия), интрон, А (США), местный иммунотропный препарат крем имиквимод [26—28].

Показания к интерферонотерапии:

1. Отказ пациента от хирургического лечения.

2. Крупные неоперабельные ПКРК.

Противопоказания к интерферонотерапии:

1. Тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

2. Аутоиммунные заболевания.

3. Тромбоцитопения, лейкопения.

4. Депрессия.

5. Эпилепсия.

Недостатки метода: частое развитие побочных эффектов после системной интерферонотерапии (слабость, энцефалопатия, анорексия, лейкопения, тромбоцитопения, тошнота, диарея). После местного применения крема имиквимод часто наблюдается выраженная воспалительная реакция в месте его применения. Также к недостаткам интерферонотерапии можно отнести довольно высокую стоимость процедуры при относительно низкой степени излеченности.

Метод находится в стадии разработки, заключается в прямой фотогенерации цитотоксичного синглетного кислорода из имеющегося в организме пациента кислорода. Светокислородная деструкция клеток возможна при уровне световой интенсивности, применяемой при фотодинамической терапии [29].

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) относится к современным физическим методам лечения в онкологии. ФДТ является малоинвазивным и эффективным методом лечения ПКРК, основанным на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций [30, 31]. После введения в организм специального вещества — фотосенсибилизатора (ФС) — проводится облучение фотосенсибилизированной ткани лазером с определенной длиной волны, в результате чего происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в цитотоксичный синглетный кислород, что приводит к селективному разрушению клеточных мембран опухолевых клеток, без повреждения окружающих здоровых клеток [30, 32, 33]. Эффективность ФДТ при ПКРК обеспечивается за счет 3 механизмов: цитотоксичности фотохимической реакции, повреждения сосудов опухоли, формирования иммунного ответа вокруг опухолевого очага. Цитотоксический эффект ФДТ напрямую зависит от концентрации ФС в опухолевой ткани и глубины проникновения света. Терапевтическая эффективность ФДТ в свою очередь зависит от стадии опухолевого процесса, его клинико-морфологических особенностей и эффективности ранее проводимых методов лечения. При локализации очага ПКРК в труднодоступных анатомических зонах применение ФДТ позволяет провести эффективное лечение с сохранением целостности органа. Процедуру ФДТ можно проводить многократно без риска развития местных или системных осложнений, в связи с чем в отдельных клинических ситуациях, в частности, когда возможности хирургического и лучевого лечения ограничены или исчерпаны, именно ФДТ является альтернативным, а иногда и единственным методом лечения, например при часто рецидивирующем течении процесса [30, 34, 35].

ФС вводятся в организм системно (перорально или внутривенно) или локально (аппликационно или интерстициально) [30, 36].

К системным ФС I поколения относят производные гематопорфирина: фотофрин (США), фотогем (Россия), фотосан (Германия). Для этой группы ФС характерна высокая фототоксичность при низком коэффициенте накопления в опухолевых клетках. Более перспективными являются ФС II поколения: фотодитазин (Россия), фотолон (Белоруссия), радахлорин (Россия), фоскан (Германия), аминолевулиновая кислота (АЛК) (Норвегия) [30, 31, 37].

Наиболее распространенный метод системного введения ФС — внутривенный, который характеризуется накоплением препарата в опухолевой ткани, коже, слизистых оболочках, а также в органах с высокой метаболической активностью. Для системного применения ФС характерен длительный период кожной фототоксичности, в связи с чем пациентам после процедуры ФДТ необходимо строго соблюдать световой режим, длительность которого зависит от вида Ф.С. При использовании системных ФС I поколения — до 1 мес, II поколения фталоцианинов — до 6 мес, хлоринов — до нескольких дней [30, 32, 34]. При несоблюдении светового режима возможны такие осложнения, как ожоги кожи лица и других открытых участков кожи, отек, пигментация, а также конъюнктивиты и дерматиты. Перед системным введением ФС обязательно проводить оценку состояния внутренних органов с большой метаболической активностью, в частности, почек и печени и особенно у пожилых пациентов, так как накопление в них ФС может привести к нарушению их деятельности [31, 34, 38].

Локальный (аппликационный или интерстициальный) способ введения ФС в очаг не сопровождается вышеперечисленными осложнениями, при этом обладает достаточной эффективностью при лечении начальных стадий ПКРК низкого риска, при болезни Боуэна. Соблюдение светового режима не требуется, а также возможно лечение пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями [30, 34].

Одним из наиболее эффективных и современных местных фотосенсибилизаторов является метиламинолевулиновая кислота (МАЛК) — липофильный эфир АЛК, который выпускается в виде крема метвикс («Galderma», Швейцария). Для фотодинамической терапии с метиламинолевулиновой кислотой (МАЛК-ФДТ) характерен более приемлемый косметический результат по сравнению с традиционными методами лечения ПКРК, такими как хирургическое иссечение и криодеструкция, особенно при локализации очага в анатомических зонах, важных с эстетической точки зрения. В качестве источника света используется лампа, излучающая холодный видимый свет в красном спектре. Доза световой энергии зависит от размера и локализации очага [30, 38]. Метод МАЛК-ФДТ обладает рядом преимуществ: малоинвазивность, отсутствие токсического и иммунодепрессивного эффекта, селективность, органосохраняющий эффект, косметически приемлемый эффект, возможность многократного проведения процедуры, возможность работы с множественными очагами ПКРК, в том числе в труднодоступных анатомических зонах, возможность проведения процедуры пожилым пациентам, в том числе с тяжелой сопутствующей патологией [32, 33, 37].

Показания к системной ФДТ:

1. ПКРК in situ.

2. Резистентность опухоли к ранее проводимым стан?