Акне (аcne vulgaris) — хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов [1], один из наиболее распространенных дерматозов, на долю которого приходится 22—32% всех случаев дерматологической патологии [2]. Это заболевание значительно снижает качество жизни, принося пациентам эстетический дискомфорт и ограничивая их во многих сферах жизнедеятельности [3]. За последние несколько лет знания специалистов существенно пополнились новыми сведениями об этиологии, патогенезе, клинике этого заболевания, сформулированы международные и отечественные рекомендации и алгоритмы терапии [1, 4]. Наружная терапия и уход за кожей пациентов с акне всегда был в фокусе внимания дерматологов и производителей лекарств и косметики, что подтверждается огромным количеством различных средств на лекарственном рынке. В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли эпидермиса (особенно его рогового слоя) в возникновении кожной патологии, поэтому актуальным является анализ структурных или функциональных особенностей эпидермального барьера, которые характерны для акне, и которые необходимо учитывать при назначении терапии. Важным является также то, что различные лекарственные препараты, используемые для лечения акне, могут изменять как отдельные свойства, так и структуру эпидермального барьера в целом. Это может провоцировать возникновение побочных реакций и обострения заболевания [5].  Кожный барьер является сложной структурой с многогранными функциями и включает гидролипидную пленку, роговой слой, межклеточный цемент, а также линию иммунологической защиты — часть врожденной иммунной системы (Тоll-подобные рецепторы — TLR), комплемент, дендритные клетки и антигензависимые реакции. Изменения в кожном барьере наблюдаются при различных заболеваниях кожи, таких как акне, розацеа, атопический дерматит и другие [6]. При исследовании биоптатов кожи пациентов с акне был выявлен ряд структурных особенностей кожи и эпидермального барьера: изменение структуры и толщины рогового слоя, изменение состава липидов в нем, а также изменение физико-химических свойств водно-липидной мантии и проницаемости эпидермального барьера [7]. В работах J. Strauss и D. Thiboutot [8] было показано, что при акне увеличивается число сальных желез, повышается синтез кожного сала и изменяется его состав. Было установлено, что существует обратная взаимосвязь между секрецией кожного сала и содержанием в нем линолевой кислоты: чем выше активность секреции кожного сала, тем ниже концентрация кислоты.

D. Downing и соавт. [9] обнаружили, что низкая концентрация линолевой кислоты приводит к дефициту необходимых жирных кислот в фолликулярном эпителии. Именно этот факт, по мнению большинства ученых, является причиной фолликулярной кератинизации и нарушения десквамации, что и лежит в основе формирования микрокомедонов. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что дефицит линолевой кислоты также усиливает проницаемость стенки комедона для факторов воспаления и фолликулярного гиперкератоза. Несколько лет назад было показано, что такой дефицит ассоциирован и с продукцией провоспалительного цитокина ИЛ-1α — значимого фактора в развитии воспаления [10].

При возникновении акне распространение Propionibacterium acnes внутри фолликула инициирует каскады воспалительных реакций, связанных с врожденными, приобретенными и гуморальными иммунологическими реакциями и прямым противовоспалительным действием ферментов (липаз, матричных металлопротеаз). Каталитические продукты распада запускают воспалительный процесс [11, 12]. 

A. Jeremy, D. Holland [10, 13, 14] показали, что у пациентов с акне наблюдается появление в дерме перифолликулярной и фолликулярной воспалительной клеточной инфильтрации и экспрессия маркеров воспаления, т. е. субклиническое воспаление присутствует с самого начала развития акне даже при отсутствии фолликулярного гиперкератоза и микрокомедонов.

A. Yamamoto и K. Takenouchi [15] исследовали секрет сальных желез, состав липидов рогового слоя эпидермиса, выраженность трансэпидермальной потери жидкости (ТЭПЖ) и степень гидратации рогового слоя эпидермиса. Было выявлено, что у пациентов с акне значительно повышена секреция сальных желез, увеличена ТЭПЖ и снижена гидратация рогового слоя (обнаружено при корнеометрии), кроме того, в роговом слое эпидермиса наблюдалось значительное снижение свободного сфингозина и общих керамидов, что свидетельствует о нарушении строения и функции межклеточной липидной мембраны. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении структуры и повышении проницаемости кожного барьера. Было доказано, что степень изменения структуры и проницаемости кожного барьера находится в прямой зависимости от степени тяжести акне. Филаггрин — это ключевой белок, участвующий в эпидермальной дифференцировке, способствующий структурной и функциональной целостности рогового слоя эпидермиса. Выявлено, что P. acnes увеличивают экспрессию филаггрина в культивируемых кератиноцитах, а также в эксплантатах кожи человека [16], т. е. при акне увеличивается экспрессия филаггрина в кератиноцитах, выстилающих стенку фолликула [17], но пока неясно, являются ли изменения экспрессии филаггрина при акне первичными или вторичными [18].

Лечение акне определяется тяжестью патологического процесса и характером его течения. Наружное лечение включает применение ретиноидов, бензоил пероксида (БПО), топических антибиотиков, комбинированных препаратов и азелаиновой кислоты [1, 4]. Накоплены сведения как о негативном, так и о позитивном влиянии ряда препаратов на состояние эпидермального барьера. Монотерапия топическими антибиотиками может способствовать дисбиозу кожи, нарастанию антибиотикорезистентности P. acnes и других микроорганизмов, поэтому в настоящее время предпочтение отдают комбинированным схемам терапии [19]. БПО — антимикробный препарат, который используется для терапии акне в течении длительного времени; он может увеличивать ТЭПЖ и повышать проницаемость эпидермального барьера, а у некоторых пациентов может вызывать жжение и раздражение кожи [20].

В своем эксперименте S. Weber и соавт. [21] показали, что после применения 10% БПО наблюдалось увеличение ТЭПЖ в 1,8 раза. Исследователи предположили, что данная ситуация возникает из-за повреждения липидной структуры рогового слоя эпидермиса и ухудшения эпидермального антиоксидантного барьера за счет уменьшения уровня витамина Е, поэтому попытались дополнительно назначать пациентам местное применение альфа-токотриенола (изомер витамина Е). Применение альфа-токотриенола уменьшало перекисное окисление липидов рогового слоя эпидермиса, индуцированное БПО, но полностью не компенсировало увеличение ТЭПЖ [22]. Если рассматривать топические ретиноиды, то эти препараты вызывают истончение рогового слоя и качественные изменения в составе высокоспециализированных липидов в нем, а также усиление его проницаемости. В течение первых 2 нед местного лечения ретиноидами у многих пациентов развиваются видимые признаки дерматита (эритема, шелушение), называемые «ретиноидным дерматитом» [23]. В работе E. Tanghetti было предложено одновременное применение с ретиноидами увлажняющего крема для профилактики нарушения проницаемости эпидермального барьера. В результате наблюдалось сохранение эффективности и улучшение переносимости терапии [24]. S. Feldman, D. Chen [25] также показали, что применение увлажняющих кремов, часто по инициативе самих пациентов, помогает снизить побочные действия и симптомы, вызванные ретиноидным дерматитом. В исследовании по использованию 0,025% крема с третиноином у женщин в возрасте от 35 до 55 лет с симптомами фотостарения (n=50) было показано, что применение увлажняющего крема за 2 нед до лечения третиноином и во время терапии предотвращает увеличение ТЭПЖ [26]. Показана также более оптимальная переносимость ретиноидов при заключении их в липосомальные структуры или при уменьшении размеров частиц действующего средства. Кроме того, уменьшению раздражающего действия ретиноидов способствует комбинация их с топическими антибиотиками [27]. 

Сравнительный анализ влияния 0,025% третиноина и 0,1% адапалена на состав высокоспециализированных липидов рогового слоя продемонстрировал существенные различия между ними. Адапален в отличие от третиноина вызывал существенное снижение содержания свободных жирных кислот, эфиров стерола и сквалена, а также повышение уровня ряда керамидов. Полученные результаты указывают на позитивное влияние адапалена на состояние барьеров кожи и опосредованное — на липофильные пропионобактерии, которые ферментируют жирные кислоты [28]. Аналогичный эффект в отношении свободных жирных кислот дает азелаиновая кислота [29].

В работе H. Gollnick и соавт. [30] представлены данные двух клинических исследований по изучению эффективности 15% геля азелаиновой кислоты по сравнению с 5% гелем БПО и 1% гелем клиндамицина. Авторы показали, что при применении препаратов в течение 4 нед была достигнута эффективность 70% по снижению числа воспалительных элементов во всех группах. Побочные эффекты в виде локального жжения и раздражения более выражеными были в группе пациентов, применявших БПО, чем в группе больных, которым была назначена азелаиновая кислота. Минимальные побочные эффекты наблюдали в группе больных, использовавших для лечения гель клиндамицин. В исследовании G. Stinco и соавт. [31] изучали себостатическое действие азелаиновой кислоты, адапалена и БПО при лечении больных с акне средней тяжести. Все используемые препараты оказывали сравнимый терапевтический эффект. Уровень секреции кожного сала на всех участках лица (лоб, подбородок, щеки) более значимо снижался у пациентов, которые применяли азелаиновую кислоту. В группе больных, применявших БПО, также отмечалось уменьшение секреции кожного сала, тогда как адапален не оказывал эффекта на количество продукции кожного сала на лбу, на щеках снижал на 7%, а на подбородке — увеличивал на 6%. Таким образом, данное исследование показало отсутствие корреляции клинической эффективности и снижения уровня синтеза кожного сала на различных участках лица у пациентов с акне. Авторами был сделан вывод, что азелаиновая кислота является эффективным топическим средством для лечения акне, обладающим выраженным себостатическим действием. При изучении безопасности топических лекарственных средств отмечен тренд к лучшей переносимости/безопасности азелаиновой кислоты по сравнению с местными ретиноидами и БПО.

L. Swinyer [32] отметил, что существуют различия при лечении акне у пациентов, проживающих в условиях относительно нормальной и сниженной влажности. Он предположил, что сухость кожи является фактором, ухудшающим течение болезни и, следовательно, снижающим эффективность лечения. После этого E. Jackson и соавт. [33] провели 4-этапное исследование с целью проверки гипотезы L. Swinyer, в ходе которого было показано, что использование для ежедневного ухода средств не только с очищающими, но и с увлажняющими свойствами ускоряет процесс исчезновения высыпаний акне и повышает эффективность назначенной схемы лечения. С целью повышения эффективности терапии и улучшения переносимости лечебных средств производители предпринимают попытки модифицировать основу препаратов, включая в ее состав увлажнители, эмоленты, аллантоин, производные витамина Е и другие ингредиенты с увлажняющим, смягчающим и противовоспалительным эффектом [34].

Для практической медицины интересен новый препарат, который недавно появился на фармацевтическом рынке — 15% гель азелаиновой кислоты Азелик (Акрихин). Азелик содержит сквалан, который восстанавливает барьерные свойства кожи и улучшает переносимость препарата. Сквалан является высококачественным эмолентом, не обладающим комедогенными свойствами; он заполняет пространства между чешуйками рогового слоя эпидермиса, смягчает и устраняет чувство стянутости, глубоко увлажняет кожу. Исследование А.В. Стаценко и соавт. [35] показало высокий уровень безопасности и хорошую переносимость геля Азелик. Была доказана высокая терапевтическая эффективность геля Азелик в лечении папулопустулезной формы акне легкой и средней степени тяжести. Также было отмечено, что гель Азелик обладает увлажняющими свойствами, а кроме того, его длительное применение способствует нормализации рН кожи и улучшает индекс качества жизни пациентов.

Таким образом, к настоящему времени накоплено уже большое количество знаний о состоянии барьерных свойств кожи у пациентов с акне, однако в то же время остается еще ряд вопросов для обсуждения и дальнейшего изучения. Для практических врачей важно помнить о важности рекомендаций по применению увлажняющих средств и средств базового ухода, так как они существенно снижают риск побочных эффектов лечения, одновременно повышая качество жизни пациентов и их приверженность к терапии. Гель Азелик, содержащий высококачественный эмолент, может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения папулопустулезной формы акне легкой и средней степени тяжести.